妊娠期女性X线检查知情同意书78928

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妊娠期女性X线检查知情同意书

根据临床指征确实认为 X 线检查是合适的检查方法时方可申请 X 线检查，并应尽量采用 X 线摄影代替 X 线透视检查。 4.2 对有生育计划的育龄妇女进行腹部或骨盆部位的 X 线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况，严格使检查限制在月经来潮后的十天内进行，对月经过期的妇女，除有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。 4.3 孕妇妊娠早期，特别是在妊娠 8-15 周时，非急需不得实施腹部尤其是骨盆部位的 X 线检查，原则上不对孕妇进行 X 线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。 4.4 孕妇分娩前，不应进行常规的胸部 X 线检查。
______________________________________ 日期________年_____月_____日
长葛市华健医院制订 21X29.7CM
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妊娠期女性 X 线检查说明
一、有关本项检查的相关法规：
颁布单位：国家技术监督局标准编号：GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用
二、 X 线检查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、骨密 X 光檢查、CT 及 DSA 介入治療等
三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：
辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。
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患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________
本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则

10.3孕妇X线检查知情同意书

10.3孕妇X线检查知情同意书第一篇：10.3 孕妇X线检查知情同意书孕妇X线检查知情同意书申请医生：申请科室：申请日期：申请检查方式：受检者姓名：妊娠大小（月份）：提示：本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。

受检者本人签字：受检者亲属签字：与受检者关系：****年**月**日第二篇：孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。

目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。

另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。

（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。

磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。

（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。

（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。

每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。

（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。

（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。

（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。

婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书

9. 4妇女怀孕期间家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读以上内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。
是否同意检查，同意不同意（在选项上划“√”）签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：关系：患者之
9.2严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。
9.3妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周一15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。
乾县中医医院
患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检医生：
检查项目
尊敬的患者及家属：
因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：
一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。
四、由于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。
五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》GB 16348-2010
8.1对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。
8.3带节育器(简称带环)的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时，应首先进行妇科、超声波检查。在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。

X射线影像诊断知情同意书

儿童、孕妇及哺乳期妇女
X射线摄影与透视知情同意书
根据您的病情，需要进行X射线影像诊断以取得人体内器官与组织的影像信息来配合临床的诊断治疗。

由于X射线是一种电离辐射，当射线穿透人体的过程中，可引起机体内生物大分子及水分子等发生电离和激发而产生一些有害效应，一是非随机效应，可引起造血功能障碍，出现外周血中白细胞异常，如白细胞减少，亦可引起生育能力下降，皮肤发生急性或慢性放射损伤以及眼晶体混浊等；二是随机效应，可诱发白血病、恶性肿瘤和遗传性疾病等。

我院放射科医生将以良好的医德医术为患者进行X射线影像诊断，力争将辐射效应降低到最低程度。

以上情况医生已讲明，经慎重考虑，在此我对X射线影像诊断可能出现的风险表示充分理解，并签字同意进行X射线影像诊断。

患者签字：年月日。

(完整版)辐射知情同意书

(完满版)辐射知情赞成书
放射科检查知情赞成书
受检者：检查方式： DR CT
检查须知：
1、X 射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对 X 射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防范用品。

2、准备生育的男性 /女性，不能够做放射检查。

3、女性妊娠期间不能够做放射检查。

4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否那么不宜进行放射检查。

5、请将您的既往史及现用病症尽量见告检查医师。

6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。

7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物件放在口袋，女性请取下文胸，防范伪影。

患者〔监护人〕陈述：自己已认真阅读并理解以上全部内容，自觉申请放射科检查。

患者〔监护人〕签字：
医生陈述：我已见告患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。

医生签字：。

(完整版)辐射知情同意书

放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。

2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。

3、女性妊娠期间不能做放射检查。

4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。

5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。

6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。

7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。

患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。

患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。

医生签字：。

特殊人群X线检查知情同意书

特殊人群X 线检查知情同意书患者姓名_________________性别_______年龄_______科别__ ____门诊住院号_____________ 医生已告知我因，需要进行检查。

但我有___________________________________的特殊情况，医生现向我告知X 线检查潜在的风险，以供我选择是否进行此项检查。

潜在风险：医生告知我X 线检查可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的接诊/主管医生讨论有关我X 线检查的相关事项。

1、对于任何人X 线检查都是有潜在风险的，如杀伤白细胞，影响免疫力等。

2、孕妇，特别是怀孕三个月以内的孕妇，由于胚胎的组织器官分化未完成，行X 线检查，有发生畸胎的可能。

3、儿童，可能对生长发育有影响。

4、患有造血系统疾病的病人如再生障碍性贫血、粒细胞白血病等，行X 线检查有可能加重病情的可能。

5、各种因素引起的溶血，如新生儿溶血、蚕豆病等，以及对X 线有过敏史的病人也不宜行X 线检查。

6、其他的特殊情况及潜在风险： _________________________________________________ 防护措施：医生承诺将采取以下防护措施尽量减少X 线检查的潜在风险：1、在达到检查效果的前提下减少X 线投射剂量和时间。

2、对非投照部位实施保护措施（如使用铅衣遮挡）。

患者知情选择：1、医生已经告知我将要进行的X 线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了我关于此次X 线检查的相关问题。

2、我理解此次X 线检查的必要性，选择同意进行此次X 线检查，愿意承担以上风险。

3、我并未得到X 线检查百分之百安全的承诺。

患者签名签名日期年月日____时____分如果患者无法签署知情同意书，请其法定监护人/代理人或授权委托人在此签名：签名与患者关系签名日期年月日____时____分医生陈述我已经告知患方将要进行的X 线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了关于此次X 线检查的相关问题，并取得了患方意见。

放射知情同意书

东莞市大朗医院
放射检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：门诊（住院）号：
尊敬的患者及家属：
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。

2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。

3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。

4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间：年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查。

5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，HCG或B超等辅助检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查。

以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，□同意□不同意放射检查。

受检者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日时分日期：年月日时分。

孕妇X线、CT检查知情同意书

XXXXXX 医院
孕妇X线或CT检查知情同意书
孕妇姓名：住院号：妊娠月份：
申请医生：申请科室：申请日期：
申请检查方式：CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片
温馨提示：
孕妇因疾病需要行CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片检查，结合病情，考虑此检查利大于弊，告知本项检查具有一定的X 射线辐射。

如受检者同意接受本次检查，应承担此项检查可能带来的不良后果，我们将采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。

谈话医师签字：
医师已向我（们）患方充分说明了检查的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于X线检查各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）愿意选择检查。

孕妇本人签字：
孕妇家属签字：与孕妇关系：。

婴幼儿孕妇X、CT检查知情同意书

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X线、CT检查知情同意书
姓名：
性别:
年龄：
科室:
床位：
诊断:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尊敬的患者:
因X线、CT检查对人体有一定的辐射伤害，特别是对婴儿，孕龄妇女辐射伤害较大，如婴幼儿及孕龄妇女行X线、CT检查可能造成疲乏无力、白细胞减少、血液系统疾病，导致孕妇流产率增高，畸胎发生率升高，婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷，生长受限，智力低下，婴儿死亡等不良现象。
同意检查，签字为证：
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：
与患者的关系：电话号码：
住址：日期:年月日
目前医师已做好相关医疗设备，并就该检查的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：日期:年月日
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做的详细说明和解释，并认真阅读所列之检查说明，询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。

妇科检查治疗知情同意书

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
术中出血；
继发感染；
因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病和意外，医生会采取积极应对措施。
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名
性别

X线特殊造影检查知情同意书

X线特殊造影检查知情同意书＿＿＿＿＿病友DR号＿＿＿＿经教授和医师们讨论，认为您需要进行特殊检查。

目前国内有两种静脉注射用造影剂，即1、离子型碘造影剂，价廉、显影好，但毒副反应发生率高，包括：瘙痒、灼热感、恶心呕吐、荨麻疹、胸闷、呼吸困难、喉头及支管痉挛或水肿，心律紊乱、血压降低等。

2、非离子型造影剂：安全、显影好、毒副反应少，但价格昂贵。

必须强调的是：椎管内注射必须用非离子型造影剂；属于高危因子病人（老年人、婴儿、有过敏史、肝肾功能不良、哮喘、呼吸循环功能衰竭、一般情况衰弱者）静脉注射应用非离子型造影剂。

DR造影检查潜在的风险和对策医生告知我DR造影检查期间可发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同的患者的情况有所不同，医生告诉我可以与我的医生讨论有关我的DR造影检查的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。

1、我理解DR造影检查存在的风险。

2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险；1）DR造影检查可选用离子型与非离子型碘造影剂，需要告知的是非离子型造影剂安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。

不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

2）DR造影检查使用静脉推注造影剂，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部坏死等。

3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。

4、我理解过敏反应多在注药20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影风险应及时告知医生。