6拟提请假释审前调查笔录(家属)

调查笔录

调查时间：年月日午点分至点分调查地点：

调查人姓名单位

记录人姓名单位

被调查人姓名身份证号码

住址联系电话

问：我们是司法局司法所工作人员，受市司法局矫正执法大队指派，现就社区矫正审前社会调查相关事项对你进行调查核实，希望你如实反映情况。根据有关规定，你有权提出对办案人员的回避申请，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处有权提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及商业秘密或个人隐私，我们司法行政机关将予以保密。以上内容你是否听清楚？

答：

问：你是否申请我们调查人员回避？

答：

问：你与某某是什么关系？

答：

问：介绍一下你的家庭成员以及家庭成员目前的基本情况？（在什么地方工作和生活）

答：

问：你家目前的经济状况如何？家庭成员工作情况以及年收入情况？

答：

问：你家目前的住房情况如何？有无其他房产？

答：

问：你家目前的经济来源以何为主？有无汽车等资产?

答：

问：某某的身体和心理状况如何？性格如何？有没有赌博、酗酒、吸毒等恶习？

答：

问：某某在本案案发前从事何职业，表现怎样？

答：

问：入狱前某某同家里主要家庭成员的关系如何？夫妻关系如何？

答：

问：入狱前他与邻居的关系怎样？

答：

问：他在入狱前所经常交往的朋友都是哪些人？他们中有没有被刑事处罚过的人？

答：

问：除本案之外，他还有没有其他的违法犯罪行为被公安机关或司法机关处罚过？

答：

问：某某入狱后，你们家属是多久探监一次？一年大概探监几次？

答：

问：某某在监狱内的消费情况如何？你们家属每月给他存过多少生活费？

答：

问：法院对某某的判决中有并处罚金（或民事赔偿金），某某有无履行完毕？（如果没有履行完毕的要问为何没有履行）

答：

问：讲一下某某案件中的被害人的情况？

答：

问：在案发后你们有无取得被害人或其家属的谅解，民事赔偿金你们履行了吗？（如果没有履行完毕的要问为何没有履行）

答：

问：如果对某某实行社区矫正，对他今后的生活和工作你们家属有什么打算？（居住在哪里？工作如何落实？由何人监管？）

答：

问：如果对某某实行社区矫正，按照社区矫正相关规定，某

某必须在临海市范围内工作和生活，能做到么？你们家属能配合司法行政机关落实各项监管措施吗？

答：

问：以上笔录你看后与你刚才所讲的是否相符？

答：

被调查人核对时间：年月日调查人员签名记录人员签名