护理病历书写中常见缺陷原因分析及对策

手术室管理 ；⑧ 做好手术 医生感染率 的监 控 和 反馈 ，提 高 自觉性 。
围手术期 的抗菌药物应用 ：推行 围手 术期 合理 应用 抗菌 药物 ：术前 ０．５～ｌ小 时 内静 脉 给 予 １个 剂 量 的 敏 感抗 菌 药 物 ， 手术 时间若 ＞４小时 ，术 中应按 药物 的半 衰期再加用 １个剂量的抗菌药物 。
的抗菌药物使用 等原 因易使切 口的细菌 免无 菌物 品及无菌 区域被污染 ，从而 降低
定植 ，从 而易引起感染发生 。
手术感染率 ，控制院内感 染。
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护理 配合 ：① 重 视术后 处理 ；② 加强
围手 术 期 护 理 对 策
植入物操 作要 点 ：①严禁对植人物使 用消毒液浸泡和甲醛熏蒸消毒 ，手术开始 前 ，将 人体植入物按照手术需要型号及使 用 前 后 分 类排 放 ，认 真 检 查 外包 装 有 无 破 损 、潮湿现象 ；②贵 重植 入物开启 前巡 回 护士要与于术 者再次核对型号后再开启 ，
污 染 到 接 台 的 于 术 切 口 引 起 感 染 。 另 外 ，手 术 时 问 的延 长 ，切 口暴 露 的 时 问 长 ， 加上 出血 、挤 压 ，手 术室 空气质 量及术 中
术 人 员必 须 熟 练 掌 握 无 菌 技 术 操 作 ，正确 消 毒 手 术 部 位 的 皮 肤 ，熟 悉 手 术 步 骤 ，保 持器 械台及手术野周 围敷料整洁：１二燥 ，避
参考 文 献 １ 石 兰 萍 ，张 红 ，丁 小 容 ．手 术 室 医 院 感 染 管
理．中华 医 院 感 染 学 杂志 ，２００２，ｌ２（３）：
２２２．
２ 于拿贵 ，钱君红 ，伍罕 ，等 骨科 尤菌切 口感 染的预防 卜ｊ实验 研 究．中牛 Ｉ廷院感 染学 杂 志 ，２００６，１６（６）：６３９．
中 国 法 制 出 版 社 ，２００２，６． ２ 圳兴媛 ，蔡 文焕 ，李华 云．对护 文 ｌ ５ｌＩ５写
【１ｌ存在 问题原 因分析 及对策 ｒ｝ｌ华现代 护 理 学 杂 志 ，２００６，３（１６）：１４９５—１４９６． ３ 湖 南古卫生厅 ．医务人 员“一 ”培训指南 （护理 分 册 ）．长 沙 ：湖 ＿幸ｊ科 学 技 术 ｆ“版 社 ，
２００５，５５．
时问 ＞４小时 ，易 引起 切 阴感 染。在 没有 抽 取 无 菌 盐 水 冲洗 植 入 物 。
经过彻底消毒的手术问 ，以及室 内人员的
手术人员 的无菌操作 ：严格执行无 菌
＿止动 ，可导敛 室 内 气 Ｉｆｌ的致病 菌增加 ， 技术操作 规范是保证手术成功的关键 ，手
论 著 ·临 床 护
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理
护 理病 历 书 写 中常见缺 陷原 因分析 及对 策
段 素 芬 卢 小 红
３３７０００江 西 萍 乡 市 人 民医 院 神 经 外科
摘 要 为提 高护 理病 历 书 写质 量 ，保 证 护理 记 录的 真 实性 、客 观 性 、科 学性 ，通 过 对运 行 病 历 和 出院病 历 的检 查 ，对 查 出 问 题 的 原 因进行 分析 ，针 对 发 生 问题 的 原 因 采 取 相 应 对 策 ；针 对 问 题 进 行 指 导 、要 求 护 士 掌握 护 理 文 书 书 写 的 规 范 性 、重 要 性 ；加 强护 理 文 书 书 写检 查 与 质 量 控 制 ， 对护 理 文 书 书 写 中存 在 的 问题 ，及 时 反馈 给 护 士 ，督 促 改 进 关 键 词 护理 病 历 常 见 缺 陷 原 因 分 析 对 策 ｄｏｉ：ｌ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７ —６１４ｘ．２０１０．
３ 圳东升 ，张玉祥 ，郡 园林 ，等．术后切 门感 染 危险 素的病例 对照 研究．中华 医院感染 学 杂 志 ，ｌ９９５，（５５）：１２９—１３１．
０１．１７０
资 料 与 方 法 ２００８年 ８月 ～２００９年 ５月 随 机 抽 查
运行病历 和出院病历 ７８份 ，按照《江西省 疗 文书 书写规范》、《护理学基础 》及整
体护理 的要求 ，以及时 、准确 、完整 、简要 、 清 晰 为原 则 ，以 诊 疗 护 理 规 范 、常 规 作 为 检 查 的 标 准 ，往 检 查 过 程 中 及 时 纠 错 反 馈 ，并利用晨会 、护士 科会 等机会 ，分 析 、 反馈护理 文书中存在缺陷的原因 ，提 出护 理十预对策 ，有效地提 高了护理文书书写 水平 ，避 免 了 医疗 风 险
通过检查 、分析存 在 的问题 ，采取 相 应的干预对策 ，强化 护士法 制观 念 ，提 高 护 士 书 写 的基 本功 ，加 强 护 理 记 录 书写 质 量的控制 与管理等对策后 ，我科护理 文书 ＊ 写 质 量 得 到 大 幅 度提 高 。
参 考 文 献 １ 叶：部 医 政 司 ．医 疗 『ｊｆ故 处 理 条 律 ．北 京 ：
讨 论 缺陷分析 ：①法 律意 不 强 ：有 ８０％
的不知道三测 单、护 理记 录单 、医嘱单 是 患者 有权 复 印的病 历资 料 ；② 业 务 不 熟 悉 ；⑧ 护 理 人 力 不 足 ；④ 医 、护 、患 沟 通 不够 ；⑤质量监控力度不够 。
对策 ：①增强法 律意 识 ，提高 护理 记 录质量 ：积极鼓励护士参加各种形式 的学
习 ， 时加 强 法 律 知 识 的学 ，使 护 士 充 分 认 识 到 护 理 记 录 在 陕 疗 纠纷 举 证 中 的 重要作用 ②加强培训 ：提高护士对护理 记录重要性的认识 、Ｔ作责任心及工作 水 下 ，转变服务 理念 ，变被 动工作 为主动 工 作 ；⑧科室组织 护理 文书 ｛５写 的讲 课 ：针 对护士在书写中存在的问题进行分析 ，提 出解决方法 ，并将书写规范的护理记录在 科室内进行讲评 ，促 进学 习 ，提 高护理 文 书的书写能力 ，同时 让资深护士检查指 导 资历较浅的护士 书写护理记 录；④ 规范管 理 ：加强护理记录书写质量管理完善科 室 护 士 长 、责 任 组 长＿两级 护 理 质 控 人 员 对 护 理记录书写质量检查 ；⑤建立 良好的护患 关 系 ：掌 握 良好 的 沟 通 技 巧 ，加 强 与患 者 的 沟 通 ；⑥ 加 强 医护 问 相 互 沟 通 ：护 士 的 每一次记 录均要看清上一班所写 内容 ，以 求连贯 、协 调 、完 整 ，以 确保 记 录 的一 致 性 。
长期医嘱 单存 在的缺陷主要表现 ：① 漏签名或字迹 潦草 、难 以辨 认 ；② 处理 和 执 行 医 嘱 不 及 时 。
护理记录 存 在的缺陷主要表现 ：① 既往史询 问不 详细 ，医护记 录不 一致 ；② 对患者的特殊嗜好评 估不全 ；③人院时问 与三测单上的不一致 ；④对危重患者的皮 肤情况评估不全 ；⑤护理记录不能完全如 实 地 记 录 护 理 行 为 。⑥ 缺 乏 连 续 性 。
二测单存在的缺陷 主要 表现 ：①每 ４ 小时体温未按时测量并记录 ；②物理降温 后三测单上无标 记；⑧ 出入量未 三测单 底栏或填写 日期不正确
临时医嘱单的缺陷主要 表现 ：① 签名 不及 时 、不 规范 ；②漏签名 ：如有的生化检 查检验科 已出结果而病 历 中仍 无执 行者 签名 ；③代 签名 。④ 医嘱处 理不 及时 ；⑤ 签 名 字 迹 潦 草 、难 辨 认 。
护理 文书 是病 案资 料的重 要组 成部 分，既可反 映患 者 的病 情变 化 与治 疗 情 况 ，又为 口后医疗 纠纷提 供直接 证据… 因此 ，护 理 记录 应 及 时 、客 观 、真 实 地 反 映
埘患 者的护理过程和病情转归情况 。 护理文书缺陷的表现 ：①生命体征 的
监测记 录不及时 ，尤其是每小时测 ＢＰ、Ｐ、 Ｒ者 ；②出入量的记 录不及 时 、不准确 ，靠 目测 ，另外 还存 在 漏记 和重 复 记 录 的现 象 ；⑧ 签名不规范 ：字迹 潦 草 、涂 改 ，页码 填 写 不 全现 象 。
植入物未 即使用 的要用治疗 巾包裹 ，放
置于安全处 ，骨科手术缝合前 常规用 生理 讨 论
盐水 冲洗 ；⑧ 手术 中，采用输 液管 密 闭式
控制 医院内感染 是 一个 不可 忽视 的
ｌ３６中国社 区 医师 ·医学专业半 月刊 ２０１０年 １月下期 （第１２卷 总 第２２８期
问题 ，必 须 做 到 防 患 ＿ｆ未 然 ，针 对 骨 科 植 入 物 感 染 的可 变 因素 ，采 取 的 相应 护 理 对 策 ，进 一 步 加 强 手 术 室 管 理 ，建 立 正 规 的 于术 护 理 操 作 流 程 ，强 化 无 菌 观 念 ，重 视 术 中 各 个 环 节 的 保 护 ，给 予 患 者 人 文 关 爱 ，做到有效地 降低骨科 植 入物感 染 ，提 高骨 科 手 术 质 量 ，患 者生 活质 量 也 叮 得 到 提 高