扶阳法在冠心病治疗中的应用

痰来自津，瘀本于血，生理上属 “津血同源”，病理上为“痰瘀同病”。 痰是人体津液不归正化的病理产物， 瘀是人体血运不畅的病理表征，痰和瘀 虽然是两种不同的物质和致病因素，但 源同而流异，都是人体津血运化失常的 病理产物。

三、从瘀论治
王清任指出“久病入络为瘀”，叶天士亦 云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀……凡 久病从血治者多”。 有报道：ACS患者PCI术后应用疏血通可以 改善内皮功能和纤溶活性，减少心脏事件的发 生。 常用的活血化瘀方剂有血府逐瘀汤、活络 效灵丹、桃红四物汤等，可不同程度减轻炎症 反应，调节血脂代谢，改善血液动力学，抑制 动脉粥样硬化斑块的形成，防止血栓形成，以 防治ACS。
扶阳法在冠心病治疗中的应用
阳江市中医医院
冯小燕
一、中医学对冠心病的认识


冠心病属于祖国医学的“胸痹”“心痛”“真心 痛”“厥心痛”“卒心痛”范畴
《黄帝内经》中首次提出“真心痛” ，并提到“厥心 痛”“心痛”“心痹” 。
“真心痛，手足青至节，心痛甚，朝发夕死，夕发旦死” “心痹者，脉不通，烦则心下鼓暴上气而喘 ”

按 语 ：方中附子辛 、甘 、大热 ，有毒 ，药性刚雄 ，走而不

守 ，通十二经 ，上可助心阳之振 兴 ， 下能助肾阳之回复 ，为 驱寒扶阳温里之要 药 ，凡属阴盛阳衰之症皆可应用 ，急治缓图 ， 效广而宏 ， 乃临床扶阳所不可或缺。 桂枝 辛 、甘 、温 ， 辛散透 达 ， 温通胸阳。 附桂同用 ，相得 益彰 振 奋胸阳 ， 通阳化气 ， 温通心脉 ， 效力更著。 薤白、枳 实辛开苦降 疏 畅气机 ，通阳除滞 ， 宣开胸痹 ；姜半夏、石菖 蒲辛散温通 ，燥化痰 ， 开窍宣痹 ； 生蒲黄 、五灵脂 、降香活 血祛瘀 ，行气止痛 ；炙黄芪、炙甘草补中益气 ，温煦气血 ，与 附桂相伍 ，可辛甘化阳，扶阳益气甘草 尚有监制附子之毒性作 用。 诸药合用，扶阳抑阴 ，攻补同施气血兼顾，痰瘀并治 ，俾 胸阳振奋 ，痰消瘀散 ， 气轨调迟 ，血气和谐 ， 心脉通 畅而心 绞痛缓解 ，乃至除 。


总之，冠心病证候多端 ，病机复杂 ，但总不离“ 阳微正虚”之宗 。 本病多 以心肾阳虚 、痰瘀痹阻为主 ，早期多 表 现为气虚痰阻为主 ，中后期随着疾病发 展而表现出阴阳两虚 、痰瘀夹杂或瘀血 、水饮内阻 ，治疗当根据 病情缓急 ，或 扶阳为主 ，祛邪为辅 ；或祛邪为主 ，扶 阳为辅 ，灵活运用 。 扶阳治疗必须贯穿 于冠心病的整个治 疗过程中 ，尤其是在 发作期 ，力主扶阳为 主 ，祛邪为辅。


3 、喘证辨证
喘证见于冠心病心功能不全 ，以动则喘剧为特点 ，多伴有尿少 、肢肿等 。 心脉上通于肺 ，肺气治理 调节心血的运行 ，宗气贯心肺而行呼吸 ， 肾脉上络 于心 ， 心肾相互既济 ，心阳根于命门之火 ，心脏阳 气的盛衰 ，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系 。 冠心病病变严重阶段 ，心肾阳衰 ，肺肾呼吸 、通 调水道失司 ，水饮痰浊上凌心肺而发为喘证 。 治疗 上 ，以温肾助阳 ，化气行水为法 ，多采用真武汤加 味， 主方： 附子 、肉桂 、白芍 、仙茅根 、淫羊藿 、白术 、茯苓 、泽泻 、车前子 、牛膝 、生姜 、红枣 。 若见气从少腹上冲胸咽 ，为肾失潜纳 ，加龙骨、牡蛎 、磁石 、沉香等镇纳 之 ；喘剧气怯 ，动则加剧 ，加 人参 、五味子 、蛤蚧以益气纳肾 ；兼肾阴虚者 ，加 酸枣仁、龟板胶 、五味子养阴纳气 ；见夹瘀血明显者 ，加丹参 、赤芍 、桃仁 、红花 。

二诊 ：
患者症状明显缓解，脉促，舌淡胖苔白腻 ，附子 加至 30 g，连续服用14天 ，诸症悉减 ， 门诊复查心 电图提示偶发室早 。
按语：
本案病机乃心脾肾三脏俱虚 ， 阳虚兼有水湿 ， 附子 “ 大辛大热 ， 能壮先天元阳 ， 能补坎中之真阳 ，真阳为君火种 ，补真阳即是壮君火”， 用大剂量附 子以大补先天真阳，并针对心阳亏虚伍以肉桂 ，脾阳 不足配以干姜 ，酸枣仁养血宁心安神 。 扶阳匡正 ， 佐利 水除湿以祛邪， 配以潜阳之物 ， 意在防其 虚阳 外越 ，体现了既病防变，先安未受邪之地的预防传 变 理念 。

二诊 (10 月 24 日) ：心前区疼痛缓解 ，气短乏力减轻 ，精神改
善 ，但仍 肢冷 ，脉象转细而有力 。 上方附子改 60 g(先 煎 ) ， 细辛改 10 g。 7 剂 ，每日1剂 ，水煎服 。

三诊 (11 月 2 日) ： 近 一周多来心绞痛未曾发作 ，诸症愈 ，心
电图明显 好转 ，出院 。 予带前方药 4 剂以善后 。



《金匮要略》将病机归纳为“阳微阴弦”，
《医门法律》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之 ”，
二、痰瘀证与冠心病

现代流行病学研究显示，冠心病患者常以 饮食失节为重要病因，而饮食失节主要损伤脾 胃的健运功能，导致聚津生痰、壅热生痰。长 期劳逸失度、养尊处优、好逸少动者，易导致 肥胖，形成痰浊体质，其血液往往处于“黏、 浓、凝、聚”状态，而血黏和肥胖均是冠心病 的易患因素。
高脂血症：是痰浊的生化物质基础，故有脂必 多痰。有研究认为，高脂血症是典型的痰证， 其形成与自由基损伤相关。 临床研究：通过冠状动脉造影与冠心病中医辩 证结合研究显示，冠状动脉多支血管病变或重 度血管狭窄的患者多辩证为痰瘀互结型。



血小板黏附聚集、脂质侵入、动脉壁弹性纤维破 坏，引起动脉管腔狭窄为病理结果，这些改变属于中 医学“瘀血”范畴。有研究表明，冠心病痰瘀证病人 均有血液处于黏、聚状态、微循环障碍等共同特点， 这为冠心病的痰瘀相关学说提供了客观的依据和现代 指标。 高脂血症是痰浊的病理物质，由高脂所化生的痰 浊，必致血液黏稠性增高，血浆流动性降低，在内皮 细胞损伤的情况下，进一步引发冠脉血瘀发生，这是 由痰致瘀演变过程。因此，冠心病痰瘀互结证的形成 过程是“痰浊致瘀”、“瘀血生痰”多因素综合作用 的结果



任应秋指出:“心的功能首先是阳气”。心阳 不足,温煦推动功能失职,可生痰致瘀,发为胸 痹。

五、扶阳法在冠心病治疗中的理论依据
“ 阴盛 阳衰 ”是冠心病重要病 变机理和发展趋势 随着时代的变迁 ，社会生活环境的改变 ，由于 体质 因素 、寒邪 作祟 、嗜食生冷 、工作烦劳 、房事 太过 、作息无常 、恣用苦寒 、滥用激素 、滥用抗生 素 、慢性病上升等 10多种因素 ， 国人体 质和疾病谱 已发生很大 变化 ，“ 阳衰阴盛 ”病 证已不在少数 。 很多中老 年 人 ，年过半百 ，肾气渐衰 ，不能鼓 舞心阳 ，致心气不足或心阳不振 ，津液失布 ，则 痰 凝瘀阻 ， 痰浊久留 ，痰瘀交 阻 ， 发为胸痹 ；或因 心阳不足 ，鼓动无力 ，故心悸 、心慌诸症频现 ，或 因心肾阳虚 ，虚阳上越 ，扰动心神而致心悸 ；由于 心肾阳虚 ，宗气 失 畅 ；脾肾阳虚 ，水湿 运化无权 ，水饮上 凌心肺而发为喘证等 。

四、从痰论治
邓老关于冠心病的心脾相关理论，“正虚 为本，邪实为标” “五脏相通，心脾相 关”“痰瘀相关，以痰为主”的理论指导心血 管疾病治疗取得了良好的临床疗效 有专家认为：在中医理论中，瘀血不是直 接病因，而是一种病理产物，瘀血由于胸中阳 气不振，鼓动无力或痰湿阻滞气机所致，胸阳 不振是痰湿阻滞之因，痰湿阻滞又是气滞血瘀 之因，根据审症求因，审因论治的原则，治疗 的重点不是活血化瘀，而是温阳化痰理气，邪 实者“以通为补”，虚者”以补为通”，寓通 于补，以补为通，补应着重于阳气，通当从痰、 从瘀着手，通补结合，痰瘀同治标木兼顾。



病案 举 例 :
关某 ,女,58岁,2012年 l2月7日就诊 。 既往有冠心 病史 4 年多 ，近半个多月来 因心前区疼痛频繁于11月 30日住心内科治疗 。经抗心绞 痛药物强化治 疗和活 血化瘀类中药制剂口服 及静滴 ，效果不佳 。 建议作 心脏 介入治疗 ，因费用较高拒绝 。 刻诊 ：心前区疼 痛 ，一日发作 6 ～7 次 ，无明显规 律 ，伴气短乏力 , 神疲 肢冷 ，二便自调 ，苔薄白舌淡红而胖润 ，边有 齿痕及瘀斑 ，脉细涩 ，重按无力 ，两尺不足 。 心电 图 ：大部分导联ST — T改变 。 证属元阳虚弱 ，胸阳 不振 ，寒凝血瘀 ，心脉痹阻 。 治宜温阳散寒 ，化瘀 通络 ，宣痹止痛 。 心痛舒汤加味 ：制附子 30g(先 煎 ) ，桂枝 30g，干姜 20g，细辛 5g，吴茱萸 10g，石菖 蒲 15g，薤白 20g，枳实 15g，降香 15g ，炙甘草10g. 3剂 ，每日1剂 ，水煎服 。




病案举例 ：
王某 ，男 ，76岁 。 以 “ 心悸胸闷20年 ，加剧 1 月 ”为主诉 ，于2013年12月3日就诊 。 患冠心病已 I0 多年之久 。 常年服用鲁南欣康、倍他乐克等药物 ， 近 1 个 月心悸胸闷发作加剧 ，在外院住院 ，查动态 心电图提示 ：频发室性早搏 ，24小时 8000多次 ，治 疗10多天 ，效果欠佳出院 ，而就诊 。刻诊 ：心悸胸 闷头晕。目涩 ，倦怠乏力 ，畏寒肢冷 ，夜尿频数。 查体 ：血压 155／ 70m m g，双肺未闻及干湿罗音’ ，心率96次 ，早搏 6 —10 次分 ，双下肢轻度水肿 。 脉疾促舌淡胖苔自腻 。 证属心肾阳虚 ，命门火衰 ， 膀胱气化失司 ，治疗以温补心肾 ，安神定悸 、佐以 利湿 。附子 15 g，干姜 l0 g， 肉桂 10 g(研 末 冲) ， 茯神 20g ，磁石 30g，酸枣仁 30g (杵 ) ，炙甘草 log， 龙骨 30 g ，牡蛎 30 猪苓 10g；泽泻 15 g ，每日1剂 ， 3剂 。 西药按出院时带药治疗 ，嘱其随诊 。
有研究发现，化痰方对体重指数、血脂参 数、炎性因子、缺血反应和冠脉改变均有一定 的治疗作用，而对心肌酶、血管活性因子的释 放等无明显的治疗作用 活血方对血液粘度、心肌酶、血管活性 因子、炎性因子释放、血流动力学参数、缺血 反应和冠脉改变均有较好的治疗作用，而对血 脂参数无明显的治疗作用 痰瘀同治法在抑制血管活性因子和炎性 因子释放、改善血流动力学和抑制冠脉狭窄等 方面作用明显高于单纯的化痰和活血方