心肌梗死合并脑出血时抗凝药物的应用

1、脑心综合征
• 因脑出血入院的患者，治疗期间并发急性心肌梗死。根据 相关指南迅速启动抗血小板治疗，首选阿司匹林，对阿司 匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受者可选氯吡格雷，同时还 应使用低分子肝素抗凝，必要时行PCI术（I，A）。支架 植入患者还需服用阿司匹林和氯吡格雷12个月（I，C）。 患者处于脑出血急性期为抗凝禁忌证，且与脑出血止血治 疗上存在矛盾，暂不予以抗栓治疗和PCI术。予以硝酸甘 油静脉泵入，口服单硝酸异山梨酯扩冠，呋塞米联合螺内 酯利尿，曲美他嗪、左卡尼汀营养心肌等对症治疗。 • 目前，研究认为急性脑血管病并发脑心综合征与多种因素 相关，其中之一是脑损伤过程中应用脱水剂导致电解质紊 乱、血液浓缩等引发心脏疾病。有研究认为不恰当的使用 甘露醇、止血与抗凝血药物会加重心脏损害。
2、急性心肌梗死溶栓后脑出血
• 依据 GRACE 注册研究对患者出血危险评估 , 文献中患者 仅具有一项独立危险因素 ———女性, CRU-SADE 出血评 分系统在入院时的评估为 :红细胞压积29 .7%计 9 分;肌 酐清除率采用美国国家肾脏基金会的 K/DOQI 对 CKD 的 临床实践指南中推荐的Cockcroft-Gault 公式计算所得值 为 90.15ml/min ,计 7 分 ;女性计 8 分 ;无充血性心力 衰竭征象计 0 分 ; 收缩压为 105 mmHg 计 5 分 ; 心率 84 次 /min 计 3 分 ;无血管疾病史 、无糖尿病史计 0 分 ,8 项合计为 32 分 ,属中危出血人群。这说明中危患者并非 意味着溶栓后绝对不出血 , 即使评分属于低危人群也是 难以完全避免出血的 。但从整体 STEMI 患者群的利弊权 衡, 溶栓治疗可使多数患者获益 。因此,STEMI 必须积极 考虑溶栓治疗 , 但应重视出血风险评估。目前的 CRUSADE 评分仍是公认的有效评分体系 ,临床应用中应结合个体病 例进行全面评估,选择更加安全的药物和恰当的剂量。
1、脑心综合征
• 急性脑血管病患者可继发心血管功能障碍，出现 类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力 衰竭的症状，常伴有心电图及心肌酶学的改变， 称为脑心综合征。 • 脑心综合征的主要发病机制有：神经功能损伤、 中枢轴系调节功能障碍、内分泌调节系统紊乱以 及人为因素，如过度脱水引起电解质失衡、出入 量失衡增加心脏负荷、止血药使血液处于高凝状 态等均可引起心脏损害 。
心肌梗死合并脑出血时抗 凝药物的应用
文献阅读主题
• 抗凝治疗是临床上重要的治疗方案之一， 尤其是在各种血栓栓塞性疾病中起着非常 重要的作用。而有些患者在短时间内罹患 心肌梗死和脑出血两种疾病，此时的抗凝 药物该怎么选择？
分类
• 合并患有心肌梗死和脑出血两种疾病的一 般根据发病的先后分两种情况： • 1、脑心综合征 • 2、急性心肌梗死溶栓后脑出血并发症
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2、急性心肌梗死溶栓后脑出血参考 文献
1、苏春霞，成功救治急性心肌梗死溶栓后并发脑出血1例， 临床医药文献杂志，2016 ，（56 ）3：11249 2、杨文，李兵，急性 ST 段抬高型心肌梗死静脉溶栓后合 并脑出血 1 例，内科急危重症杂志，2011，17（1）： 63-64 3、盛丽华，急性心肌梗死溶栓后并发脑出血1例，中国医药 指南，2013 ，11（4）：310 4、急性ST 段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.急性S T 段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识(2009 年版).中 华内科杂志, 2009 , 48 :885 .
小结
从以上文献综合，脑出血合并心 肌梗死的患者，心肌梗死溶栓后脑出 血的患者，治疗时均不适用抗凝药物， 应根据患者的具体病情，以对症支持 治疗为主。
2、 ,急性下壁及正后壁 ST 段抬高型心肌梗死 , 心功能 Killip 分级为 1 级。入院后在确定无明显禁忌证的情况下积极 给予静脉溶栓及抗血小板聚集治疗。于溶栓后 2 h 出现进行性头痛 、意识障碍 、右侧肢体偏瘫, 结合脑 CT 检查 , 诊断颅内出血 , 随后全身多处 皮下瘀斑 。从用药时间推测这种多发性出血与尿 激酶溶栓及阿司匹林 、氯吡格雷等药物相关 。 由于临床经验不足和检验条件限制,在发生出血后 未检测纤维蛋白降解产物、 D- 二聚体、血小板计 数及血小板功能等项目 , 影响了对出血原因的分 析 。
1、脑心综合征
• • 脑出血合并 心肌梗死因为是出血性疾病合并栓塞性疾患, 在治疗上是相互矛 盾的, 要采取相互兼顾的治疗方法。 应用硝酸酯类药物滴注, 可使部分患者的梗死面积缩小, 还可降低发病时和再 灌注时心室颤动的发生率 , 也有缓解冠状动脉痉挛 ,减轻胸痛和降血压的作用。 但有严重的室性心动过缓或心动过速 , 特别是有相对血容量不足低血压或休 克时, 应避免应用硝酸脂类药物。对合并出现严重心功能衰竭患者要进行综 合的抗心衰处理。对合并严重心律失常如室速患者可使用利多卡因 , 一般在 胺碘酮无效时使用, 但不作为预防性用药, 因此药已被证实可增加心肌梗死患 者的死亡率。 β 受体阻滞剂能降低心率及血压, 从而降低心肌耗氧量, 与硝酸脂类药物联用 效果更佳。但有哮喘史、低血压、心动过慢、房室传导异常、严重心功能不 全及严重慢性阻塞性肺部疾病等不适宜使用β 受体阻滞剂。 若患者出现窦性心动过缓或Ⅱ 度Ⅰ 型房室传导阻滞, 可用阿托品。有青光眼 或前列腺增生的患者禁用。 如果阿托品不能纠正严重的心动过缓 , 可用异丙肾上腺素或考虑置入临时起 搏电极。还有本组病例中有4 例首发表现为MI者进行冠脉内支架术。
2、急性心肌梗死溶栓后脑出血
急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment ele-vation myocardial infarction,STEMI)确诊后 , 如果第一时间 内没有条件进行 PCI , 只要没有禁忌证均应尽快进行静 脉溶栓及抗栓治疗 。文献报道 , 静脉溶栓并发颅内出血 的发生率为 0.9 %～ 1.0%[ 1],使用阿司匹林常见的不良 反应是胃肠道不适和消化道出血, 使用氯吡格雷严重出血 事件的发生率为1.4%[ 2]。在缺血综合征的策略评估组织 研究 、缺血综合征管理中血小板受体抑制治疗研究试验 和不稳定型心绞痛中血小板糖蛋白 Ⅱb/ Ⅱa 受体拮抗剂 Integrilin 治疗等随机试验中出血发生率大于 2%。 GRACE 注册研究 [ 3] 中 STEMI 患者中大出血的发生率 为 3.9%,非 ST 段抬高的急性冠脉综合征患者中大出血的 发生率为 4.7 %。并发颅内出血时 , 血肿抽吸及开颅手 术效果不佳 [ 4] , 死亡率高达 44%～100%[ 5]。可见治 疗前的出血风险评估极为重要。
2、急性心肌梗死溶栓后脑出血
急性心肌梗死患者静脉尿激酶溶栓后脑出血并发 症与年龄有关，但与脑血管本身的病变关系更大。 所以有如下建议：建议在应用尿激酶溶栓药物中， 将溶栓药物的剂量调整为正常的75%。同时密切注 意是否合并消化道出血、脑出血、泌尿系出血等 多脏器出血等并发症，并及时监测，及时调整药 物，高龄患者是否应该及时溶栓，应该结合病情、 临床表现、辅助检查综合分析，评价溶栓风险效 益比，谨慎实施。
1、脑心综合征参考文献
1、付宇. 急性脑病脑心综合征的临床研究进展[J]. 新疆医 学，2013，43（12）：85-86，90. 2、刘佳，邵建屏，朱华，俞朝晖，1例脑出血合并心肌梗死 患 者 的 药 学 监 护 ， 中 国 药 物 应 用 与 监 测 2014 ， 11 （3）:167-169 3 、中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委 员会 . 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗 指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304. 4、谢小兵 , 赵博熙 ,邱强等，38例高血压脑出血并发心肌 梗死的临床诊断与救治分析中风与神经疾病杂志 2008 ， 25（1）：101-102