内科学冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化性心脏病
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鉴别诊断
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
❖ 心绞痛 ❖ 主动脉夹层 ❖ 肺动脉栓塞 ❖ 急腹症 ❖ 急性心包炎
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鉴别诊断
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
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治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
院前急救 ❖ 院前急救的基本任务是帮助AMI病人安全、迅速地转运到
医院，以便尽早开始再灌注治疗。 ❖ 送达急诊室后应力争在10～20分钟内完成病史采集、临床
❖ 避免使用利尿剂和血管扩张剂。 ❖ 伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏治疗。
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治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
右室心肌梗死的治疗
❖ 右室心肌梗死治疗上与左心室梗死有所区别，宜补充血容量，在24小 时内可静脉输液3～6L，直到低血压得到纠正，或PCWP达15～18 mmHg。
❖ 若补液500～1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如 多巴酚丁胺或多巴胺）。
面向透壁心肌坏死区的导联上出现：
1. ST段抬高呈弓背向上型 2. 伴或不伴有病理性Q波 3. R波减低 4. T波倒置
15
辅助检查
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
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背
面
离
对
梗
梗
死
死
区
区
的
的
导
导
联
联
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辅助检查
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
STEMI心电图动态性变化
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超急性期改变 • 起病数小时内 • 可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波
.
治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
心肌再灌注治疗—介入治疗 直接PCI注意事项 ❖ 发病超过24小时、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的
动脉粥样硬化(内科学第八版)
动脉粥样硬化【病因和发病情况】2【发病机制】3【病理解剖和病理生理】4【诊断和鉴别诊断】8【预后】8【防治】9动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。
各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。
动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块出血、斑块破裂及局部血栓形成（称为粥样硬化一血栓形成，atherosclerosis-thrombosis）。
现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞、外脂质积聚的特点。
由于在动脉膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。
其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosclerosis）和动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis）。
前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。
后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。
鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。
【病因和发病情况】本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor）。
主要的危险因素为：（一）年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。
近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。
临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病
临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病导语：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。
但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。
冠状动脉粥样硬化性心脏病【考纲要求】1.危险因素。
2.缺血性心脏病的分类(ISFC/WHO)。
3.心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。
4.不稳定型心绞痛的处理措施。
5.急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症。
6.急性心肌梗死的治疗措施。
7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分级。
【考点纵览】1.冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。
2.缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。
3.冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。
心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。
4.不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。
5.急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全;有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波;无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低;心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高;心肌梗死诊断三要素;疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别;急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。
内科学：动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
次要危险因素
肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 家族史 性格急躁 同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原
、病毒和衣原体感染
发病机制pathogenesis
脂 肪 浸 润 学 说 ： LDL 和 VLDL 特 别 是 氧 化 修 饰 的 LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜， 平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又 降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构 成粥样斑块
第二节 冠心病（coronary heart disease）概述
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭 窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化 性心脏病（ coronary heart disease ）， 简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏 病（ischemic heart disease）
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
稳定的动脉粥样硬化斑块(plaque)
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜Βιβλιοθήκη 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
第三节 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）
冠心病分型(Classification)
根据发病特点及治疗原则 慢 性 冠 脉 病 （ chronic coronary artery
disease, CAD），也称慢性心肌缺血综合
征（ chronic ischemic syndrome , CIS）：
冠状动脉粥样硬化性心脏病【142页】
缺乏运动
饮食 口味重
冠心病的危险因素
内科学
不能改变的因素
遗传
性别
年龄
冠心病的危险因素归纳
内科学
可以改变的
❖ 吸烟 ❖ 血脂异常 ❖ 高血压 ❖ 糖尿病 ❖ 肥胖 ❖ 紧张 ❖ 缺乏锻炼 ❖ 饮食 ❖ 病毒
性不能改变的
➢遗传因素
➢性别——男性比女
性较易患冠心病
➢年龄：
老年人易患 （胰岛素抵抗）
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年龄和存在的冠心病危险因素
诊断仍有困难者，可考虑：
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影 •MRI
治疗要点
➢ 发作时的治疗 ➢ 缓解期治疗 ➢ 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 ➢ 外科治疗 ➢ 运动锻炼疗法
内科学
内科学
✓硝酸
✓抗血小板药物
酯制 ✓调整血脂药物 ✓中医中药治疗
✓ β受体阻滞剂
刺激冠状 动脉痉挛
不稳定型心绞痛
内科学
不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
斑块趋向稳定
溶解中 的血栓
内科学
外膜
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
动脉粥样硬化与缺血性心脏病 内科学
缺血性事件
进行性 狭窄
内科学
✓动态性改变
•数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称， 为慢性期改变。
•非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低 的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置 加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。
内科学
内科学
➢ ST段抬高性AMI的定位诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病 PPT课件
内容
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛
稳 定型心绞痛
冠脉狭窄基础上心肌负荷增加而急剧、 暂时的缺血和缺氧所致临床综合征
发病机制
心肌的血液、血氧供不应求
代谢产物积聚
病理解剖和病理生理
冠脉狭窄 冠脉痉挛 左心室收缩和舒张功能障碍
临床表现
一、症状 （一）部位 （二）性质 （三）诱因 （四）持续时间 （五）缓解方式 二、体征
胸骨后部，可 放射心前区和左 上肢尺侧，常发生 于劳力负荷加重时， 持续数分钟、休息 或用硝酸酯制剂 后消失
实验室和其它检查
一、心脏X线：无心肌病时无异常 二、心电图 发作时出现心电图ST_T改变 负荷试验阳性 动态心电图 三、放射性核素检查 灌注缺损、室壁局部运动障碍
实验室和其它检查
四、冠状动脉造影：冠脉血管有意义狭窄 五、其它：B超、MDCT、MRI、IVUS、 OCT
（myocardial infarction）
定义
在冠脉病变的基础上，发生血供急剧减
少或中断，相应的心肌严重而持久地急 性缺血导致心肌坏死。
流行病学
欧美常见 我国以华北地区发病率最高 近年我国发病率在增加
病因和发病机制
病因：冠状动脉粥样硬化和少数其它病因 诱因：交感神经活性增加 饱餐特别是高脂肪餐 身心负荷增加 心排量急剧减少（脱水、出血等） 发病机制：斑块破裂出血或血栓形成
流行病学
中国心血管病流行病学
20世纪后叶，在我国以心血管疾病为代 表的慢性疾病的 发病率和死亡率日益增加
目前估计我国仅高血压病患者就近1亿人， 心肌梗死患者200－300万人，死于冠心病 的人数约30万
分型
无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死
第04章冠心病(2)急性冠脉综合征_内科学第8版第二篇
8
临床表现
症状
UA与典型的稳定型心绞痛相似，但程度更重，持 续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可 发生。
体征
一过性S3或S4，心尖区一过性收缩期杂音。（非 特异）
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实验室和辅助检查
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(一)心电图
心电图ST-T动态改变。
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
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(二)连续心电监护
可发现无症状性或心绞痛发作时的ST段改变。
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(三)冠脉造影等
冠脉造影异常：发现狭窄的血管病变 冠脉造影正常或无阻塞性病变的UA患者中，
有些患者的心绞痛诊断可能为误诊； 另一些患者，胸痛可能为冠脉痉挛、冠脉内血栓
治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反 应后果
治疗措施：抗缺血、抗血栓、介入 对可疑UA根据轻重采取分诊措施和不同的处
理措施。
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(二)一般治疗
1.卧床休息、情绪稳定，小剂量镇静和抗焦虑 药物。
2.吸氧、监测SaO2（应>90%） 3.处理引起心肌耗氧量增加的疾病
感染、发热、甲亢、贫血、低血压、心衰、肺感 染、低氧血症、快速性心律失常（增加心肌耗氧 量）和严重的缓慢性心律失常（减少心肌灌注： 供氧）
不稳定型心绞痛
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不稳定型心绞痛患者死亡或非致 死性心肌梗死的短期危险分层
项目
病史
疼痛 特点
临床 表现
心电 图 心脏 标记 物
高度危险性（至少具备下列一条）
缺血性症状在48小时内恶化
长时间（＞20分钟）静息性胸痛
缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关 闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现 啰音或原啰音加重，低血压、心动过 缓、心动过速，年龄＞75岁 静息性心绞痛伴一过性ST段改变 （＞0-05mV），新出现束支传导阻 滞或新出现的持续性心动过速 明显增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)
冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准急性冠脉综合征部分
ST段抬高急性心肌梗死 症状
➢ 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、 背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈 部、下颌等部位；
➢ 疼痛常持续20min以上, 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、 烧灼感, 常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或 眩晕等；
➢ 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首 发表现
冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准 （急性冠脉综合征部分）
东南大学附属中大医院 心血管内科 刘乃丰
内容来源于《中华人民共和国卫生行业标准》中的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》
本标准中4.1.1、4.1.2、4.1.3.1、4.1.3.2、4.1.3.4、4.1.3.6、4.2、5.1.1、5.1.2.1、5.1.2.2、 5.1.2.3、5.2、6.1.1、6.1.2、6.2、7.1、7.2为强制性条款, 其余为推荐性条款。 冠状动脉粥样硬化性心脏病可分为以下类型: 稳定型心绞痛、非ST 段抬高急性冠状动脉综合征、 ST段抬高急性心肌梗死、无症状性心肌缺血和心脏性猝死。本标准按照冠状动脉粥样硬化性心 脏病的类型分章规定。 本标准的附录A~附录E是资料性附录。 本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。 本标准由中华人民共和国卫生部批准。 本标准主要起草单位: 首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、阜外 心血管病医院。 本标准参加起草单位: 北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、河北医科大学附属第二医院、 四川大学华西医院、广东省人民医院。 本标准主要起草人员名单: 周玉杰、谢英、杨新春、杨跃进、霍勇、葛均波、马长生、傅向华、 黄德嘉、陈纪言、方全、张抒扬、韩雅玲、沈卫峰、贾德安、郭静萱、李浪、李为民、傅国胜、 杨庭树、杜凤和、华琦、沈潞华、许玉韵、高润霖、胡大一。
内科学：第四章-冠状动脉粥样硬化性心脏病
心绞痛治疗： 二、缓解期治疗： 2、药物治疗 ②单硝酸异山梨酯20~40mgbid，消心痛5~10mgtid，也可用长效硝酸异山梨酯20mg bid。 ③钙通道阻滞剂： 异搏定20mgbid、恬尔心30mgtid、 拜心同30mgqd、洛活喜5mgqd、 ④曲美他嗪20~60mg tid，尼可地尔2mg tid
第三节 稳定型心绞痛
心绞痛治疗： 二、缓解期治疗： （2）预防心肌梗死，改善预后的药物 ①阿司匹林100mg qd。 ②氯吡格雷75 mg qd。 ③β-受体拮抗剂： ④他汀类药物：阿托伐他汀10~80mg qN、瑞舒伐他汀5~20mg qN、舒降之20~40mgqN. ⑤ACEI或ARB：洛丁新10~20mgqd，开搏通12.5~50mgbid,培哚普利4~8mgqd.
LDL
LDL
内皮细胞
管腔
单核细胞
巨噬细胞
泡沫细胞
内膜
氧化修饰 LDL
PDGF FGF M-CSF EF-1
细胞增殖、退化
MCP-1
穿越
VCAM-1 ICAM-1
粘附
SR-A
动脉粥样硬化发病机制
动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病
冠心病分型
1979年WHO 1、无症状型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死型冠心病
发病机制 在不稳定动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。 供氧减少性心肌缺血（ACS） NSTEMI常导致心肌坏死
一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
临床表现： 1、部位：多出现在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小， 边界欠清，可波及心前区、左肩或左臂内侧达小指， 也可放射至颈、咽或下腭部。 2、性质：常表现为压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼痛、 重物压胸感。程度更重 3、持续时间：胸痛逐渐加重，数分钟达高潮，大多历时 3~5分钟，不超过30分钟。持续时间更长 4、缓解方式：休息或舌下含用硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解 5、诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。诱发的阈值降低，出现静息或夜间心绞痛 6、有新的伴随症状
2020年内科主治医师(心血管内科学)专业知识和专业实践能力 章节题库(第6章 冠状动脉粥样硬化性心
第6章冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）A1/A2型题以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1．急性心肌梗死合并窦性心动过缓最常见于（）。
A．前间壁心梗B．前侧壁心梗C．下壁心梗D．高侧壁心梗E．广泛前壁心梗【答案】C【解析】下壁由右冠状动脉供血，而窦房结动脉为右冠状动脉分支，故下壁心肌梗死常合并窦性心动过缓。
2．动脉粥样硬化最常见累及哪一支冠状动脉？（）A．左冠状动脉主干B．左冠状动脉回旋支C．左冠状动脉前降支D．右冠状动脉心房支E．右冠状动脉后降支【答案】C3．确诊冠心病最有价值的检查（）。
A．X线检查左室增大B．心电图ST段压低T波倒置C．运动试验阳性D．选择性冠脉造影或血管内超声E．超声心动图示左室后壁运动减弱【答案】D【解析】冠状动脉造影可发现各支动脉狭窄病变的部位并估计程度，是诊断冠心病最佳的方法。
4．不稳定型心绞痛治疗最重要的措施是（）。
A．溶栓治疗B．抗凝、抗血小板聚集C．静脉泵入硝酸甘油D．止痛E．抗心力衰竭治疗【答案】B【解析】不稳定型心绞痛为不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂，其药物治疗包括：①抗心肌缺血药物：减少心肌耗氧量（减慢心率、降低血压或减弱左心室收缩力）或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作（硝酸酯类、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂）。
②抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗）。
③抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）。
④调脂治疗。
⑤ACEI或ARB。
其中，抗血小板聚集及抗凝治疗是不稳定型心绞痛的最重要的治疗。
5．下列心脏病不能触及震颤的是（）。
A．冠心病B．主动脉瓣狭窄C．二尖瓣狭窄D．肺动脉瓣狭窄E．急性心肌梗死室间隔穿孔【答案】A【解析】主动脉瓣关闭不全心底部、胸骨柄切迹、颈动脉可触及收缩期震颤；二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、急性心肌梗死室间隔穿孔均触及震颤。
6．心绞痛发作时下列哪项心电图改变不会出现（）。
A．ST段降低≥0.05mVB．T波平坦，双相或倒置C．QRS波群时限≥0.12sD．ST段降低，T波倒置E．ST段抬高【答案】C【解析】心绞痛心电图最常见异常为ST－T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置；但ST段改变往往比T波改变更具有特异性。
内科学习题：第12章 动脉粥样硬化与冠心病
第12章动脉粥样硬化与冠心病一、A型题：在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，只有一项是最符合题目要求的。
407.动脉粥样硬化最重要的危险因素是A.年龄B.脂质代谢异常C.高血压D.糖尿病408.发生动脉粥样硬化的先决条件是A.动脉内膜解剖性损伤B.动脉内膜功能性损伤C.血液黏稠度增加D.血流动力学改变409.关千动脉粥样硬化患者的防治措施，错误的是A.控制体重指数于20∙24B.每日脂肪摄人量不超过总热卡的40%C.每日胆固醇摄人量不超过200mgD.不宜作剧烈体育活动410.对于动脉粥样硬化患者，为积极预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞，最常用的药物是A.阿司匹林B.氯咄格雷C.辛伐他汀D.吉非贝齐411.男，68岁，陈旧性心肌梗死5年。
规律服用培睬普利、美托洛尔、阿司匹林治疗，无胸痛发作。
查体无异常。
实验室检查：血TC5.Ommo1∕1,1D1-C2.9mmo1∕1,TG5.9mmo1∕1,HD1-CO.9mmo1∕10该患者目前首选的降脂药物为A.依折麦布B.阿托伐他汀C.考来烯胺D.非诺贝特412.临床上作为估计心肌氧耗量的指标是A.心率X脉压B.心率X收缩压C.心率X舒张压D.心率X平均动脉压413.男，55岁。
近6个月来反复发生活动时胸骨后闷痛，每于快步行走或负重时发生，每月约发作1次，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，该患者的心绞痛类型是A.初发劳力型心绞痛B.变异型心绞痛C.稳定劳力型心绞痛D.恶化劳力型心绞痛414.男，54岁。
发作性胸痛3天，于劳累时发作，休息5分钟可缓解，每天发作3・4次，最近2小时内上述症状发作2次，每次持续20分钟。
该患者最恰当的处理措施是A.门诊预约超声心动图检查B.立即收住院行心电图运动负荷试验C.门诊预约动态心电图检查D.立即收住院监测心电图和血肌钙蛋白415.男，45岁，1.75m,体重70kg,每日吸烟20支。
父亲患有冠心病，以下建议中不正确的是A.可考虑服用阿司匹林B.膳食中脂肪含量不超过30%C.每日吸烟量不超过IO支D.每周至少150分钟以416.男，56岁。
内科学--冠状动脉粥样硬化心脏病
左冠状动脉主干闭塞
左 心 室 广 泛 梗 塞
右冠状动脉闭塞
左心室隔 面、后间 隔和右心 室梗塞， 可累及窦 房结和房
室结。
左冠状动脉前降支闭塞
左室前壁、 心尖部、 下侧壁、 前间隔和 二尖瓣前 乳头肌梗 塞。
心肌病变：心肌梗塞的病理过程
闭塞20—30分钟， 少数心肌坏死，12小时绝大部分心 肌呈凝固性坏死， 炎症细胞浸润，肌 溶解。
ST段抬高的不稳定型心绞痛
(变异型心绞痛)
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
心电图负荷试验：
运动负荷实验：运动中出现典型心绞痛， 心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低 ≥0.1mV持续2分钟为运动实验阳性。
运动前
运动心电图
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移≥0.1mv 持续2min以上
CHD易患因素
吸烟：吸咽CHD发病率的病死率高2-6倍 糖尿病和糖耐量异常：较无DM发病率高 出2倍。 超重和肥胖者 职业：脑力工作 遗传
CHD 分型
急性冠脉综合征（ACS）：不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗塞 ST段抬高性心肌梗塞 冠心病猝死
慢性冠脉病（CAD）：稳定性心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭
表情焦虑。
辅助检查
心电图 是发现心肌缺血,诊断心绞痛最常用的方法
心肌缺血---相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移,发作间歇期恢复正常。
间歇期心电图:多无异常 发作期心电图: ST段压低0. 1mV
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
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急性冠脉综合征
发病机理及病理生理
冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加
心肌缺血、缺氧
心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段
大脑
胸骨后及左臂内侧 12
病理解剖
➢冠状动脉狭窄发生率 ▪ 左前降支(LAD) ▪ 右冠状动脉(RCA) ▪ 左回旋支(LCX) ▪ 左主干(LM) ➢至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以
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■吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量 不足，促进动脉硬化的形成 吸烟者发病率和病死率增高 2~6倍。
■糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引 起动脉栓塞。
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次要危险因素
■肥胖：超重＞ 10%为轻，20%为 中，30%为重 大于20%以上易患 本病 ■西方的饮食方式
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■缺少体力活动 ■遗传因素 ■A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，
工作专心而休息不抓紧，强制自己为成 就而奋斗的人 ■其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱 氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避 孕药等
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冠心病的危险因素
可以改变的
❖ 吸烟 ❖ 血脂异常 ❖ 高血压 ❖ 糖尿病 ❖ 肥胖 ❖ 紧张 ❖ 缺乏锻炼 ❖ 饮食 ❖ 病毒
不能改变的➢遗传因素➢性 Nhomakorabea——男性比女
性较易患冠心病
内科学冠状动脉粥样硬化1 ppt课件 (9)
流行病学
WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡 原因，被称为“第一杀手”
¤ 年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多
见 ¤ 美国占人口死亡数的1／3~1／2，占心脏病死
亡数的50~75% ¤ 在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上
升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方
实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波 为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。
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稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
（4）持续时间 3～5分钟， 小于15min
（5）缓解方式 停止原来 诱发症状的活动或舌下用 硝酸甘油。
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临床表现
2 体征
➢平时一般无异常体征。 ➢心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、
表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四 或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收 缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交 替脉等非特异性体征。
氧供
氧耗
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心肌耗氧
• 心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力） • 心肌从血中提取75%的氧
——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增 加
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心肌供氧
• 冠脉口径 ※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对 固定）
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病因
主要危险因素或易患因素：
主要危险因素：
■年龄：多见于40岁以上中老年人 ■性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后
患病可增加
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■血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬 化最重要的危险因素
■高血压：冠脉硬化者60~70% • 都有高血压，高血压损伤 • 动脉内皮引发硬化，SBP和DBP • 升高都与本病密切相关。 • 控制高血压可以减少冠心病的发病
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图片
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病因与发病机制
■病因
最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄 和（或）痉挛；
■诱因
劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑ 受寒﹑阴雨天气﹑ 急性循环衰竭等
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■发病机制：
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代 谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血 缺氧时，即可发生心绞痛。
上
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右冠
左主干 左旋支 左前降
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心绞痛
（angina pectoris)
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心绞痛
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
冠脉供血
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【定义】
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导 致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合征。其特点为阵 发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要 位于胸骨后，可放射至心前区和左 上肢内侧，常发生于劳力负荷增加 时，持续数分钟，休息或服硝酸酯 制剂后消失。
• 冠脉流量 灌注压=主A平均压
• 动力性狭窄（痉挛） 23
临床表现
1症状典型心绞痛具有以下5个特点：
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波 及心前区，常放射 至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。
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（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可 有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。
（3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、 寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
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实验室和其他检查
1、心电图
(1) 发作时心电图
(2) 静息心电图
(3) 心电图负荷实验
(4) 心电图连续监测
2、放射性核素检查
3、冠状动脉造影
4、超声检查
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实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。
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➢年龄：
老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗
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临床分型
1979年WHO将冠心病分为以下五型
• 无症状性心肌缺血 • 心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛 • 心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心
肌急性缺血性坏死所致 • 缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和
心率失常 • 猝死：严重室性心律失常所致
以上五种可合并出现
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急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块
管腔
脂核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
稳定性斑块
稳定性心绞痛
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心 绞痛 (UA)
ST段不抬高的心 ST段抬高的急性 肌梗死 (NSTEMI) 心肌梗死 (STEMI)
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急性冠状动脉综合征
（Acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)
ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）