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执业医师健康体检表

执业医师注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名工作单位出生地既往病史家族史甲状腺淋巴外肛门泌尿生殖器其它血压神经及精神肺及呼吸道内心脏及血管科腹部器官其它胸部 X 线透视出生日期民族脊柱四肢关节乙肝表面抗原小二寸免冠近照体检单位骑缝章医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：化验员签字：性别心转肝脾科图酶电氨视眼矫正视力其它眼疾医师签字：听耳鼻及鼻窦疾病咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“ √ ”表示）结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“ √ ”表示）1．心血管病 2．脑血管病 3．慢性呼吸系统病 4．慢性消化系统病 5．慢性肾炎主检医师签字：6．结核病 7．糖尿病8．神经或精神疾病 9．其它慢性病（具体）：体检医院盖章填写日期：年月日注册机关盖章填报日期：年月日注： 1．请将反、正两面印制到一张 A 4 纸上。

体检后此表交注册机关。

2．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

注册机关意见主检结果耳疾力五官科右左力右左右左。

医师执业注册健康体检表

医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼裸眼视力Βιβλιοθήκη 左右医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块

医师执业注册健康体检表模板.

省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期号二寸免冠正面半身工作单位彩色照片（加盖体验出生地民族婚否医院公章）既往病史家庭史裸眼视力医师意见：眼矫正视力左右眼疾签名：色觉听力医师意见：耳耳疾左右鼻鼻及鼻窦嗅觉喉咽签名：喉口粘膜医师意见：腔牙及牙龈舌签名：呼吸次 /分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块签名：其他身高厘米体重千克外皮肤淋巴结医师意见：头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器签名：其他胸片医师签名：辅心电图医师签名：助肝功能检验师签名：检查乙肝两对半检验师签名：结果血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾体说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病检7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：结体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日果填报日期：年月日执业机构意负责人签名：填报日期：执业机构盖章年月日见省医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名性别出生年月毕业学校毕业年月近期二寸免冠医学学历所学系、专业正面半身彩色照片住所地址邮政编码联系移动医师书编□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□码医师级别医师类别（执业医师、执业助理医师）（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名：（公章）年月日备注。

执业医师注册健康体检表(全国)

4．慢性消化系统病9．其它慢性病〔具体〕：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
〔以下局部请在符合的工程上用“√〞表示〕
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
〔如有慢性病请继续在以下符合的工程上用“√〞表示〕
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
5、此表用A4纸双面印制。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族既往病史家族史外科甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝外表抗原

执业医师注册健康体检表

4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上;
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道心脏及血管腹部源自官肝脾其它

执业医师注册体检表

※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
（一）附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力

执业医师注册健康体检表

4．慢性消化系统病9．其它慢性病(具体）:
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期:年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假.
2．体检后此表交注册机关.
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期:年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字：Hale Waihona Puke 转氨酶乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

执业医师注册健康体检表完整版

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
执业医师注册健康体检表
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
பைடு நூலகம்矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

医师执业注册健康体检表【范本模板】

7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期: 年月日
填报日期: 年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果:（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√"表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名:
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□