CT增强知情同意书

望都县医院

CT增强检查知情同意书

＿＿＿＿您好，根据病情，您需做CT增强检查。

目前CT增强检查需要静脉注射非离子型碘制剂，该药物安全性高，但有极少数患者由于特异体质，使用碘制剂后可能会出现过敏或肾功能损害等不良反应，目前医学手段尚难提前预知。不同程度的过敏反应具体表现如下：

1、轻微反应：荨麻疹、头晕头痛、恶心、呕吐等;

2、中度反应：口舌发麻、胸闷气急、发音嘶哑等；

3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。重度不良反应很少见。

另外CT增强需短时间内快速大量注射，少数患者血管较脆弱或血管细小时，造影剂可能渗入血管周围组织间隙，引起局部水肿、疼痛，极少数可导致局部组织坏死。

以下情况可增加使用碘制剂的风险，请您提前告知医师，以便慎重评估，提前作出对策。

1、既往有药物过敏史。

2、有严重心、肝、肾疾病，严重高血压、甲亢、糖尿病、哮喘等疾病。

3、体质虚弱，过敏体质、75岁以上高龄。

CT增强检查注意事项：

1、检查前4小时禁食。

2、服用二甲双胍肾功能正常的糖尿病患者，须在造影检查后停用二甲双胍48

小时，肾功能不全的患者须视病情谨慎评估。

3、检查结束后应多喝水或牛奶等流体食物，以尽快使造影剂排出。

4、如近1周内做过钡餐造影、钡灌肠检查，可能影响腹部增强效果。请提前告知。

5、检查时患者应保持身体不动，并按指令憋气，检查前医生还要再次口头告知，如不遵医嘱可能导致检查失败。

由于以上原因导致检查失败时，我们将在1周内为您重新检查一次，但造影剂费用自负。

对上述情况我已知晓，表示理解并同意用药。

患者签字＿＿＿

如患者不能签字可授权家属签字＿＿＿，与患者关系＿＿＿

谈话人签字＿＿＿

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