温病学重点剖析

第一单元绪论1、《难经?五十八难》云：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。

2、庞安时在《伤寒总病论》中以桂枝为例，因时因地因人加减，为活用经方作出示范。

3、吴鞠通评价元代王履“始能脱却伤寒，辩证温病。

”4、金元时期刘河间“六气皆从火化”创新论、立新法、制新方。

4、清代温病四大家：叶桂（叶天士），薛雪（薛生白），吴瑭（吴鞠通），王孟英张仲景学术研究: \*5、①吴又可《温疫论》：开专论温病之先河、创立“戾气学说”、创疏利透达之法②叶天士之《温热论》，温病学理论的奠基之作，叶被誉为“温热大师”：创立卫气营血辨证论治体系、阐明温病病因病机、发展温病诊断方法。

③薛生白《湿热病篇》：第一部完整系统的论述是热病专著，立湿热病专论，丰富温病理论及证治④吴鞠通《温病条辨》：倡导三焦辨证，形成了以卫气营血、三焦为核心的辩证论治体系。

⑤王孟英著《温热经纬》：以经典为经，以后世名著为纬，系统总结温病学体系仲景学第二单元温病的概念一、温病――是由感受温邪引起的，以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。

二、温病特点：1、致病因素的特异性2、多具传染性、流行性性、季节性、地域性3、病理演变具有一定的规律性~ 4、临床表现具有特殊性：①温病大多起病急骤，来势迅猛，传变较快，变化较多②发热时温病必具之症③易内陷生变，致动血发斑、动风闭窍等危重症候。

三、命名1、以发病季节为依据：春温、冬温2、以时令主气为依据：风温、暑温、湿温3、以发病季节结合主气：秋燥4、以临床特点：大头瘟、烂喉痧、霍乱、疟疾5、以疾病流行情况：温疫四、分类：1、按病证（或病因）性质分类：温热类温病：风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、暑热疫、温疟。

湿热类温病：湿温、湿热疫、伏暑、霍乱治疗重在化湿透热。

2、根据发病特点分：新感温病：初起病发于表以肺卫表热见症为主要表现的一类温病，如风温、秋燥和冬温。

伏邪温病：初起即发病于里以里热见症为主要表现的一类温病，如春温、伏暑。

五、广义伤寒：一切外感热病的总称，包括风寒性质的和风热性质的外感热病。

瘟疫是指温病中具有强烈传染性，并能引起流行的一类疾病。

温毒是感受温毒病邪所引起的具有独特表现的一类温病，除具有一般温病的基本临床表现外，尚有局部红肿热痛及溃烂，或给付斑疹等特征，多具有传染性和流行性，多发于冬春两季，如大头瘟、烂喉痧等第三单元温病的病因与发病一、病因：感受了外来的温邪伤寒,金匮,张仲景! |+ u, I1 i; F; h1、共性：温热性质显著、从外侵袭人体，由口鼻或皮毛而入治病迅速；性质属热；致病与时令季节相关；在一定条件下可以相互影响及转化，不同温邪入侵部位有别仲景论坛7 g- f; M& a# z* v8 {' I2、各性伤（1）风热病邪：多发生于冬春季节，先犯上焦肺卫；易伤肺胃阴津；病情变化迅速（2）暑热病邪：发病可径犯阳明；易于耗气伤津；易致闭窍动风；夹湿邪为患起病较缓，传变较慢，病势缠绵，易于复发；后期既伤;：病位以脾胃为主；易困遏清阳，阻滞气机湿热病邪）3（．阴又伤阳。

（4）燥热病邪：病位以肺为主，初起以肺卫见症为主；易致津液干燥，在病之初起时即可有较明显的津液干燥的表现（5）温热病邪：病初即导致里热证；病情较重而易闭窍、动风、动血；易耗伤阴液，后期多肝肾阴伤。

张t（6）温毒病邪：具火热之性，致病具有局部红肿热痛的特点；攻窜流走，外窜经络、肌腠，上冲头面，下注宗筋、阴器；蕴结壅滞（7）疠气病邪：致病为强，众人触之即病；多从口鼻而入，有特异的病变定位；具有强烈的传染性，易引起大范围流行；为病严重，病情凶险；致病有种属的选择性。

仲景论坛0 M# S, [. ` 第四单元温病的辨证一、辨证内容：以卫气营血辨证和三焦辨证为理论核心 w# ]. _( s) R7 z g. i0 b二、z第五单元温病常用诊法一、辩舌“温病重舌，杂病重脉”察：色泽、形态、润燥1、舌苔黄厚而黏腻：白苔满布，质地较厚，垢腻润泽，紧贴舌面。

为湿热相搏于气分之象，多见湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病症。

2、白霉苔：满舌生白衣，或蔓延至颊颚等处，或生霉状，或生糜点，或豆腐渣样，刮之易去。

为胃气衰败之象。

3、老黄苔：舌苔老黄，焦燥起刺，或中有裂纹。

为热结肠腑之象。

4、灰燥苔：舌苔灰厚而干燥，甚则焦燥起刺，为热结肠腑而津液大伤之象。

5、黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：舌苔黑而干，中心厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津。

热结肠腑，肾阴耗竭之征。

6、黑苔薄而干燥或焦枯：7、舌尖红赤起刺—舌红而尖部尤甚，且有红刺，为心火上炎之象；8、纯绛鲜泽—鲜明润泽，不罩苔垢；热入心包。

9、镜面舌—舌绛光亮如镜；胃阴衰亡。

10、枯萎舌—舌绛不鲜干枯；肝肾阴竭。

11、杨梅舌—舌紫起刺，状如杨梅；为血分热毒极盛之象。

二、验齿1、齿燥（伤阴）：牙齿光燥如石——胃阴亏损；2、牙齿色如枯骨——肾阴亏损三、辨斑、疹1、斑：形态为点大成片，平摊于皮肤之上，扪之不碍手，压之不退色，消退后不脱皮屑。

疹：形态为点小呈粟米状，高出皮肤，扪之碍手压之退色，消退后脱屑。

2、斑为阳明胃热未得及时清解，内迫营血，从肌肉而出，病位在胃。

疹为太阴风热走窜血络，从肌肤而出，病位在肺。

清代陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”。

3、辨斑疹之顺逆四、辨白涪白涪——隆起于皮肤之上，内含浆液，成半透明状的白色尖细疱疹。

成因：湿热内蕴气分，郁蒸于肌肤：湿热失于清化；湿热挟湿误用滋阴。

临床意义：辨别病邪性质（湿热）；判断津气的存亡（浆液饱满，晶莹透亮—津气充盈/色如枯骨，空壳无浆（枯涪）—津气两亡。

）治疗：宣畅气机，化湿透热“涪宜清气，勿宜疏散”五、发热初中期——邪正相争，阳明亢盛；后期——阴液亏损，阴阳失调1.发热恶寒——温病初起卫气郁阻；2.寒热往来——伤寒少阳见证，提示邪在半表半里：3.壮热——气分热盛见证；4.日晡潮热——阳明腑实（伴腹部胀满疼痛，大便秘结）；5.身热不扬——湿中蕴热，热为湿遏；6.身热夜甚——热灼营阴；7.低热——温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热；8.夜热早凉——温病后期，余邪留伏阴分。

六、汗出异常1. 无汗——温病初起，卫气郁阻，失开合；温病后期，营阴亏损，无作汗之源。

2.时有汗出——热蒸湿动，为湿热性温病。

3.大汗——邪热亢盛：亡阴（大汗淋漓，如珠如油，形瘦疲倦，咽干唇裂，舌红无苔，脉细）；亡阳（汗出清稀，形寒肢冷，面色苍白，脉微细欲绝）4.战汗——热势持续状盛日久的患者，突然出现全身颤栗，继之全身大汗淋漓，汗后热势骤降。

为邪气久在气分流连，邪正相持，正气奋起抗邪鼓写外出。

七．神志异常神昏谵语——神昏是指神志昏迷，不能识人，呼之不应。

谵语是指语无伦次。

往往并见，古也昏谵并称。

一是热结腑实；二是营热炽盛；三是血热扰心；四是热闭心包，扰乱神明。

昏愦——热闭心包，清窍不通。

神志昏蒙——表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，神志时清时昧，似醒似寐，甚则嗜睡如昏，但呼之能应。

多见于湿热类病证，为湿热酿痰蒙蔽心包。

昏狂——为血蓄下焦，瘀热内阻。

八、痉（痉挛强直，四肢抽搐或颤动）证第六章温病的治疗一、温病的治疗原则卫气营血：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气…入血就恐耗血动血，直须凉血散血。

”三焦：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。

”二、温病主要治法（一）泄卫透表法――开泄腠理、疏解表邪、透疹外达用于温病初起，邪在卫表1、疏风泄热（银翘散，桑菊饮）――风温初起，风热病邪袭于肺卫2、透表清暑化湿（新加香薷饮）――夏用感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表3、宣表化湿（藿朴夏苓汤）――湿温初起，湿热病邪侵于卫表4、疏表润燥（桑杏汤）――秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫（二）清解气热法――清热保津，止渴除炽，使气分无形邪热或从外泄或从里解1、轻清宣气（栀子豉汤加瓜蒌、杏仁、芦根）――邪在气分，热郁胸肺，热势不甚而气失宣畅2、辛寒清气（白虎汤）――邪热炽盛于阳明气分3、清热泻火（黄芩汤、黄连解毒汤）――邪热内蕴，郁而化火（三）和解表里法――透解邪热，疏泄分消，宣通气机1、清泄少阳（蒿芩清胆汤）――邪热夹痰湿郁于少阳，柩机不利，胃失和降2、分消走泄（温胆汤加减或杏朴苓之类）――温病邪热与痰湿阻遏于三焦3、开达膜原（雷氏宣透膜原法）――湿热秽浊之邪郁伏膜原4、和解截疟（小柴胡加减）――疟疾病（四）祛湿清热法――宣通气机，运脾和胃，通利水 s1.宣气化湿（三仁汤）――湿温初起，湿蕴生热，郁遏气机2.燥湿泄热（王氏连朴饮）――湿渐化热，湿热俱盛而蕴伏中焦zh3.分利湿邪（茯苓皮汤）――湿热郁阻下焦（五）通下逐邪法――通腑泄热，荡涤积滞，通瘀破结z1.通腑泄热（调胃承气汤，大承气汤）――热结阳明，内结肠腑2.导滞通便（枳实导滞汤）3.增液通下（增液承气汤）4.通瘀破结（桃仁承气汤）（六）清营凉血法、清营泄热（清营汤）――邪热入营分而未有明显动血者 1．2、凉血散血（犀角地黄汤）――血热炽盛，热瘀交结迫血妄行3、气营两清（玉女煎，化斑汤，清瘟败毒饮）（七）开窍醒神法1、清心开窍（安宫牛黄丸，或至宝丹，紫雪丹）2、豁痰开窍（菖薄郁金汤）张（八）息风止痉法1、凉肝息风（羚角钩藤汤）2、滋阴息风（大定风珠，三甲复脉汤）（九）滋阴生津法弘1、滋养肺胃（沙参麦冬汤，益胃汤）2、增液润肠（增液汤）3、填补真阴（加减复脉汤）（九）固正救脱法 1、益气敛阴（生脉散）2、回阳固脱（参附龙牡汤）（十）固正救脱法（十一）外治法第八章风温。

一、诊断要点：发于冬春；发病初起在发热，恶风寒，咳嗽，口渴，脉浮等肺卫症；肺卫之邪不解，可逆传心包伤二、风温的辨治治则：清泄肺热1、初起：邪袭肺卫证——发热、微恶风寒、无汗或少汗、头疼、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红，脉浮数——辛凉解表，疏风泄热——银翘散、桑菊饮偏于表热较重，一发热，微恶风寒，咽痛等为主要表现的，用银翘散；偏于肺失宣降，表证较轻，以咳嗽为主症的，用桑菊饮。

咳嗽较重者加杏仁、橘红、川贝、枇杷叶等；咽痛重者加马勃、玄参、土牛膝等；肺热咳浓痰者加黄芩、鱼腥草、虎杖等。

2、邪热壅肺——身热、汗出、烦渴、咳喘、或咳痰黄稠或带血、或痰呈铁锈色、胸闷胸痛、苔黄、脉数——清热宣肺平喘——麻杏石甘汤加味3、肺热腑实——潮热便秘、痰涎壅盛、喘促不宁、舌苔黄腻或黄滑、脉右寸实大——清热宣肺，化痰攻下——宣白承气汤（生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮）4、痰热结胸——身热面赤、渴欲凉饮、饮不解渴、得水则呕、胸脘痞闷、按之疼痛、便秘、苔黄滑、脉滑数有力——清热化痰开结——小陷胸加枳实汤5、热陷心包——神昏谵语、或昏聩不语、身体灼热、四肢厥冷、舌蹇、舌色鲜绛、脉细数——清心开窍（凉开）——清宫汤送服三宝温病三宝：1.安宫牛黄丸──药性最凉，清热解毒，用于高热昏迷证。