温病诊治

温病诊治——《温病条辨》中国中医科学院季巍巍一、概述温病学，是研究温病发生发展规律及其预防和诊治方法的一门学科。

其任务是阐明温病的病因、发病、病理变化及转归，从而揭示温病的本质，对其诊断方法、预防及治疗措施进行深入研讨。

温病学经过漫长的历史过程发展为独立的学科。

医家通过长期的实践观察和研究，发现温病在病因、病基和临床表现等各个方面具有异于其他疾病的特点和规律。

自清代乾隆之后是温病学理论体系形成的一个重要阶段，也是温病学成熟发展的一个阶段。

在这时期，研究温病学的学者及著述众多，最具有代表性有叶天士，薛生白，吴鞠通和王孟英四大家。

并把吴鞠通的《温病条辨》作为经典课程之一。

二、作者及成书的时代背景（一）作者简介《温病条辨》是一部理法方药、自成体系的温病学专著，作者是清代吴鞠通。

成书于 200 多年前，因本书在理论上和实践上对温病辨证论治具有非常重大的指导意义，所以至今仍被广大医家效法。

吴鞠通本名吴瑭，号鞠通（ 1758 年至 1836 年），清代乾隆至道光年间，江苏淮阴人。

在其 19 岁时，其父因病逝，励志攻读医书。

深受张仲景《伤寒论》影响，成为医生，但四年后其侄子因患温病相继去世，刺激他更加深入研究温病的诊治。

三年后，在他校验四库全书的过程中，接触到明末吴又可所著的《温疫论》，他非常赞赏吴又可大胆突破《伤寒论》的束缚，在温病学的发展上做出的努力，但也提出了一些不足的地方。

总之，吴鞠通所处的时代温病学派虽然已经逐渐脱离了伤寒学派但是并没有系统研究温病学的专著，也未被广大医家接受。

因为医学界仍沿袭《伤寒论》治疗温病，导致失治误治现象很多，就促使吴鞠通下定决心著书，并于 1798 年完成，后又经过一段时间，在 1813 年进行刊刻。

（二）成书背景吴鞠通之所以能著成《温病条辨》有其特定的历史背景：1. 吴鞠通所在年代是清代中期，即乾隆到道光年间，处于清朝的鼎盛时期，清帝国政权相对稳定，重视发展文化，人民生活安定，即康乾盛世，促使吴鞠通进京师校验四库全书，从而得到阅读历代医家的著作的机会，开阔了他的视野。

2. 在学术上而言，从金、元、明代一直到清初，经过刘完素、吴又可、叶天士很多医家不断深入的研究，温病学在理论和实践上逐步脱离了《伤寒论》的束缚，逐渐自成体系。

尤其是叶天士所著的《外感温热篇》和《临证指南医案》两部书的问世对《温病条辨》的成书非常重大的指导意义。

3. 最后非常重要的方面，从《温病条辨》中吴鞠通医案看出，他本人治疗过大量的温病患者，因此在临床中具有非常多的机会去观察和研究温病的发生发展，总结温病的病症论证的规律，为他著书立说提供非常可靠的实践依据，与他的努力密不可分。

三、编写体例及特点（一）编写体例全书共七卷。

卷首是原病篇，内有十九条条文，历引经文为纲 , 分注为目，原温病之始，此为卷首。

后又分成六卷，卷一为上焦篇，内有 58 条论方法条文及记述 46 首方子；卷二为中焦篇，内有 102 条方法， 88 首方子；卷三为下焦篇，记载 78 条方法， 64 首方子及一图，此三篇共列出 238 法， 198 方。

内容非常丰富。

卷四为杂说，主要是杂说救逆和病后调治的内容；卷五是解产难，专论产后调治和产后经风；卷六是解儿难，专论小儿急、慢惊风和痘症。

此为《温病条辨》的编写体例。

是本部书的重点内容。

（二）编写特点1. 效仿张仲景的《伤寒论》，以条文分证，自加分注。

让作者一目了然，便于理解，也能避免后人随意妄注，曲解原意。

2. 详于前而略于后，详于后而略于前。

即书中前面详细论述的内容在后面就论述比较简略，所以在读本书时候应前后互相参照，才能全面深入的理解。

3. 三焦为纲，病名为目，六经辨证和卫气营血辨证穿插其中。

即主要内容是三焦篇，结构特点以三焦为纲，病名为目，把六经辨证和卫气营血辨证穿插在三焦各病之中，是《温病条辨》非常重要的特点。

①三焦辨证部位：上焦指心肺病变；中焦指脾、胃和大肠病变；下焦指肝、肾病变。

将温病按照侵袭人体的部位分为上焦温病，中焦温病和下焦温病三类不同的症候群，每一个症候群包含许多不同的症候，三类症候之间又有由上至下、由浅至深传变的内在联系，此为吴鞠通创立的三焦辨证。

在中焦篇第一条分注提到，“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。

始上焦，终下焦。

”，形象得描述温病的通路，即始上焦，终下焦。

治则：治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。

明确的指出，疾病在上焦时，治疗要用轻宣的药物，这样能够让邪气外出；若病在中焦，治法虽有多种，但是其原则不外乎是祛除邪气，调整脏腑升降功能的平衡；而如果疾病继续发展而到了下焦，此时容易引起肝血和肾经受损，往往就会出现虚风内动的症，那么治疗时，就要用潜镇的药物来去除虚风。

这段文字虽然简洁，却为治疗三焦的温病提供非常重要的理论依据。

②病名分类的作用病因有别，治法有异，根据温病的病因、治法不同分为温热病和湿热病 2 大类。

所有由于温热邪气所致病的均属于温热病的范畴；凡是由于湿热邪气引起的，均属于湿热病范畴。

风温、温热（春温）、瘟疫、温毒、冬温，其病因都是温热邪气所致，属于温热病的范畴。

暑温和伏暑的病因有温热邪气和湿热邪气两种，其病因、临床表现和治法等还是稍有不同；感受暑热邪气而发病叫做暑热病，属于湿热病范畴；感受暑湿邪气导致发病的为暑湿病，属于湿热病范畴的。

湿温。

湿热的病因是湿热邪气，属于湿热病范畴，在三焦篇里中为了和湿热病进行鉴别，都有一个寒湿病。

在上焦篇中寒湿病和湿温同列为一门，在中篇和下篇是另列一门。

实际上寒湿病并不属于温病的范畴，但是因为它和湿温都属于湿邪为患，临床上有相似的表现，所以就列到书中和湿温病进行对照和鉴别，此为湿温。

温疟，其症一般属于湿热病的范畴，以上焦症候多，所以仅在上焦篇列了一门介绍温疟。

秋燥单列一门，论述温燥病的辨证论治，其病因是燥热邪气，属于温热病范畴。

所以从分类上看，吴鞠通个温病按照病名进行分类，意在强调每个病种各自的临床特点不同。

又按照病变的性质归纳为温热病和湿热病两大类，突出这两大类温病各自包含几种温病的共同特点，即共性。

在由此可见在疾病的分类中，既有个性又有共性。

③六经辨证的作用在三焦篇各个病症中穿插了六经辨证和卫气营血辨证。

在三焦篇中提到六经辨证的目的是用六经来概括所系的脏腑，从而为病变所在脏腑的定位进行诊断。

太阴温病，指病变在上焦的手太阴肺或中焦的足太阴脾。

少阴温病，指病变在上焦的手少阴心或下焦的足少阴肾。

厥阴温病，指病变在上焦的手厥阴心包或下焦的足厥阴肝。

阳明温病，指病变在中焦的足阳明胃或手阳明大肠。

用上、中、下三焦分类比较笼统，在三焦中穿插入六经直接定位在脏腑，可以说六经是对三焦的补充。

④卫气营血辨证的作用在三焦篇各病症中穿插卫气营血辨证的作用是用卫、气、营、血来标明邪气由表入里、由浅入深的传变的层次，也就是用来划分病变的浅深轻重四个不同的阶段。

卫分证时标志着邪气在表，邪较浅，病较轻；气分证标志着邪气入里，正邪相争较激烈，多见于炽盛证；营、血分证标志着邪气很深入，消耗血中的津液，或耗血动血，病非常危重。

卫分证和气分证属于功能活动障碍阶段，营分证和血分证属于营养物质损伤阶段，即进行到实质性的伤害。

所以说，本书可看出卫气营血辨证主要是用于温热病的辨证，在湿热病中很少用到。

⑤小结《温病条辨》中的三焦辨证内容是重中之重。

用三焦辨证划分病变部位，把温病分成三类不同的症候群，并且标示出它从上到下的传变的内在联系。

病名是根据病变的性质把多种不同名称的温病分为温热病和湿热病两大类，这两大类疾病既有共性又有个性。

六经辨证是用来判断病变所在的脏腑经络。

六经辨证是对三焦辨证的补充，具体到脏腑定位进行诊断。

卫气营血辨证是用来划分病变的深浅轻重四个不同的阶段。

所以说，三焦、六经、卫气营血及病名四者是相互结合，构成一个完整的、独特的分类辨证体系，为临床提供了很可靠的依据，此为《温病条辨》作为编排结构的主要特点。

四、学术思想核心（一）温热病《温病条辨》的主要内容是三焦篇，在三焦篇中吴鞠通把各种温病按照病变的性质分为温热病和湿热病两大类，分别进行了辨证论治。

虽然上、中、下三焦温热病的症候类型非常多，治法方药也不尽相同，但是自始至终，都是以温热邪气损伤阴津为主要内容。

因为温病主要的致病邪气就是温热邪气，以温热邪气损伤阴津为主要特点的，所以治疗上始终以泄热存阴为目的。

以下是按照上焦、中焦、下焦为顺序的主要内容。

1. 上焦篇上焦是三焦温病刚开始感邪，新感温病的发端。

吴鞠通说三焦温病“始于上焦，在手太阴”。

①热入卫分—辛凉轻宣上焦温热病的治则按照卫气营血结构来分，最轻浅的是热入卫分。

在温热病初起侵袭了太阳和手太阴肺，导致卫外失司、肺失宣肃，此时用辛凉清宣的方法清解表热，宣畅肺气。

如若卫外失司，患者出现发热、微恶风寒的主症，就选择辛凉平剂银翘散。

如若肺失宣降，咳是主要症状，就用辛凉轻剂，桑菊饮。

如若温燥犯肺，以燥热伤津为特点，治疗就应清润宣降，用桑杏汤。

②热入气分—清泄气热当太阴卫分的热邪未解，向里传到太阴气分，邪气盛但正气不衰，正邪相争，人体的生理功能会出现非常兴奋的状态，患者是以高热、大汗出、口大渴、脉洪大为主症，治疗时主要是清泻气热，选择辛凉重剂白虎汤。

如若热邪耗气伤阴，精气已伤，此时需要清热和扶正同时进行，采用白虎加人参汤。

如若继续发展，持续高热大汗不止，导致精气欲脱，治疗就应选择生脉散。

用生脉散益气生津、敛汗固脱。

其他的方子，如清燥救肺汤、栀子豉汤、翘荷汤等等，都属于清泄气分的热盛的方剂。

如果气分已解，津液损伤，出现或发热、或咳嗽、或渴的表现，要进行善后的疗法，用甘寒清热生津的方法，可以选择沙参麦冬汤、雪梨浆、五汁饮。

在温病中非常重视养阴，总的来说，气分症的类型虽多，组方也各有不同，但总体的治法都是清泻气热。

③热入营分—清营透热，养阴生津热入营分指的是热邪深入手少阴的营分，此时烧灼血中的津液，邪热盛而营阴受伤，患者表现成身热夜甚、烦躁不寐、口反不甚渴，因热在体内熏蒸导致，同时舌红绛是主症。

治疗时用清营。

用它清营透热，养阴生津。

如卫分的热邪入营，卫营同病，此时又有卫分的邪气，营分又有热，治疗时应采用透热转气法，方子选用银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方。

若热邪内陷，出现痰蒙热扰，以神昏谵语、舌蹇、肢厥为主要表现，治疗应该清营养阴，豁痰开窍，方子要选择清宫汤或三宝，三宝包括安宫牛黄丸、至宝丹和紫雪丹，此时疾病是非常严重的。

总之热入营分治疗应该是清营透热，养阴生津的治疗大法。

④热入血分——清热凉血热邪深入血分，灼伤血络，迫血妄行，往往导致血不循经，溢出脉外，出现各个部位出血。

就应凉血散血，方子选择犀角地黄汤。

如气血两翻，血溢脉外，瘀于皮下，出现发斑，要清气、凉血、化斑，选的方子是化斑汤。