妊娠期女性X线检查知情同意书
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书精选3篇
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观看子宫及输卵管的形态。
可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔状况，对轻度输卵管堵塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请认真阅读知情同意书。
1.造影时间：排解妊娠的非月经期即可。
2.造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。
3.术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会消失呕吐、下腹痛，故需家属伴随。
4.个别患者消失过敏反应和人工流产综合征，需特别处置。
5.术后禁房事、禁盆浴2周。
6.术后阴道出血少于经量、短于7天，伴稍微下腹痛，无需处理。
7.如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。
8.本检查对轻度输卵管堵塞有肯定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排解宫外孕。
您如对上述状况已经知晓，并能对此过程中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：****医生(签字)：********年**月**日****年**月**日子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第二篇)合同范文标题：子宫输卵管碘油造影患者知情同意书摘要：本文件是一份子宫输卵管碘油造影患者知情同意书（以下简称“本同意书”）。
该同意书旨在确保患者详细了解进行子宫输卵管碘油造影的相关信息以及可能存在的风险，并自愿签署同意书，作为其接受该过程的法律依据。
一、患者信息患者姓名：患者年龄：患者性别：患者身份证号码：二、子宫输卵管碘油造影概述子宫输卵管碘油造影是一种诊断性医疗程序，用于评估女性患者的生殖系统状况。
该过程涉及通过在子宫输卵管注入特定的碘油造影剂，并通过X射线成像等方法来检查患者的子宫输卵管情况。
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
知情同意书应包含的要素
知情同意书应包含的要素1 试验名称，试验为研究性质，试验目的，参加试验的大致人数。
2 试验内容简介，以及随机分到各组的概率，试验期限。
3 受试者的责任：应遵循的试验步骤（须明确告知所有侵入性操作，试验步骤应简明易懂，必要时采用流程图的形式）。
4与试验相关的不便、预期风险、不适和不良反应（风险告知应充分而具体，尤其是存在影响胚胎、胎儿或哺乳婴儿的风险时）。
如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得的治疗和相应的补偿。
5 预期的受益：当受试者没有直接受益时，应告知受试者（注意：免费的试验药物、检查不属于受益，受益一般包括2个方面：对受试者个人疾病的诊断、治疗作用；预期的社会效益）。
6 受试者可获得的备选治疗，以及备选治疗重要的潜在风险和受益。
7试验相关的费用：应告知试验过程中哪些费用是由受试者承担，哪些费用由申办方承担，是否有补偿/交通费及具体的数额和支付方式。
8受试者隐私的保护：说明如何对受试者信息进行**，对可以接触受试者个人资料（包括医疗记录、生物学标本）人员的规定，说明必要时，试验项目申办者、伦理委员会、政府管理部门按规定可以查阅参加试验的受试者的资料。
除法规允许外，受试者参加临床试验的相关记录应**，不得公开。
如果发布试验结果，受试者的身份信息仍应**。
9说明参加试验是自愿的，可以拒绝参加或有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响。
10当存在有关试验和受试者权力的问题，以及发生试验相关伤害时，有联系人及联系方式（包括研究者的**、联系方式，**市人民医院伦理委员会的联系方式：01）。
11受试者可能被终止试验的情况和或理由。
12如有新的影响受试者继续参加试验的信息时，仍应及时告知受试者或其法定代理人。
13试验结束后的安排（如有）。
14 研究资金谁提供？对申办方的介绍。
知情同意书的撰写要求总体要求：1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；语句短小精炼，避免长句。
放射科工作制度
放射科工作制度放射科是医院中非常重要的科室之一，因此，科室工作制度和质量安全管理制度必须要严格执行。
首先，所有工作人员必须遵守医院制定的各项规章制度，并保持整洁的衣着和规范的服务态度，以病人为中心，提供优质的服务。
其次，所有影像检查都必须由临床医生详细填写申请单，急诊病员将优先检查，老弱病残患者也将得到优先考虑。
对于特殊影像检查和造影检查，必须提前预约。
在检查过程中，所有工作人员都必须严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征和检查目的，必要时亲自询问和检查。
对于重要的摄片，放射科诊断医师和技术人员必须共同确定，并等待观察影像合格后才可以让病人离开。
对于危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查。
对于大出血、血压过低、休克等危重病员，必须经过临床处理，待病人稳定后再进行检查。
在规定的时限内，执业医师必须密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审核制度。
进修和实医师必须在上级医师的指导下进行工作。
科室每日都要进行集体读片，评定影像和诊断质量，并定期组织专业知识研究和讨论，以不断提高检查和诊断水平。
影像资料必须由专人管理、归档、借阅，并重视安全工作，严禁在科室内使用电炉、燃油（气）具，以及在工作场所吸烟。
同时，必须做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。
对于设备的保养和维护，必须定期进行，并在出现故障时立即汇报，并与设备科联系，及时解决问题。
放射科还提供24小时×7的急诊检查服务。
在质量安全管理方面，放射科建立了科室质量与安全管理小组，并制定了投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。
质量控制管理小组负责质量检查、督促，并严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，以减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。
诊断质量控制小组和技术质量控制小组分别负责诊断质量和投照质量的日常检查，并定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。
阴道超声知情同意书
经阴道超声检查告知书
经阴道超声是一种腔内超声，是使用特殊阴道探头放置在阴道内进行超声检查的一种方法。
经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，已成为已婚妇女盆腔超声检查的常规方法。
检查方法是使用特殊阴道探头套上薄膜，由检查者将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。
这种方法不需要憋尿。
由于阴道探头频率高，扫查途径更接近盆腔器官，故能够更清晰地显示子宫、卵巢及盆腔内肿块的细微结构，以利于获得更为丰富和准确的超声图像信息，从而提高超声诊断盆腔疾病的正确率。
经阴道超声也有其局限性，经阴道探头聚焦区在10cm以内，远区显示欠清，如果妊娠3个月以上、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。
经阴道超声有多种禁忌症，有下列情况之一者不适宜做阴道超声。
1、处女、未婚女性
2、处女膜闭锁，阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者
3、传染病者，如阴道炎、性病
4、其他的宫颈疾病、阴道疾病及一些外阴疾病者
5、月经期、阴道不规则出血
为防止生殖器损伤、感染、交叉传染和引起出血等不良后果，如果病员有不适宜做经阴道超声的情况，应及时提醒医生，避免做阴道超声。
特检科2011.6.10。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妊娠风险管理(4)
孕期保健关键超声检查总结
超声检查确定孕周，推算预产期（尤其月经不规则的孕妇）（孕6-8周， 或至少12周前）
NT测定（妊娠11~13 周+ 6 ），再次核对孕周及多胎确定绒毛膜性 胎儿系统超声筛查（妊娠20-24周），筛查严重畸形 胎儿超声检查（妊娠28-32周），复查畸形及评估胎儿生长 分娩前胎儿超声评估（评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位）
适宜孕周16-22周； 羊水细胞染色体核型分析，诊断胎儿遗传病及染
色体异常； 相对有创、风险较大； 产前诊断手段。
时间：20+周~24周
第五次产检
本次 重点
常规产检 胎儿彩超（系统超声筛查）
空 腹 ：否 超声检查：是，整个孕期最重要，最不能错过的彩超。 抽血检查：否 携带物品 ：身份证，产检病历。 预 约：看报告，下次产检时间4周后。
避免接触有毒有害物 质及密切接触宠物。
必要时，孕 期可接种破伤 风或流感疫苗。
慎用药物。
健康教育及指导
营养和生活 方式的指导（卫生、 性生活、运动锻炼 等）。补充叶酸至 孕3个月。
改变不良的生活习
惯及生活方式；避
免高强度工作、高噪 音环境和家庭暴力。 保持心理健康，解除精 神压力，预防孕期及产
后心理问题的发生。
时间：24+周~28周
第六次产检
本次 重点
常规产检 OGTT（葡萄糖耐量测试）
空 腹 ：是，并且产检前需要一周正常饮食。 超声检查：否，若排畸彩超异常可能需要复查胎儿心脏彩超等项目。 抽血检查：是，一共三次抽血，空腹、饮糖水后1小时及2小时。 携带物品 ：身份证，产检病历、饮水杯及小点心（抽血结束后食用） 预 约：下次产检时间4周后，32-34周胎儿彩超（排畸复查）
腹部CT检查技术
讨论？
1.已经确诊后的病例，还否做延迟？ 2.关于延迟：能否统一标准？
谢谢
3.增强扫描时，三期扫描，肾皮质期（22s）、肾实质期 （50s）、肾排泄期（240s）.一般情况下无需做延迟，但 遇到肾功能代谢慢者，需要加长延迟时间。 4.肾上腺、肾动脉平扫+增强： 适应症：不明原因的高血压、低血钾、或其他内分泌症 状不能确诊时 扫描范围：要包全肾上腺
盆腔扫描特点： 1.平扫时，需要求病人适度憋尿，以便于诊断医生更好 的观察膀胱。 2.平扫选择序列：Pelvis HCT 5mm 列： ：Pelvis PS+CE 7mm 增强选择序
【检查方法及扫描参数】 1.扫描体位:患者仰卧，头先进，两臂举起抱头。 2.扫描方式:螺旋扫描。 3.扫描定位基准线：胸骨柄与剑突连线中点。 4.扫描范围：从膈顶到肝脏下缘。 5.扫描野(FOV):320.0（M）。 6.默认重建横断层厚:7mm。 7.螺距：53.0 8.扫描电压与电流：120KV，50MA 9.扫描序列：Abdomen HCT 7mm 10.默认窗位：75 HU，窗宽：250HU,外伤使用骨窗。 11.检查完：检查图像，避免漏扫、存在明显伪影、图 片模糊等现象，确认无误后，释放受检者。
3.扫描范围：髂骨上缘到耻骨联合下缘，若有外伤时要 将整个骨盆包全。
4.盆腔增强时，若要观察肠子时，需要做肠道准备、打 气等
全腹部扫描特点： 1.扫描序列：Abdomen HCT 7mm 2.当为外伤患者时，要打开骨窗
胸腹连扫扫描特点： 1.此部分主要应用于急诊外伤病人 2.平扫扫描序列：Chest-Peivis HCT 5mm 3.扫描范围：包括胸上腹连扫、胸上中下腹连扫、胸全 腹连扫，即从肺尖到耻骨联合下缘（平扫） 4. 增强扫描序列：Chest & Abdomen PS+CE 7mm 5. 增强扫描定位：平扫序列范围为下颌到趾骨联合下 缘，增强第一序列范围为下颌到趾骨联合下缘， 增强第二序列和第三序列未膈肌到趾骨联合。
婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书
是否同意检查，同意不同意（在选项上划“√”）签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：关系：患者之
9.2严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。
9.3妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周一15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。
乾县中医医院
患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检医生：
检查项目
尊敬的患者及家属：
因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：
一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。
四、由于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。
五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》GB 16348-2010
8.1对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。
8.3带节育器(简称带环)的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时，应首先进行妇科、超声波检查。在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。
体检注意事项
温馨提示
为了准确、客观地反映您身体的真实状况，使得检查结果真实可信，请在体检前了解以下事项：
★、体检前晚8点后至次日体检前，避免进食或进行剧烈运动，保持充分睡眠。
★、体检前几天，不要吃过多油腻食物及猪血、鸡血、海带、菠菜等食品；不饮酒；不要吃对肝肾功能有损害的药物。
★、进行前列腺膀胱或妇科超声检查，请在检查时保持膀胱充盈（憋尿）。
★、妊娠期或可疑妊娠的女性不宜进行X线检查（胸透、胸片、钼靶等），请提前告知医务人员。
★、X线检查时最好穿着棉质内衣；勿穿带有金属扣、金属片的衣服、文胸；检查时应摘下项链、手机、钢笔等金属物品。
★、妇科检查前应排空膀胱；女士月经期间，不宜作妇科检查及尿检，乳腺检查最好选择在月经干净后3至7天。
★、经颅多普勒检查（TCD）时，需停服对脑血管有影响的药物三天以上。
★、体检过程中如有问题请及时向体检科工作人员联系或进行咨询。
★、单位预订的体检套餐项目对于个体可能存在不完善处，请在体检开始前至咨询专家处进行咨询，可增加适合项目。
★、为了保证质量，请配合医务人员进行各项体检；请勿擅自更改体检项目或弃检。
如的确要放弃某项检查请在“弃检知情同意书”上签字确认。
(完整版)辐射知情同意书
放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
临床研究门诊病历
患者姓名：年龄：性别：病案号：临床研究门诊病历首次病程记录说明：记录知情同意、肿瘤标志物研究知情同意或其他知情同意的执行者、执行时间、执行经过和结果、下一步研究计划等，有法定代理人签署或有公平见证人参加的需特别写明。
模板：2016年3月5日 10:00今向患者XXX介绍了XXXX项目临床试验（方案编号XXXX）的试验设计、试验目的、试验流程及试验可能存在的风险和受益，给予患者充分的时间思考，并回答了患者提出的问题直至其满意。
患者表示充分知情，自愿同意参加此研究，并签署知情同意书（版本号XX，版本日期XX-XX-XX）2份。
1份知情同意书由患者保存，1份知情同意书保存在试验文件夹中。
即日进行入组筛选。
研究者（签名）：法定代理人签署病程中应交代：由于患者文盲，由其儿子（关系）XXX代其签署知情同意。
筛选访视（V1）记录(根据项目具体要求更改）说明：记录筛选起止日期、项目、结果，随机情况，肿瘤标志物研究采血和药物发放情况等。
1.筛选项目主要包括人口学资料、主诉、肿瘤病史、既往史、体格检查、辅助检查、ECOG评分、和生活质量评分等。
2.肿瘤病史需详细描述结直肠癌诊疗经过、当前诊断、KRAS基因检测情况、伴随疾病和合并用药等，主要包括：患者姓名：年龄：性别：病案号：➢初诊和复诊的时间和结果（需有影像学、临床和/或病理学依据）；➢化疗类型（新辅助治疗、辅助治疗或系统化疗）、药物、给药方式、剂量、疗程、起止时间和疗效（临床或影像学证据）；➢手术治疗的日期、名称、类型（根治术、姑息手术或未知等）、靶点（原发灶或转移灶）、切缘病理和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢放疗部位、剂量、是否联合化疗、起止时间和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢单抗或小分子靶向药物治疗的用法、用量、起止时间及与其联合的化疗方案；➢当前诊断包括肿瘤的临床和病理学诊断，临床诊断需写明临床分期，病理诊断需写明确诊日期、病理标本来源（手术或活检）、组织学分型、分级和转移情况；➢是否存在KRAS基因突变、KRAS基因突变位点和检测时间；➢其他伴随症状和疾病的初诊时间、治疗史及当前用药情况（随机前1月内的药物名称、剂型、剂量、给药方式和起止时间等）。
知情同意书
知情同意书XXXXX研究知情同意书方案名称：XXX研究方案编号：XXX方案版本号：V1.0，XXXX年XX月XX日知情同意书版本号：V1.0，XXXX年XX月XX日主要研究者：XXX申办单位：XXX公司研究机构：XXXX医院研究机构地址：XXXXX知情同意书·知情告知页受试者筛选编号：S□□□请仔细阅读下列内容，并确保您在最后一页签名之前充分理解本同意书！尊敬的先生/女士：我们诚挚邀请您参加由XXX公司发起的一项XXX研究。
本临床研究将在XXXX医院I期临床研究中心开展，在您决定是否愿意参加这项研究之前，请仔细阅读以下内容，它会帮助您了解为何要进行这项研究，该研究涉及哪些方面内容，同时描述了如果您决定参加试验可能会获得的益处、风险和不适，还描述了您具有自愿参加以及随时退出试验的权利。
如果您在阅读过程中有任何不理解的地方或者是希望了解更多相关的信息，请随时联系研究医生或其他研究人员。
研究医生将会就试验或本知情同意文件回答您提出的任何问题。
您参加本项临床研究完全是自愿的。
研究医生会向您详细介绍本次试验的内容，并和您一起解读本试验知情同意书。
如果您经过充分考虑，同意参加本试验，请与研究者一起在知情同意书上签字，该知情同意书一式两份，您与研究者各执一份。
一、研究背景和研究目的我们邀请您参加的该项临床研究，已获国家食品药品监督管理局的临床批件，批件号为XXX。
本研究的目的是XXX。
其中受试制剂为XXX，规格XXX，XXX公司生产。
参比制剂为XXX（商品名：XXX），规格：XXX，XXX公司生产。
试验药物研究背景：XXX二、哪些人可以参加本项研究本研究的入选标准：满足下列所有标准的受试者将入组本研究。
1.2.3.........本研究的排除标准（满足1项排除标准即排除）：符合下列任意一条标准的受试者将不能入组本研究。
123……..三、研究计划与实施步骤研究医生会向您详细介绍本次试验设计及研究流程，具体如下：本研究为一项随机、开放、空腹单次给药、两制剂、两序列、两周期交叉研究，研究计划入组XX例受试者。
核磁共振检查安全知情同意书
MRIRC磁共振安全筛查表年月日研究申请protocal#：第1部分：一般信息第2部分：危险物品检查清单以下物品可能会干扰MR成像，某些物品实际上会危及您的安全。
请说明您是否携带了这些物品：请在以下身体部位图中，标记您身体内或身体上的任何金属的位置。
□是□否心脏起博器□是□否脑部是否可能有金属（如脑动脉瘤夹）□是□否眼睛里是否可能有金属或者是否因曾在金属环境中工作过而需要洗眼？□是□否是否有植入医学装置：□是□否人造心脏瓣膜□是□否电子耳蜗、金属耳管或其他耳植入物□是□否神经刺激器□是□否骨刺激器□是□否植入泵，如胰岛素或其他灌流泵□是□否自动除颤器□是□否内部节奏电线□是□否电极或导线□是□否过去六周是否做过牙科植入物（基台，牙冠）□是□否过去六周是否做过骨、肌腱、脊柱或关节手术□是□否血管是否存有任何类型的支架、夹子或做过手术：□是□否动脉瘤血管夹，颈动脉血管钳□是□否主动脉夹□是□否冠脉支架□是□否过滤器（如下腔静脉过滤器）□是□否线圈（用于动脉阻塞）□是□否人工心脏瓣膜□是□否体内是否还有其他金属：□是□否脊髓杆等其他金属杆、盘、螺丝等□是□否人工关节□是□否是否用棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨□是□否手术用钩或金属缝线□是□否金属网状植入物□是□否任何类型的假体（假眼、假肢、义乳等）□是□否不可进行磁共振扫描的固定金属假牙或部分假牙□是□否分流装置□是□否刺入身体的首饰□是□否炮弹碎片、鹿弹或子弹等□是□否染发、纹身、纹眉、眼线或永久性化妆品□是□否永久眼衬□是□否任何金属碎片或外来物□是□否其他金属物品（请列出，并把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查日当日带来）以上任何一项选“是”的人员，不得进入磁体间进行扫描。
说明有以下情况的患者，需慎行MR检查，仅在患者或家属签字同意检查后方可进行：1.从事可能导致铁磁材料、金属碎片意外进入体内的职业或活动；2.新生儿、婴幼儿、昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心跳骤停者、严重外伤、幽闭症患者及不配合的患者。
新技术申请书1(1)
阿克苏地区第一人民医院新技术新项目临床准入申请书技术名称：乳腺钼靶X线检查的临床应用申请科室：放射科技术负责人：党振平申请时间： 2008.12.31 审批部门：阿克苏地区第一人民医院伦理委员会制填表说明一、本院凡申请新技术新项目临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室的意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申报单位应如实填写，不够可另附页。
一、技术的基本情况二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性三、技术临床应用效果评价四、申请开展该项技术的科室的承诺五、申请科室意见六、需提供的资料一、需提供的资料1、知情同意书二、需提供的其它相关资料2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件4、出院病人随访制度和设计随访表新技术新项目专业人员资质一览表新技术新项目设备情况一览表200 年科室开展新技术、新项目登记一览表乳腺钼靶X线检查知情同意书我院2005年8月引进西门子MAMOMAT 3000 NOVA乳腺X线摄影机，可行乳腺疾病的检查。
乳腺钼靶X线摄影是符合国家规定的一种无创性、无危险性的检查。
因其较低的X线剂量，清晰的软组织影像图像，在乳腺疾病的各种检查方法中具有一定的优越性。
此项检查技术已在国内外广泛使用。
由于乳腺X线摄影是我院开展的新技术新项目，有少量的X线辐射，因此检查前需办理签字认可手续，请患者及家属予以协助，谢谢合作。
同意接受检查请签字：患者签名：患者家属签名：联系电话：阿克苏地区第一人民医院影像中心：放射科 2005年8月1日。
知情同意书(模板)
知情同意书知情同意书•知情告知页尊敬的先生/女士：经医生检查您已被确诊为XXX，我们诚挚邀请您参加由XXX有限公司发起XXX。
一、研究背景疾病介绍XXX是严重威胁XXXXX。
国内外的治疗情况XXX研究药物的介绍XX类药物是广泛应用于XXX，属于化学药品XX类。
二、临床研究项目介绍本研究为XX试验。
本研究由XX有限公司发起，计划完成试验的XX患者不少于XX例，计划最多入组XX例，预计在全国XX家中心开展，XX医院作为组长单位。
主要目的是观察XX患者中的安全性。
三、哪些人适合参加研究满足全部入选标准方可入选：（1）受试者充分了解试验目的、性质、方法以及可能发生的不良反应，自愿参加研究，并在研究程序开始前签署知情同意书；（2）XX符合下列条件之一的受试者将不得入选试验：（1）对XX有过敏史者；（2）XXX；（3）研究者判断不适宜参加本项临床研究的受试者。
四、临床研究的流程1、签署知情同意书；2、进行临床研究的入组筛选；3、如您满足XXX试验流程包含的具体内容如下：筛选期研究医生将与您一起阅读这份知情同意书。
试验期经研究者判断您可以入选本研究后，我们会分配给您一个受试者随机编号XXXXXX。
五、受试者的责任和义务如果您选择参加本研究，请您如实地告诉研究医生有关自身病史和当前身体状况的真实情况，告诉研究医生自己是否曾参与其他研究，或目前正参与的其他研究。
在研究期间，您需要按时到医院访视、接受检查；您需要向医生报告在研究过程中您身体和精神方面的任何改变，无论这种改变是否与研究有关。
请您务必告知您的医生您目前正在使用以及在研究期间使用的任何其它药物，不得使用受限制的药物。
研究期间，请您不要使用任何其他抗肿瘤治疗的药物，如需其他治疗，请事先与您的医生联系，以获得正规医学指导。
如果您选择参加本研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。
此外，在您参加试验之前，试验期间，您需要注意以下事项：在开始药物治疗前XXX。
六、可能的受益您将可能从本项研究中受益，此种受益包括您的病情可能获得改善，同时您的参与也将为评价该药物的安全性和有效性做出贡献，使更多的患者获得更好的治疗，在此，我们向您表示感谢。
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______________________________________ 日期________年_____月_____日
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妊娠期女性 X 线检查说明
一、有关本项检查的相关法规：
颁布单位：国家技术监督局 标准编号：GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用
二、 X 线检查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、骨密 X 光檢查、CT 及 DSA 介入治療等
三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：
辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺 陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。
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患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________
本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施 本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则
为了保障育龄妇女、孕妇及其后代的健康和安全，必须使受检者的照射剂量 降低到合理的最低水平，避免不必要的照射。严格限制对育龄妇女进行 X 线普 查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、CT 等，降低集体受照剂量。严 格控制对孕妇进行腹部 X 线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。 4. 临床医师及有关人员应遵守的原则 4.1 临床医师对就诊的育龄妇女、孕妇必须优先考虑选用非 X 线的检查方法，
是否同意检查（治疗），签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名 ____________________________________________ 身份证编号 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系：患者之____ 电话：___________________ 住址______________________________________
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妊娠期女性 X 线检查知情同意书
患者姓名__________□女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查（治疗）名称：妊娠期女性 X 线检查
鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗） 后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。
目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险 向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并 在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑， 表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后