放射安全防护知情同意书
放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书日期：[填写日期]患者姓名：[填写患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]参考医生：[填写参考医生姓名]医疗机构：[填写医疗机构名称]尊敬的患者：欢迎您光临我们的医疗机构，您选择接受放射治疗是一个重要的决定。
在您接受治疗之前，我们希望您能详细了解相关的治疗信息和可能的风险，并根据您对这些信息的理解和了解，做出知情同意。
为了确保您的知情同意，我们将向您提供以下信息：1. 放射治疗的目的：放射治疗是一种使用高能辐射的特殊治疗方法，旨在通过杀灭癌细胞，控制或延长癌症的生存时间，减轻癌症的症状和缓解疼痛等方面治疗癌症。
2. 治疗过程：放射治疗通常需要多个疗程，每个疗程包括多次辐射。
治疗期间，您将被引导到放射治疗区域，接受辐射治疗。
每次治疗通常只需要几分钟到几十分钟不等，但整个过程可能需要几周到几个月的时间。
3. 治疗过程中的风险：尽管放射治疗在治疗癌症方面是有效的，但它也可能会带来一些风险和可能的副作用。
这可能包括：- 皮肤反应：治疗部位可能出现疼痛、红肿、瘙痒、湿疹和水泡等皮肤反应。
- 疲劳：治疗过程中可能出现疲劳和体力下降。
- 食欲减退：放射治疗可能导致食欲减退和体重减轻。
- 对身体的影响：有时放射治疗可能对器官造成短期或长期的影响。
- 其他风险：放射治疗可能还存在其他风险，我们的医生将在接下来的讨论中向您详细介绍。
4. 替代治疗选项：在考虑放射治疗之前，您也可以考虑其他可行的替代治疗选项。
我们的医生会提供关于其他治疗方法的信息以帮助您做出决策。
5. 自愿参与：您的参与是自愿的，您有权在决定过程中提出问题并要求更多的信息。
您可以随时拒绝或撤销您对放射治疗的同意。
6. 后续治疗和关注：放射治疗结束后，您可能需要进行一些后续治疗或接受定期的随访。
我们的医生会在您的治疗计划中为您安排这些后续治疗和随访。
7. 同意声明：我已经详细了解了放射治疗的目的、治疗过程、风险和替代治疗选项，并且我已经提出了我所有的问题，并且我满意并决定自愿参与放射治疗。
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书为确保您对进行放射术的知情并同意该手术，我们提供以下信息。
请审慎阅读并签署本同意书。
1. 术前诊断在您接受放射术之前，我们已经做出了相关的诊断，并详细解释了您的疾病、病因以及治疗需求。
2. 放射术的目的放射术的目的是通过使用放射性物质或放射线来治疗、缓解或控制您的疾病。
根据您的疾病状况，我们选择了适合您的放射术方法。
3. 术前准备为了确保放射术的顺利进行，您需要进行一些术前准备，包括（但不限于）服用特定的药物、进行特定的检查和测试。
我们已经向您提供了必要的指导和建议。
4. 术中过程放射术将在医院或诊所的合适设备下进行。
我们将确保适应您疾病状况的正确治疗剂量和准确的放射术方法。
放射术的过程可能需要一定时间，具体时间取决于您的具体情况。
5. 可能的风险和不良反应放射术可能伴随一些风险和不良反应。
这些包括（但不限于）放射性物质引起的过敏反应、皮肤炎症、恶心、疲劳、毛发脱落、食欲减退等。
我们已经做出一切努力来最小化这些风险，但不能保证完全无风险。
6. 替代治疗选择放射术并非仅有的治疗选择。
根据您的疾病状况，存在其他可能的替代治疗方法。
我们已经向您解释了这些替代治疗方法，并确认您对选择放射术的理解和同意。
7. 后续治疗和随访放射术后，您可能需要进行一些后续治疗和定期随访。
这些治疗和随访的目的是监测您的康复情况并确保疾病的控制。
请遵循医生的建议并按时进行后续治疗和随访。
我已充分了解并同意进行放射术，理解其中的风险和不良反应，并同意接受后续治疗和随访。
我在签署同意书前，已对以上内容进行了详细咨询并获得了满意的答复。
签署日期：________________患者姓名：________________患者签名：________________。
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。
1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。
2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。
- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。
3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。
- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。
- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。
您可以选择接受或拒绝放射术前。
如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。
4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。
- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。
请按照医生的指示进行准备。
5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。
我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。
X线及CT检查辐射损害知情同意书-2016
X线及CT检查辐射损害知情同意书
登记号：姓名：性别：年龄：检查方法：□CT □DR □造影
X线、CT等检查具有放射线的各种效应，特别是电离辐射作用，可能对人体产生不同程度的辐射损害，工作人员会对患者采取适当的防护措施。
对以下特殊人群应慎用此项检查，并进行告知：
□0-3岁的婴幼儿；
□孕妇或计划孕育的育龄期妇女；
□子宫输卵管造影检查；
□其他不适合行X线检查的人员。
请仔细阅读上述告知内容，若对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑后，同意做此项检查，请您在下面签字。
婴幼儿由监护人签字。
孕妇检查必须由夫妻双方签名。
签名与患者的关系。
272.放射治疗知情同意书
1、我理解任何放射治疗都存在风险。
2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
7)肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
8)胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；
9)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；
10)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
11)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。
我理解我的放疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到放射治疗百分之百治愈所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。
15)生长发育障碍；
16)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
17)五官损害
18)：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；
3、我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
4、我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
【2023年整理】放射治疗知情同意书与模板
【2023年整理】放射治疗知情同意书与
模板
2023年整理：放射治疗知情同意书与模板
简介
本文档为放射治疗知情同意书的模板，旨在帮助医疗机构和医生更好地进行患者的知情同意工作，保障患者的权益和安全。
放射治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
临床诊断
- 疾病诊断：
- 疾病分期：
- 其他辅助检查结果：
放射治疗方法
- 治疗部位：
- 治疗方法：
- 照射计划：
- 预计疗程：
治疗效果与风险
- 预期治疗效果：
- 治疗风险与并发症：
放射治疗知情同意
我已经阅读并理解了上述相关信息，我同意接受放射治疗，并愿意配合医生的治疗计划和要求。
在治疗过程中，我将积极配合医生的观察和指导，遵循医生的建议和团队的安排。
我知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症，愿意自行承担相应的风险和责任。
患者或法定监护人签名：
日期：
注意事项
- 以上内容仅供参考，医疗机构和医生可以根据实际情况进行适当修改和调整。
- 请确保患者或其法定监护人充分理解并签署知情同意书。
- 如有任何疑问或异议，请及时与医生沟通。
以上是放射治疗知情同意书的模板，希望能对您有所帮助。
如有需要，请根据实际情况进行适当修改和调整。
(完整版)最新版放射治疗知情同意书
(完整版)最新版放射治疗知情同意书最新版放射治疗知情同意书亲爱的患者（或家属）：您好！在您接受放射治疗之前，我们需要您了解并同意相关的治疗流程、风险及可能的副作用。
请您仔细阅读以下内容，对于任何不明确的地方，请随时向我们咨询。
1. 治疗目的和过程放射治疗是一种特殊的治疗方式，通过使用高能的射线来破坏肿瘤细胞的生长。
治疗的目标是减小或消除您的肿瘤，并希望提高您的生活质量。
在放射治疗期间，您将被放置在治疗机器中，该机器将向特定部位投射放射线。
您并不会感到疼痛或不适。
每次治疗过程大约需要几分钟，但整个治疗周期可能需要数周或数个月的时间。
2. 可能的风险与副作用放射治疗是一种有创性的治疗方法，因此存在一些风险和副作用。
2.1 疲劳感和不适放射治疗可能导致疲劳感和不适，这是因为放射线对身体的影响。
您可能会感到身体乏力、精神压力增加、食欲减退和睡眠问题等。
2.2 皮肤反应放射治疗可能导致皮肤反应，例如红肿、瘙痒、干燥、脱屑、疼痛等。
这些反应通常在治疗结束后几周内消失。
2.3 消化道不适如果您的治疗区域位于腹部或盆腔，放射治疗可能导致消化道不适，包括恶心、呕吐、腹泻等。
2.4 神经系统反应放射治疗可能对中枢神经系统产生一定的影响，导致头痛、失眠、记忆力下降等问题。
2.5 其他风险和副作用此外，放射治疗还可能引发其他风险和副作用，如感染、骨髓抑制、出血、肺炎等。
这些风险和副作用因患者个体差异而有所不同，您的医生将根据具体情况进行评估和管理。
3. 个体差异性每个人对放射治疗的反应可能会有所不同。
因此，是否完全消除或减小肿瘤、治疗期间的不适程度和持续时间、产生副作用的风险等因素都会因个体差异而有所差异。
4. 替代治疗选择除了放射治疗外，还有其他的治疗方式可供选择，例如手术切除、化疗等。
请您和医生一起讨论并选择最适合您病情的治疗方式。
5. 综合评估和监测在放射治疗之前和期间，我们将对您进行综合评估和监测，以确保治疗的安全性和有效性。
放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书
【示例】
医院
放射治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病室：床位：住院号：诊断：
病友及家属：
根据您/您的亲人的病情，经过认真地分析研究后，我们建议您/您的亲人接受放射治疗。
您有权知道与此相关的一些情况，我们尊重您的选择。
放疗旱国内.外治疔肿瘤较成孰的二大治疗手段之一.由于放射
线对肿瘤细胞产生杀伤，同时对全身组织或器官也有不同程度的可逆或不可逆的损害，具体到您/您的亲人可能发生下列副反应或不良后果：
1.放射性致涎腺、淋巴管或血管损害，骨坏死、肠炎、膀胱炎、皮肤炎症纤维化等。
2.放射性脑坏死致神经精神障碍、颅高压等。
3.放射性视功能损害、视力障碍或失明。
4.放射性脊髓炎致外周神经感觉运动障碍。
5.儿童、少年可引起生长发育障碍。
6.其他。
上述不良反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您对此表示理解，愿在本院接受治疗，请在指定处签名。
谢谢！患者或法定代理人意见：与患者关系：
患者或法定代理人签名：医师签名:
日期：年月日。
(完整版)辐射知情同意书
放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
磁共振检查安全知情同意书
病人姓名：性别：出生年月：体重： kg 身高：cm警告：强磁场：禁忌：安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经刺激器者禁止入内，并需远离该区域，以免引起损伤。
有些物品可能会影响核磁成像，或危及您的安全：请在以下物品名称上（√）标明您所携带物品：金属支架过滤器或线圈分流器人造心脏瓣膜动脉夹脑动脉瘤夹神经刺激器或导线电子植入物及导线胰岛或其它灌流泵电极或导线耳蜗或其他耳植入物人工关节是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨任何类型的假体金属网体植入物手术钩环或金属缝线弹片眼中的金属薄片纹身或永久性化妆品刺入身体首饰任何金属碎片或外来物假牙或部分假牙其它请列出（）并请把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查当日带来无不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。
轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。
行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。
（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师）1．以前是否做过核磁检查：是（我院外院，检查日期：年月日）；否2．以前是否做过X线、CT检查：是（我院外院，年月日）；否3．以前是否做过手术：是（年月日）；否（类型：头部颈部胸部腹部四肢）4．过敏史：是 (类型: )；否5．现在是否发热：是（体温：℃）；无6．有无肾脏疾患，糖尿病，高血压病史：有：（请带齐相关资料如：肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等）无：（静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。
）7．是否在机器车间或类似环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中？）8．近期是否服用过中药？是否9．检查前四小时内吃过什么东西？（）10．是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。
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放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
放射治疗知情同意书
医院放射治疗知情同意书住院号：姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断：需要进行部位的放射治疗。
治疗潜在风险放射治疗期间可发生的一些风险，具体的放疗方案根据不同患者的情况有所不同。
放射期间及放疗后可能出现以下某些方面的并发症及后遗症：1．放射性脑水肿、脑疝、脑坏死、颅高压、记忆力减退、精神异常等。
2．放射性脊椎炎所致的偏瘫、截瘫、周围神经感觉及运动障碍。
3．唾液腺损伤所致的口干、口腔溃疡、龋齿、牙龈炎、张口困难、牙齿脱落、颌骨坏死等。
4．放射性皮炎（色素沉着或脱皮），皮肤及软组织纤维化或溃疡，甚至可致头颈及肢体的功能障碍。
5．颈部放射所致的甲状腺功能低下，喉部干燥，气管软化等。
6．放射性鼻黏膜充血、萎缩、粘连，鼻塞，鼻腔干燥等。
7．放射性泪囊炎、眼炎，晶体混浊，白内障，视力减退甚或失明。
8．放射性中耳炎所致的疼痛、溢液、溢脓，听力减退甚或丧失。
9．放射性肺炎、肺纤维化所致的咳嗽、呼吸困难及肺功能减退。
10．放射性食管炎、纵隔炎、心肌炎、心包炎等。
11．放射性肠炎所致的腹痛、腹泻、大便习惯改变、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等。
12．放射性骨坏死、骨关节炎、关节腔积液、关节僵化等。
13．放射性盆腔炎、卵巢、睾丸放射后所致的炎症及功能的丧失。
14．放射性损伤淋巴管或血管所致的炎症及相应区域的水肿、坏死。
15．儿童、少年放疗所致的生长发育障碍和畸形。
16．妊娠期放疗所致的流产、畸胎、死胎及产后并发症。
17．老年患者放疗所致的骨折，诱发心脑血管疾病。
18．放射治疗所致的血细胞下降。
19．指（趾）甲炎及脱落。
20．放射治疗所致的第二原位癌。
21．腔内放疗后的放射性膀胱炎、直肠炎，严重者可致穿孔，以及放疗后的阴道狭窄，宫腔积液（脓）。
22其他：在放射治疗期间医师可以根据患者的病情对于放射治疗实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担因此而带来的各项风险。
门诊放射治疗知情同意书
门诊放射治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受门诊放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并在明确理解和同意后，在下方签字确认。
本同意书是为了确保您充分了解治疗的风险、效果及其他相关事项，并以明确的意愿决定是否接受治疗。
1. 治疗目的及方法：本门诊放射治疗是为了治疗您目前的疾病或症状。
医生将根据您的具体情况，采用适当的放射疗法进行治疗。
放射治疗的方式可能包括（但不限于）X射线、γ射线等。
2. 治疗风险和可能的副作用：放射治疗可能存在一定的风险和副作用。
常见的副作用可能包括（但不限于）恶心、呕吐、疲劳、皮肤反应等。
严重的副作用可能包括放射性皮肤损伤、免疫抑制等。
医生将会对您进行详细的风险评估，并在治疗过程中密切监测您的病情和反应。
3. 治疗效果和可能的局限性：放射治疗的效果因人而异，并不能保证完全治愈疾病。
在一些情况下，放射治疗可能只能缓解疾病的症状或控制疾病的进展。
医生会根据您的病情和预期效果，与您充分沟通。
4. 治疗后的注意事项：治疗结束后，您需要遵守医生的建议，并按时复诊。
如果在治疗过程中或治疗结束后出现任何异常情况，请及时与医生取得联系。
5. 保密和知情权：医院将严格保护您的个人隐私和治疗信息的机密性。
您有权获得与您治疗相关的信息，并有权拒绝或继续接受治疗。
如有任何问题或疑虑，您可以随时与医生沟通。
我已点击阅读并完全理解上述内容，并同意接受门诊放射治疗。
患者签字：________________日期：_________________医生签字：________________日期：_________________。
放射同意书
眉山市东坡区盘鳌中心卫生院
特殊人群放射检查知情同意书
科室床号住院号
患者姓名性别年龄岁
诊断
根据您的病情，为了明确诊断/鉴别诊断，您需要接受放射检查。
该检查手段是一种有效的临床检查方法，一般来说是安全。
由于放射线对人体有一定的危害，现告知您以下内容：
1、放射线对人体有一定伤害。
小儿接受射线可能影响性腺功能导致不育、骨髓损伤导致白血病等风险。
孕妇接受射线可能影响胎儿生长发育导致畸形、流产等风险。
2、我院会采取必要的防护措施，尽量减少射线的危害，保护您的健康。
我已理解医师告诉我放射危害的相关内容，经慎重考虑，我决定进行放射检查。
对因放射所致健康问题表示理解。
医师签名：日期：
患者/法定监护人/委托人签字：与患者关系
日期。
放射知情同意书
东莞市大朗医院
放射检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：门诊（住院）号：
尊敬的患者及家属：
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。
2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间：年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查。
5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，HCG或B超等辅助检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查。
以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，□同意□不同意放射检查。
受检者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日时分日期：年月日时分。
放射知情同意书
东莞市大朗医院
放射检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：门诊（住院）号：
尊敬的患者及家属：
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。
2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间：年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查。
5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，HCG或B超等辅助检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查。
以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，□同意□不同意放射检查。
受检者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日时分日期：年月日时分。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
放射安全防护知情同意书
姓名性别年龄住院号
治疗介绍和建议
医生已告知我患需要进行, 放射治疗。
尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。
因此，放射治疗是安全可靠的。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何放射治疗都存在风险。
2.我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险。
(1) 全身反应:乏力、食欲下降、恶心、呕吐;
(2)造血系统反应:骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少;
(3)心脏损害:心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升;
(4)气管损害:咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘;
(5)肺脏损害:放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害;
(6)食管损害:放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血;
(7)肝脏损害:肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死;
(8)胃肠损害:胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连;
(9)泌尿系统损害:尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻;
(10) 骨损害:骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死;
(11)唾液腺及口腔反应:唾液腺分泌抑制;口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡;
(12) 皮肤和肌肉损害:急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着;软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限;
(13)脊髓损害:放射性脊髓炎、截瘫;
(14)脑损伤:急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死;
(15)生长发育障碍;
(16)内分泌功能低下:垂体、甲状腺、性腺;
(17) 五官损害
(18)放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍;
3.我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会
出现肿瘤的远处转移。
4.我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血
栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能终止。
7.我理解定位和放疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗
效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发
生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次放疗的相关问题。
●我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。
●我理解我的放疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
●我并未得到放射治疗百分之百治愈所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在
的其它治疗方法并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日。