冠状动脉粥样硬化ppt-3
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Q波型心肌梗死;而不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧支循
环等时,则引起Q波型心肌梗死。由此可见,冠状动脉内存在动脉粥样 硬化斑块是引起急性冠脉综合征的根本原因,而斑块破裂是引起急性 冠脉综合征的直接原因。预防动脉粥样硬化斑块破裂是预防急性冠脉 综合征的最主要手段。
2013-11-25
血栓的形成 是一个比较复杂的炎症过程
冠状动脉粥样硬化性心脏病
尹宇儒
什么是冠心病?
冠心病的全称是:冠状动脉粥样硬 化性心脏病,是一种由冠状动脉器 质性狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺 氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗 死)的心脏病,亦称缺血性心脏病。 CHD严重危害人类健康。目前西方 国家称CHD为身体健康的头号杀手。 在我国也逐年增加发病率呈上升趋 势。 其基本的病变就是:冠状动脉壁内 的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动 脉管腔,导致后者狭窄,致使血流 受阻。
心绞痛的分类
不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛不同,属于急性冠状动脉综合
征,常常需要紧急处理,与非ST段抬高性心肌梗死非常接近,所
以两者一并讨论。
急性心肌梗死的概念及病因
急性心肌梗死是:冠状动脉记性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。 病因: 1、过劳 2、激动 3、暴饮暴食 4、寒冷刺激 5、便秘 6、吸烟、大量饮酒
பைடு நூலகம்
2013-11-25
心肌梗死的临床表现
8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭,在起病的最初几小时内易发生,也可在 发病数日后发生,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9. 低血压、休克 急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不 足、心律失常等可引起低血压,大面积心肌梗死(梗死面积大 于40%)时心排血量急剧减少,可引起心源性休克,收缩压 <80mmHg,面色苍白,皮肤湿冷,烦躁不安或神志淡漠,心率 增快,尿量减少(<20ml/h)。
根据冠状动脉分支的走向及分布的位置,不难推测其营养心脏
的部位。
一、右房、右室:由右冠状动脉供血。 二、左室:其血液供应50%来自于左前降支,主要供应左室
前壁和室间隔,30%来自回旋支,主要供应左室侧壁和后壁,
20%来自右冠状动脉(右优势型),供应范围包括左室下壁(膈 面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血, 均衡型时左右冠脉同时供血。
急性冠脉综合症(ACS)
急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心
肌缺血引起的临床综合征,包括急性心
肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA), 其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死 (STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死
(NSTEMI)。血小板的激活在ACS的发生
中起着重要作用。 急性冠脉综合征概念的提出具有极其重 要的意义,是近年来心血管领域内重大进 展之一。急性冠脉综合征概念的提出和 急性冠脉综合征诊断治疗上的进步在理 论和实践上都具有重要意义。
治疗强调的是局部和全身相结合;
冠心病的临床表现
无症状型:无症状,但有客观依据,如心肌缺血的心电图改变, 或者增加负荷时有改变,休息后恢复。但ST-T改变绝非冠心病特有, 很多病可以引起。
心绞痛型:典型的表现是胸口感觉像压着石头,或者被抓住一样,
觉得气也透不上来,甚至有快要死的感觉。疼痛可波及心前区,并向
冠心病的诊断方法
传统的诊断方法主要是根据症状、心电图、血脂、运动负荷试
验和心脏超声等作出的诊断,但敏感性和特异性不高,如植物 神经紊乱、心肌肥厚、心肌炎等原因引起的心电图改变常被误
诊为冠心病,引起不必要的精神和经济负担,而冠状动脉狭窄
到相当大的程度(75%)才可能引起不适和心电图改变,常规 的诊断手段会造成很多的冠心病人的漏诊。
2013-11-25
心肌梗死的临床表现
4.神志障碍
可见于高龄患者。
5.全身症状 难以形容的不适、发热。
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心肌梗死的临床表现
6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐、腹胀等,下壁心肌梗死患者更常见。
7.心律失常 见于75%~95%患者,发生在起病的1~2周内,以24小时内多见, 前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生心率 减慢、房室传导阻滞。
急性冠脉综合症(ACS)
急性冠脉综合征的病因当动脉粥样硬化斑块破裂后,使血管内皮下胶
原组织暴露,随之发生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠状动脉阻塞
。由于阻塞程度和机体代偿的差异,产生了不同的后果。冠状动脉被 不完全阻塞时,引起不稳定型心绞痛。冠状动脉被完全阻塞或几乎完 全阻塞,但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧支循环等时,引起非
1. 2. 3. 4. 5.
诱发斑块破裂因素: 心率增快; 血压升高; 心肌收缩力加强; 冠脉血流量和张力增加; 纤维帽中胶原细胞减少。
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1. 2. 3. 4. 5.
利于血栓形成的因素: 内皮细胞损伤; 高凝状态; 血流缓慢; 管腔变小; 炎性细胞侵润。
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稳定
斑块破裂
出血
动脉硬化斑块形成的病理生理
首先是动脉粥样硬化斑块的生长,常常是导致上述 泡沫细胞死亡,形成坏死核心,它能与持续存在的 炎症反应,使已形成的粥样硬化斑块变得不稳定, 活化的巨噬细胞分泌一种酶降解胶原纤维帽,不稳 定斑块形成,这样就很容易破裂。破裂后的斑块大 量高度致凝血的物质释放入血管腔,导致局部血栓 形成。
冠心病的诊断方法
诊断冠心病最准确的方法是:冠状动脉造影。国内外医学界一致称其 为“金标准”。 对于有不典型心绞痛症状,临床难以确诊,尤其是治疗效果不佳者, 以及中老年患者心脏扩大,严重心律失常、心力衰竭、心电图异常, 怀疑有冠状动脉病变畸形,但无创检查结果不能确诊者,冠状动脉造 影可提供有力的诊断依据,对无症状但运动试验显阳性(ST段压低 ≥0.2mv),特别是对运动核素心肌灌注亦阳性者,以及原发性心脏 骤停复苏者,亦应进行冠状动脉及左心室造影,以明确诊断。
2013-11-25
在第一种和第三种情况下,当心肌的血液供应恢复时,心肌的收缩功
能可以恢复。而第二种情况下,心肌的收缩功能就永远的丧失了。
换句话说,发生心肌缺血时,如果及时恢复心肌的供血,则心肌的 功能得以保存和恢复;如果已经发生了心肌梗死,则心脏功能肯定受
到无法恢复的损害!
冠状动脉与心脏供血的关系
2013-11-25
实验室检查
1.心电图
特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
2.心肌坏死血清生物标志物升高 肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急
性心肌梗死的重要指标。可于发病3~6小时开始增高,CK-MB
于3~4d恢复正常,肌钙蛋白于11~14天恢复正常。GOT和LDH 诊断特异性差,目前已很少应用。
左肩、左上肢内侧放射。发作时常被迫立即停止活动。时间一般持续 5-10分钟,休息或服用硝酸甘油后,在1-2分钟内缓解。
冠心病的临床表现
上述感觉多在体力活动、劳累、精神激动、寒冷、饱餐后出现。
有时疼痛部位可表现在上腹部、下颌、左肩胛甚至牙齿,还有些人
表现为体力活动后出现胸闷、心慌、气短,停下休息后可以缓解。 心肌梗死型:常见的严重疾病。是冠状动脉某支有血栓形成,导
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治疗措施
2.镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂,也可用杜冷丁。烦躁不 安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服。
3.调整血容量 入院后尽快建立静脉通道,前3天缓慢补液,注意出入量平衡。
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治疗措施
4.再灌注治疗,缩小梗死面积 再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发 病12小时内开通闭塞冠状动脉,恢复血流,可缩小心肌梗死面 积,减少死亡。越早使冠状动脉再通,患者获益越大。“时间 就是心肌,时间就是生命”。因此,对所有急性ST段抬高型心 肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断,并尽快做出再灌注治疗 的策略。
治疗原则
急性心肌梗死发病突然,应及早发现,及早治疗,并加强入院
前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,保护心
脏功能,及时处理各种并发症。
1.监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1~3天;吸氧;持续心电监护,观察心率、 心律变化及血压和呼吸,低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静 脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐 步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出 院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需 酌情延长。
3.检测心肌坏死血清生物标志物 采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂, 可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断,被越来越多的应用。 4.其他 白细胞数增多,中性粒细胞数增多,嗜酸性粒细胞数减少或消失,血沉加 快,血清肌凝蛋白轻链增高。
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心绞痛的分类
临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。 一、稳定型心绞痛是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定, 均有劳累诱发,发作特点无明显变化,属于稳定型心绞痛。
二、不稳定型心绞痛包括自发性心绞痛、梗死后心绞痛、变异性心绞
痛和劳力恶化型心绞痛。主要特点是:疼痛发作不稳定、持续时间长、 自发性发作危险性大、易演变成心肌梗死塞。
冠心病的类型
冠心病分五型:分别是无症状型、心绞痛型、心肌 梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。
其中最为凶险的是心肌梗死型和猝死型。发病率最高 是心绞痛。
冠心病的分型
1、昨天:
以后果来定义的,如Q波心肌梗死,非Q波心肌梗死,
治疗强调的是局部; 2、今天:
分型是病理、生理为基础,强调的是前瞻性,
心肌梗死的临床表现
约半数以上的急性心肌梗死患者,在起病前1~2天或1~2周有
前驱症状,最常见的是原有的心绞痛加重,发作时间延长,或
对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者,突然出现长时间心 绞痛。典型的心肌梗死症状包括:
心肌梗死的临床表现
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛 休息和含服硝酸甘油不能缓解,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧 或濒死感。 2.少数患者无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部 可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;少数患者表现颈部、 下颌、咽部及牙齿疼痛,易误诊。
成熟斑块: 1.纤维帽 胶原纤维和平滑肌细胞占斑块70%。 2.脂质核 由巨噬细胞(泡沫细胞)吞噬脂质溶解而成。主要成 分是由胆固醇结晶、胆固醇脂、细胞碎片和钙质。
恶性斑块: 1. 大而软的斑块; 2. 纤维帽薄的斑块; 3. 靠近正常冠脉的斑块。
2013-11-25
心绞痛的概述及发病原因
心绞痛的概念:是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致的冠状动 脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主 的临床表现的一组综合征。 发病原因:新绞痛的主要病理改变是不同程度的冠状动脉粥样 硬化。目前认为引起的冠状动脉粥样硬化的危险因素有血脂代 谢紊乱、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高尿酸血症、高纤维 蛋白血症、遗传因素等等。此外,男性、老年、不爱运动者多 发。其中前五项在我国发病率高、影响严重。是我们主要的控 制对象。
致冠脉闭塞,心肌坏死。临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛,用硝
酸酯制剂或休息后症状不能完全缓解,可并发心律失常、休克或心 力衰竭。
冠心病的临床表现
缺血性心肌病型:如果心脏长期缺血、缺氧,最终可能出现慢 性心力衰竭,一有风吹草动就会反复发作,需要住院治疗,严重 影响生活质量。 猝死型:是心脏性猝死中最常见的一种。多见于40-50岁成年 人,男性比女性多3.9倍。猝死是指自然发生的、出乎意料的突然 死亡。猝死可发生于某种诱因后,如饮酒、劳累、吸烟及运动, 患者突然昏倒,四肢抽搐,小便失禁,或突然发生呼吸困难,口 吐白沫,迅速昏迷。可立即死亡或在数小时后死亡,有的在夜间 睡眠中死亡。深受人们喜爱的相声大师马季、侯耀华等都是因为 冠心病发病而猝死家中的。
当心肌缺血时,心肌细胞可能出现的功
能损害大致有三种: ① 心肌细胞缺血,导致其收缩力减弱,同 时病人有心绞痛发作; ② 心肌细胞坏死,导致心肌细胞失去收缩 功能,临床上称为心肌梗死。同时,组 织的坏死,可以导致乳头肌的断裂、室 间隔穿孔或心室壁破裂; ③ 心肌细胞呈现“冬眠”状态,既不坏死, 亦无收缩功能。