护理病历书写中常见缺陷原因分析及对策
护理病历书写存在问题及改进措施
护理病历书写存在问题及改进措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗、护理和医疗纠纷的预防具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 内容不完整或不准确：部分护理病历中，首页填写不完整，有缺项，如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾，身份证号码写不详或根本未填，地址填写不全甚至填写为五保户，院感病例未填，药物过敏未填或填错等。
2. 格式不规范：部分护理病历的入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3. 信息不真实：部分护理病历中，护理措施难落实。
如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
4. 病情变化和治疗、用药后的效果记录不全面：部分护理病历的护理记录不全面(pio记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5. 出院指导不具体：部分护理病历的出院指导内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
6. 中医术语使用不准确：部分护理病历中，中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
二、护理病历书写的改进措施1. 加强培训：医院应加强护理病历书写的培训，提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，以及护理病历书写的基本知识和技能。
2. 制定严格的质控标准：医院应制定严格的护理病历书写质控标准，并定期对护理病历进行质控和点评，对存在的问题进行反馈和整改。
3. 完善病历书写规范：医院应完善护理病历书写规范，明确护理病历的填写要求，如首页填写、护理记录、出院指导等，并加强对护理病历的审核和监督。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗和评估具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理病历书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致病历信息滞后，不能准确反映患者的实际状况。
2. 记录不准确：护理病历书写中，部分护士对患者病情的描述不够准确，对护理措施的记录也存在一定的误差，影响了病历的可靠性。
3. 记录不完整：部分护士在书写护理病历时，遗漏了一些重要的信息，如患者的主诉、病情变化、护理措施和效果等，使得病历不够完整。
4. 记录不规范：护理病历书写中，部分护士对病历的格式和书写要求掌握不够，导致病历外观不整洁，影响阅读效果。
5. 缺乏连续性：部分护士在书写护理病历时，缺乏对患者病情的连续性观察和记录，使得病历不能全面反映患者的病情变化和护理过程。
6. 缺乏动态性：部分护士在书写护理病历时，缺乏对患者病情动态性的观察和记录，使得病历不能反映患者病情的动态变化。
7. 缺乏效果评价：部分护士在书写护理病历时，缺乏对护理措施效果的评价，使得病历不能反映护理工作的实际效果。
二、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高其护理病历书写的技能和意识，确保护理病历的质量和效果。
2. 制定标准：制定统一的护理病历书写标准和规范，明确护理病历的书写要求，提高护理病历的规范性。
3. 强化考核：加强对护士护理病历书写的考核，将病历质量纳入护士绩效评价体系，提高护士的积极性和责任感。
4. 落实责任制：明确护士在护理病历书写中的责任，实行责任制，确保护理病历的及时、准确、完整书写。
5. 提高护理水平：加强护士的专业技能培训，提高护理水平，从而提高护理病历书写的质量。
6. 优化工作流程：优化护理工作流程，合理安排护士的工作任务，减轻工作压力，确保护理病历书写的及时性和准确性。
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题摘要:护理病历是医务人员记录病患病情、病程和护理资料的主要文件，是医疗工作中至关重要的一环。
然而，护理病历书写存在一系列问题，如字迹不清、缺少必要的信息、语言不规范等。
本文通过调研了解，总结了护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理病历的质量，确保医疗工作的顺利进行。
第一部分：问题的分析1. 字迹不清问题：护理人员在书写护理病历时，字迹不清晰，难以辨认。
这给医务人员的工作带来很大的困扰，容易产生误读，造成重大的医疗事故。
2. 缺少必要的信息问题：护理病历中缺少必要的信息，例如病人的身份信息、病患的病情表述不详细等。
这导致医务人员无法了解病情和提供合适的护理措施，影响病患的治疗效果。
3. 语言不规范问题：护理病历中存在语言不规范的问题，包括错别字、表述不准确等。
这不仅影响病历的整体质量，还给后续的医疗工作带来麻烦，使得沟通不畅，容易导致误解和错误的护理判断。
第二部分：整改措施1. 提高书写质量：护理人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度，并使用工具如打印机或电子记录系统来书写病历，减少字迹不清的问题。
同时，护理人员需要意识到书写护理病历的重要性，保持专注和耐心。
2. 完善病历信息：护理人员应确保将病患的身份信息、病情描述等必要信息详细记录在病历中。
在面对特殊情况时，应及时和医疗团队沟通，了解病患的病情和治疗方案，避免信息缺失。
3. 规范语言表达：护理人员应提高语言表达的准确性和规范性。
在书写病历时，应先进行审查，避免错误的表述和错别字的出现。
若有不确定的问题，可以进行查阅资料或咨询专业人士，确保表达准确。
结语：通过对护理病历书写存在问题的分析及整改措施的提出，我们可以看到护理病历书写问题的解决需要护理人员付出努力，提高自身的专业素质和书写能力。
只有如此，才能保证护理病历的质量，确保医疗工作的准确性和顺利进行。
相信经过整改措施的实施，护理病历书写问题能够得到一定程度的解决。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]
![护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]](https://img.taocdn.com/s3/m/aaa7169bdb38376baf1ffc4ffe4733687f21fc4e.png)
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]护理记录是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者在住院期间接受的治疗和护理过程，对于患者的病情观察、治疗方案的制定和调整以及医疗事故的鉴定都具有重要的参考价值。
然而，在实际工作中，护理记录存在一些缺陷，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的改进对策。
一、护理记录缺陷的原因分析1. 护理记录表格设计不合理护理记录表格是护理记录的基础，其设计是否合理直接影响到护理记录的质量。
目前，许多护理记录表格设计过于繁琐，需要填写的内容较多，且部分内容与医生的病历或医嘱重复，导致护士在记录时重复劳动，影响了护理记录的及时性和准确性。
2. 护理记录缺乏统一标准由于护理记录表格缺乏统一标准，不同医院、不同科室的护理记录格式和内容存在差异，导致护理记录的信息不完整、不规范。
在医疗事故处理中，这种不规范的护理记录可能会成为纠纷的焦点。
3. 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性和完整性是护理记录的基本要求。
然而，在实际工作中，由于护士工作繁忙，常常不能及时记录患者的病情变化和护理活动。
有时甚至在下班前回顾性地进行记录，导致护理记录的价值失真。
4. 护理记录缺乏连续性护理记录应当体现患者病情的连续性，然而，在实际工作中，护理记录往往缺乏连续性。
例如，患者在住院期间可能需要转科，不同科室的护理记录之间缺乏衔接，导致护理记录的整体性受到影响。
5. 护理记录字迹潦草、难以辨认部分护士在护理记录时字迹潦草，难以辨认，影响了护理记录的可读性。
在医疗事故处理中，这种字迹潦草的护理记录可能会给鉴定工作带来困难。
6. 护理记录与医生病历或医嘱不符护理记录应当与医生的病历和医嘱相符，然而，在实际工作中，护理记录与医生病历或医嘱不符的现象时有发生，导致医疗纠纷的发生。
二、护理记录缺陷的改进对策1. 完善护理记录表格设计护理记录表格的设计应当简洁明了，避免繁琐和重复。
医院应当组织相关人员，对护理记录表格进行优化设计，使其更加符合临床实际需求。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗和护理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写应该及时、准确地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，由于各种原因，如工作繁忙、责任心不强等，导致护理病历书写不及时，甚至出现漏记、错记的情况。
2. 记录不准确：护理病历书写要求客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
但是，有些护理人员在书写病历时，存在主观臆断、夸大或缩小病情的情况，导致病历失去准确性。
3. 记录不规范：护理病历书写需要遵循一定的规范和格式。
然而，在实际工作中，有些护理人员对病历书写规范掌握不熟练，导致病历书写不规范，甚至出现错别字、语法错误等情况。
4. 缺乏连续性：护理病历书写应该是一个连续的过程，要求护理人员对患者的病情和护理过程进行持续、系统的记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏连续性，导致病历无法全面、准确地反映患者的治疗和护理过程。
5. 缺乏动态性：护理病历书写要求反映患者的病情变化和护理效果，因此需要护理人员进行动态记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏动态性，导致病历无法准确反映患者的病情变化和护理效果。
6. 缺乏评价性：护理病历书写不仅需要记录患者的病情和护理过程，还需要对护理效果进行评价。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏评价性，导致病历无法反映护理效果的真实情况。
二、整改措施1. 加强培训：医院应该加强对护理人员的培训，提高他们的护理病历书写能力和素质。
培训内容应包括护理病历书写的基本要求、规范和技巧等。
通过培训，使护理人员充分认识到护理病历书写的重要性，提高他们的书写质量。
2. 完善制度：医院应该建立健全护理病历书写制度，明确护理病历书写的规范和要求。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者在住院期间接受治疗和护理的全过程。
护理记录单的书写质量对医疗质量和病历管理具有重要影响。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策。
一、护理记录单书写存在的问题1. 书写不规范：护理记录单书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹不清、语句不通顺等。
这可能导致信息传递不准确，给医疗工作带来困扰。
2. 信息不完整：护理记录单应包括患者的个人信息、病情变化、护理措施和效果评价等内容。
然而，在实际书写中，常常出现信息不全的情况，如缺少患者的某些病史、药物过敏史等重要信息。
3. 缺乏连续性和客观性：护理记录单应该客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理记录缺乏连续性，病情变化和护理措施之间没有明确的关联。
4. 不能体现个性化护理：每位患者的病情和需求都是独特的，护理记录单应体现个性化护理。
然而，在实际书写中，常常出现护理记录过于模板化，缺乏针对性和个性化的护理措施。
5. 量化内容不具体：护理记录单应详细记录患者的生命体征、药物剂量、治疗效果等量化内容。
然而，在实际工作中，这些内容常常写得过于模糊，缺乏具体的数值和描述。
6. 护理措施实施后无效果评价：护理记录单应记录护理措施的实施情况和效果评价。
然而，在实际工作中，常常出现护理措施实施后没有及时进行效果评价的情况。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：护理人员的专业素质和书写能力对护理记录单的书写质量具有重要影响。
由于护理人员素质参差不齐，导致护理记录单书写质量存在问题。
2. 工作压力大：护理人员常常面临大量的工作压力，忙于完成各种治疗和常规护理工作，导致护理记录单的书写时间不足，影响其书写质量。
3. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏系统的培训和指导，对护理记录单的书写要求和标准不够清楚，导致护理记录单书写存在问题。
护理文件书写缺陷分析及对策
护理文件书写缺陷分析及对策
1 原因分析
1.1 完整性缺陷由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。
(1)体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项，大小便记录不全，记出入量的患者，无出入量总结，生命体征描绘不齐或写“患者不在”。
(2)护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2 h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录。
其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。
如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应的专科情况记录。
(3)静脉输液记录不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。
1.2 客观性和真实性缺陷由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题一、护理病历书写存在问题分析：1. 护理病历信息不准确或不完整：部分护理病历中所记录的信息存在错误或者遗漏，导致后续的医疗判断和护理工作无法准确进行。
2. 护理病历书写格式不规范：一些护理病历书写的格式不规范，导致护理信息难以阅读和理解，给后续的诊疗带来困扰。
3. 护理病历书写语言不清晰：有时护理病历中所使用的语言难以理解，存在表述不清晰的情况，给协同工作带来困扰。
4. 护理病历记录不及时：部分护理病历记录延迟提交，让其他医护人员无法及时了解病人的状态，影响治疗工作的开展。
5. 护理病历书写过程不规范：一些护理病历书写时没有按照规定的步骤进行操作，导致信息记录的混乱和错误。
6. 护理病历书写存在漏洞：有时护理病历中存在一些重要信息的漏洞，可能会对病人的健康产生潜在的风险。
二、整改措施：1. 提高护理人员的书写水平：护理人员应该提高自己的书写技能，保证书写的准确性和完整性。
可以通过举办培训课程、组织讨论会等方式提升护理人员的书写能力。
2. 规范护理病历的格式：制定统一的护理病历格式，明确书写的要求和规范，包括字体大小、行距、段落格式等。
护理人员在书写护理病历时要按照规定的格式进行书写。
3. 简明扼要的书写语言：护理人员应该用简明扼要的语言进行书写，避免使用术语过多或者含糊不清的表达方式。
这样可以减少信息的歧义，提高护理病历的可读性。
4. 提高记录的及时性：护理人员应当明确记录信息的时限，确保护理病历的及时性。
可以通过设立护理记录时间点、加强协同医疗团队的沟通等方式来提高信息记录的及时性。
5. 规范护理病历书写流程：明确护理病历书写的流程，确保每一步操作都按照规定的步骤进行，减少错误的发生。
6. 完善护理病历内容：护理人员应该意识到护理病历是十分重要的医疗文件，要在书写过程中全面、准确地记录病人的相关信息，避免遗漏重要信息。
总之，护理病历的书写是一项非常重要的工作，关系着后续的医疗诊疗工作和病人的治疗效果。
护理记录书写缺陷分析及对策_护理文书书写缺陷对策有哪些
护理记录书写缺陷分析及对策_护理文书书写缺陷对策有哪些护理记录书写是护理工作中非常重要的一环，它直接关系到患者的医疗质量和安全。
然而，由于各种原因，护理记录书写存在着一些缺陷。
本文将对护理记录书写的缺陷进行分析，并提出相应的对策，以期提高护理记录书写的质量和准确性。
一、护理记录书写缺陷的分析1.书写不规范：护理记录中存在着书写字迹潦草、乱涂乱画的情况，有时甚至出现了错字、别字等问题。
这些问题严重影响了护理记录的可读性和准确性。
2.信息不完整：有时护理记录中的关键信息不完整，可能是因为护理人员疏忽或忙碌，没有及时记录或漏写了重要的护理项目和观察结果。
3.语言表达不清：有些护理记录中使用了模糊的语言表达，导致读者难以理解。
例如，使用“好转”、“略有进展”等词汇来描述患者的病情变化，这样的表述无法准确反映患者的实际情况，给患者的进一步治疗和护理带来困难。
4.记录混乱：有时护理记录中的各项内容没有按照一定的顺序和完整性进行记录，给读者查阅和护理工作带来了不便。
二、护理记录书写缺陷的对策1.规范书写要求：护理人员应接受书写规范培训，掌握书写技巧和规范，书写字迹清晰、整齐，使用正确的词汇和语法，避免错字别字的发生。
2.提高信息完整性：护理人员应关注患者的护理需求和变化，及时记录护理项目和观察结果，确保护理记录的信息完整和准确。
3.明确语言表达：护理人员应使用准确和具体的描述词汇，避免使用模糊和主观性描述。
例如，可以用“体温37.2℃”来代替“体温正常”、“好转”。
4.合理布局和设计：护理记录应按照一定的布局和顺序进行书写，确保信息的清晰和便于查阅。
可以使用表格或模板来规范化护理记录的书写格式。
5.质量监控和反馈：医疗机构应建立护理记录书写的质量监控机制，定期对护理记录进行检查和评估。
对存在问题的护理人员进行及时的指导和培训，提高他们的护理记录书写质量。
6.技术支持和信息化建设：医疗机构可以借助护理信息化系统，提供护理记录的模板和规范化指引，方便护理人员进行记录，减少书写缺陷的发生。
护理病历书写存在问题及整改措施共病历书写整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施共病历书写整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，需要进行整改。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护理人员对病历书写的重要性认识不足，工作中未能及时记录患者的病情变化，导致病历信息不准确。
2. 记录不完整：护理病历应包括患者的个人信息、病情观察、护理措施、药物过敏史等内容，但部分护理人员在书写过程中，未能详细记录相关内容，使得病历不完整。
3. 专业术语使用不当：护理病历书写需要使用专业的护理术语，但部分护理人员对专业术语掌握不熟练，导致病历书写不规范。
4. 主观臆断：部分护理人员在书写病历时，未能客观描述患者的病情，而是根据自己的主观臆断进行记录，使得病历失去真实性。
5. 字迹潦草：部分护理人员的字迹潦草，使得病历难以辨认，给病历的审核和查阅带来困扰。
6. 未签名：护理病历需要护理人员签名确认，但部分护理人员未按要求签名，导致病历的真实性受到质疑。
二、护理病历书写整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理人员参加病历书写培训，提高护理人员对病历书写重要性的认识，以及专业知识和技能。
2. 制定标准：制定统一的护理病历书写标准，明确护理病历的书写要求，规范护理人员的行为。
3. 强化考核：将护理病历书写纳入护理人员的绩效考核，对病历书写质量进行评估，激励护理人员提高书写质量。
4. 落实责任制：明确护理病历书写的责任，实行责任制，对护理病历质量进行监控和管理。
5. 提高护理人员素质：加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，使其能够认真、细致地完成病历书写工作。
6. 完善病历书写设施：为护理人员提供良好的工作环境，配备足够的书写工具和设施，确保病历书写的顺利进行。
护理病历存在的问题及改进措施
护理病历存在的问题及改进措施随着医疗水平的不断提高，护理工作在医疗领域中的地位越来越重要。
护理病历作为护理工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。
然而，当前护理病历书写中存在一些问题，影响了护理病历的质量和医疗工作的顺利进行。
本文将对护理病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 护理病历书写不规范护理病历书写不规范是当前护理病历书写中普遍存在的问题。
部分护理人员对护理病历的书写规范掌握不熟练，导致护理病历中出现错别字、语法错误、符号使用不当等问题。
此外，部分护理人员对护理病历的格式不熟悉，导致护理病历的排版混乱，影响阅读。
2. 护理病历内容不完整护理病历内容不完整主要表现在以下几个方面：首先，患者的基本信息收集不全面，如姓名、年龄、性别、联系方式等；其次，护理评估不全面，对患者的病情、心理状况、生活状况等方面评估不够详细；再次，护理措施和护理效果记录不详细，无法反映护理工作的实际效果；最后，护理病历中缺乏对患者并发症、药物过敏、特殊护理需求的记录。
3. 护理病历记录不准确护理病历记录不准确主要表现在以下几个方面：首先，护理人员对患者的病情观察不够仔细，对病情的变化记录不准确；其次，护理人员对护理措施的执行情况记录不详细，无法反映护理工作的实际效果；再次，护理病历中药物剂量、给药时间等记录不准确，可能导致患者药物不良反应或治疗效果不佳。
4. 护理病历签名不规范护理病历签名不规范是当前护理病历书写中的另一个问题。
部分护理人员在签名时，字体潦草，难以辨认。
此外，部分护理人员签名时不注明签名时间，导致护理病历的时效性无法保证。
二、护理病历改进措施1. 加强护理病历书写培训医院应加强对护理人员的护理病历书写培训，提高护理人员对护理病历书写规范的掌握程度。
培训内容应包括护理病历的格式、书写规范、药物剂量单位等基础知识。
通过培训，使护理人员熟练掌握护理病历书写技巧，提高护理病历质量。
护理记录缺陷原因分析及对策
护理记录缺陷原因分析及对策一、引言护理记录是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医护人员对病人进行诊断、治疗和护理过程中，对病情变化、护理措施和效果等内容的真实记录。
然而，在实际工作中，护理记录存在一定的缺陷，这些缺陷可能会对病人的治疗和护理产生不良影响。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的对策。
二、护理记录缺陷原因分析1. 记录不及时由于工作繁忙、人员不足等原因，医护人员可能无法及时记录病人的病情变化和护理措施，导致护理记录存在滞后现象。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断不准确，从而影响病人的治疗和护理效果。
2. 记录不完整护理记录应包括病人的基本信息、病情变化、护理措施、治疗效果等内容。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因工作繁忙、责任心不强等原因，导致护理记录内容不完整。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情和治疗效果评估不准确，从而影响病人的治疗和护理质量。
3. 记录不准确护理记录应真实、准确地反映病人的病情变化和护理过程。
然而，部分医护人员可能因专业知识水平不高、观察不仔细等原因，导致护理记录内容不准确。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断和治疗效果评估产生偏差，从而影响病人的治疗和护理质量。
4. 记录不规范护理记录应遵循一定的规范和标准，以便于医护人员准确、快速地获取信息。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因对规范和标准掌握不熟练、工作习惯等原因，导致护理记录存在不规范现象。
这种情况可能会影响医护人员对病人病情和护理过程的判断，从而影响病人的治疗和护理质量。
5. 人员培训不足部分医护人员可能因培训不足、专业知识水平不高，导致护理记录存在缺陷。
为了提高护理记录质量，医疗机构应加强对医护人员的培训，提高其专业知识和技能水平。
6. 质量管理不到位医疗机构应建立健全护理记录质量管理体系，加强对护理记录的监督和检查。
然而，在实际工作中，部分医疗机构可能因管理不到位、监督不力等原因，导致护理记录缺陷得不到及时发现和整改。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗和护理具有重要的指导作用。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护理人员对患者的病情观察和护理措施记录不及时，甚至出现漏记、错记现象，导致病历资料的不真实和不完整。
2. 记录不准确：护理病历中存在记录数据不准确、描述不规范等问题，如体温、血压、脉搏等生命体征的记录，有时会出现模糊不清、错误的情况。
3. 记录缺乏连续性：护理病历中患者病情的动态变化和护理措施的实施缺乏连续性，表现为病情观察和护理措施之间缺乏有效的衔接。
4. 病情评估不足：部分护理人员在书写病历时，对患者的病情评估不足，对病情的严重程度、发展趋势和潜在风险认识不够，导致病历中缺乏对患者整体状况的描述。
5. 护理措施记录不详细：护理病历中护理措施的记录不够详细，对护理操作的步骤、方法、效果等描述不清晰，无法体现护理工作的专业性和细致性。
6. 签名不规范：部分护理人员在病历上签名不规范，甚至出现代签、漏签现象，影响了病历的合法性和可追溯性。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，加强护理文书书写基本知识的培训，提高护理人员的书写能力和专业素养。
2. 制定完善的护理病历书写规范：明确护理病历书写的标准和要求，制定详细的书写规范，指导护理人员进行规范书写。
3. 加强病情观察和评估：护理人员要全面、细致地观察患者病情，提高病情评估能力，确保病历中病情描述的真实、准确和全面。
4. 提高护理措施的实施和记录质量：护理人员在实施护理措施时要严谨、细致，确保措施的实施效果，并在病历中详细记录护理措施的步骤、方法和效果。
5. 强化签名管理：护理人员要严格遵循签名规定，确保签名真实、清晰，不得代签、漏签。
护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施
护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施护理文件是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。
护理文件是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学、科研、管理的重要资料。
因此，护理文件的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医院的声誉。
然而，在实际工作中，护理文件书写存在许多缺陷，影响了护理文件的质量。
本文将对护理文件书写缺陷的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件书写缺陷的原因分析1. 护理人员对护理文件的重要性认识不足。
部分护理人员对护理文件的重要性认识不够，认为护理文件只是的形式工作，对护理文件的书写不够重视，导致护理文件书写质量不高。
2. 工作繁忙，护理人员数量不足。
由于护理人员数量不足，工作繁忙，护理人员在书写护理文件时往往急于完成任务，导致护理文件书写质量下降。
3. 护理人员业务素质不高。
部分护理人员业务素质不高，对患者的病情观察和护理措施掌握不够准确，导致护理文件书写不准确。
4. 护理文件书写规范培训不足。
部分医院对护理文件书写规范培训不足，护理人员对护理文件书写规范掌握不够，导致护理文件书写不规范。
5. 护理文件书写环境不佳。
部分医院的护理文件书写环境不佳，如书写工具、书写场地等不满足要求，影响护理文件书写质量。
6. 护理文件审核制度不健全。
部分医院护理文件审核制度不健全，对护理文件书写质量的把控不够，导致护理文件书写缺陷。
二、护理文件书写缺陷的整改措施1. 提高护理人员对护理文件重要性的认识。
加强护理人员对护理文件重要性的教育，使护理人员充分认识到护理文件的价值，提高护理文件书写的积极性。
2. 合理配置护理人员，减轻工作压力。
医院应根据实际工作需要，合理配置护理人员，减轻护理人员的工作压力，保证护理文件书写的时间和质量。
3. 加强护理人员业务培训。
通过定期举办护理培训课程，提高护理人员的业务素质，保证护理文件书写的准确性。
护理病历书写存在问题原因分析
护理病历书写存在问题原因分析护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗纠纷的判断都具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在许多问题，这些问题不仅影响了护理工作的质量，也影响了医疗工作的整体效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 护理记录不完整：护理记录是护理病历的重要组成部分，它应能真实、客观地反映患者的病情变化和治疗情况。
然而，在实际工作中，护理记录往往存在不完整的情况，不能反映病情的动态变化。
2. 护理记录不准确：护理记录应准确反映患者的病情和治疗情况，但在实际工作中，护理记录往往存在准确性不高的情况，这可能是由于护理人员对病情观察不够细致，或者对护理记录的重要性认识不足等原因造成的。
3. 护理记录不及时：护理记录应及时反映患者的病情变化和治疗情况，但在实际工作中，护理记录往往存在不及时的情况，这可能是由于护理人员工作繁忙，或者对护理记录的重要性认识不足等原因造成的。
4. 护理记录缺乏连续性：护理记录应能反映患者病情的连续变化，但在实际工作中，护理记录往往存在缺乏连续性的情况，这可能是由于护理人员对病情观察不够连续，或者对护理记录的重要性认识不足等原因造成的。
二、护理病历书写存在问题的原因分析1. 护理人员对护理记录的重要性认识不足：护理人员对护理记录的重要性认识不足是导致护理病历书写存在问题的主要原因之一。
护理人员应认识到护理记录对于患者治疗和医疗纠纷的重要作用，从而提高对护理记录的重视程度。
2. 护理人员责任心不强：护理人员责任心不强也是导致护理病历书写存在问题的主要原因之一。
护理人员应具有较强的责任心，认真观察患者病情，准确记录护理过程。
3. 护理人员工作繁忙：护理人员工作繁忙也是导致护理病历书写存在问题的主要原因之一。
护理人员应合理安排工作，确保有足够的时间进行护理记录。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它不仅关系到患者的治疗效果和护理质量，也直接影响到医疗安全和医疗纠纷的判定。
当前，护理病历书写中存在一些问题，需要我们认真分析并采取有效措施进行整改。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写存在延迟现象，有时甚至出现拖欠，导致病历信息不准确，不能真实反映患者的病情变化和治疗效果。
2. 记录不完整：护理病历中有些重要信息缺失，如患者的基本情况、病情变化、治疗措施、药物使用情况等，使得病历无法全面反映患者的治疗过程。
3. 记录不规范：护理病历书写中存在字迹潦草、涂改严重、签名不规范等问题，影响了病历的整洁性和可读性。
4. 记录不真实：有些护理病历中出现的病情变化和治疗效果与实际情况不符，存在虚假记录的现象。
5. 记录缺乏连续性：护理病历中患者病情的动态变化和治疗效果缺乏连续性的记录，使得病历无法体现患者的整体治疗过程。
二、整改措施1. 加强护理病历书写的培训：医院应定期组织护理人员进行护理病历书写的培训，提高她们的书写能力和规范意识。
2. 制定严格的护理病历书写规范：医院应制定出具体的、可操作的护理病历书写规范，并下发到各个科室，让护理人员在书写病历时有章可循。
3. 加强护理病历的审核和点评：医院应建立护理病历的审核和点评制度，对书写不规范、不完整的病历进行及时的纠正和指导。
4. 提高护理人员的责任心：医院应加强护理人员的事业心和责任心的教育，让她们认识到护理病历书写的重要性，做到认真、及时、准确、完整的书写病历。
5. 建立激励机制：医院可对书写质量高、态度认真的护理人员进行奖励，激发她们书写优质病历的积极性。
6. 加强信息化建设：医院可利用现代科技手段，如电子病历系统，提高护理病历书写的效率和质量。
三、总结护理病历书写是护理工作中的重要环节，医院应高度重视护理病历书写中存在的问题，并采取有效措施进行整改，以提高护理病历的质量和护理工作的效率。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[5篇范例]
![护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[5篇范例]](https://img.taocdn.com/s3/m/6d67a91bb5daa58da0116c175f0e7cd184251828.png)
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[5篇范例]第一篇：护理记录缺陷的原因分析及其改进对策护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。
《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。
因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。
为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。
一。
护理记录书写缺陷护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。
但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。
如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。
护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。
有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。
在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。
另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。
护理病历中存在的问题原因及对策
护理病历中存在的问题原因及对策护理病历是临床护理工作的重要记录，是对患者病情变化、治疗过程和护理措施的全面反映。
然而，在实际工作中，护理病历书写中存在的问题较为普遍，这些问题不仅影响了护理工作的质量，还可能对患者安全和医疗安全造成潜在威胁。
本文将从护理病历书写中存在的问题、原因进行分析，并提出相应的对策。
一、护理病历书写中存在的问题1. 护理记录不完整：护理记录缺乏对患者病情变化的全面反映，部分护理措施和患者反应被遗漏。
2. 护理记录不准确：护理记录中的数据、时间等信息存在误差，甚至出现错误的记录。
3. 护理记录不及时：部分护理记录滞后于实际护理操作，不能准确反映患者当时的病情和护理情况。
4. 护理记录缺乏连续性：护理记录之间缺乏有效的衔接，导致病情变化和护理措施的连贯性受到影响。
5. 护理记录缺乏客观性：护理记录过于主观，缺乏对患者客观症状和体征的描述。
6. 护理记录缺乏规范性：护理记录格式不规范，护理评估、护理计划、护理措施等内容混乱。
7. 护理记录缺乏专业性：护理记录中存在使用非专业术语、医学术语使用不当等问题。
8. 护理记录缺乏安全性：护理记录中可能存在患者隐私泄露、药物使用错误等问题。
二、护理病历书写问题的原因1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员责任心不强，对护理病历书写不够重视，导致记录不完整、不准确。
2. 护理工作繁忙：临床护理工作繁重，护理人员可能因工作压力大而忽视了护理记录的及时性和准确性。
3. 护理培训不足：部分护理人员缺乏系统的护理记录培训，对护理记录规范和要求不够了解。
4. 护理管理不到位：医院对护理病历书写的管理不够严格，缺乏有效的监督和指导。
5. 护理资源不足：部分医院护理人员配备不足，导致护理人员无法将足够的时间和精力投入到护理记录中。
三、护理病历书写问题的对策1. 加强护理人员培训：通过定期举办护理记录培训，提高护理人员对护理记录重要性的认识，规范护理记录的书写。
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题护理病历的书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，它涉及到患者的健康状况、医疗过程和治疗结果等关键信息。
准确、清晰地记录患者的护理情况，对于医生的诊断和治疗、护士的工作协调、疾病的治疗效果评估都具有重要的作用。
然而，由于各种原因，护理病历的书写存在着一些问题。
本文将重点分析护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1.信息错漏护理病历中常常出现信息错漏的问题。
有时候，护士在繁忙的工作中可能会忽略某些重要的信息，使得病历中的记录不完整。
此外，信息的错误也可能导致误诊和错误的治疗。
2.词不达意护理病历的书写要求准确、清楚地表达患者的护理情况，但有时由于语言表达上的困难，护士的书写不够清晰、明确，导致医生无法正确理解病历内容，给患者带来风险。
3.字迹潦草由于护士工作中的高强度和工作量大，加之时间紧迫，一些护士会存在字迹潦草的问题。
这样的字迹不仅影响了病历的美观，更严重的是，医生可能无法辨认出护士所记录的内容，阻碍了医疗和护理工作的进行。
4.内容繁琐有些护理病历中记录着大量的“废话”，这些内容对于医生的诊断和治疗没有太大意义，反而让医生在阅读病历时浪费了宝贵的时间。
而真正重要的信息则可能被掩盖，导致医生无法正确理解患者的病情。
二、护理病历书写问题的整改措施1.加强培训医院应加强新员工的培训工作，重点介绍护理病历的书写规范和标准，确保新护士能够准确、清晰地书写病历。
在培训中，可以借助案例分析或实操训练，使护士们更好地掌握书写的技巧。
2.建立规范医院应制定护理病历书写的规范，明确内容、格式、字迹等要求。
规范可以包括病历的标准标题、信息的记录顺序、语言的使用规范等方面。
同时，医院还可以制定病历书写的标准模板，帮助护士更好地书写病历。
3.利用技术手段借助现代信息技术手段，如电子病历系统，可以极大地提升护理病历的记录效率和准确性。
护理原因分析及整改措施范文(6篇)
护理原因分析及整改措施范文(6篇)护理原因分析及整改措施1今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。
为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。
1病历中书写存在的问题1.1护理级别错误护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。
1.3医嘱时效错误医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。
2护理单中存在问题护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。
3其他护理文书书写中存在问题3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。
3.2记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。
3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。
3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。
3.5出入量记录：记录不准确，计算错误。
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护理记录 存 在的缺陷主要表现 ：① 既往史询 问不 详细 ，医护记 录不 一致 ；② 对患者的特殊嗜好评 估不全 ；③人院时问 与三测单上的不一致 ；④对危重患者的皮 肤情况评估不全 ；⑤护理记录不能完全如 实 地 记 录 护 理 行 为 。⑥ 缺 乏 连 续 性 。
手术室管理 ；⑧ 做好手术 医生感染率 的监 控 和 反馈 ，提 高 自觉性 。
围手术期 的抗菌药物应用 ：推行 围手 术期 合理 应用 抗菌 药物 ：术前 ０．５～ｌ小 时 内静 脉 给 予 １个 剂 量 的 敏 感抗 菌 药 物 ， 手术 时间若 ＞４小时 ，术 中应按 药物 的半 衰期再加用 １个剂量的抗菌药物 。
２００５，５５．
时问 ＞４小时 ，易 引起 切 阴感 染。在 没有 抽 取 无 菌 盐 水 冲洗 植 入 物 。
经过彻底消毒的手术问 ，以及室 内人员的
手术人员 的无菌操作 ：严格执行无 菌
＿止动 ，可导敛 室 内 气 Ｉｆｌ的致病 菌增加 ， 技术操作 规范是保证手术成功的关键 ，手
参考 文 献 １ 石 兰 萍 ，张 红 ，丁 小 容 ．手 术 室 医 院 感 染 管
理．中华 医 院 感 染 学 杂志 ，２００２，ｌ２（３）：
２２２．
２ 于拿贵 ，钱君红 ，伍罕 ，等 骨科 尤菌切 口感 染的预防 卜ｊ实验 研 究．中牛 Ｉ廷院感 染学 杂 志 ，２００６，１６（６）：６３９．
３ 圳东升 ，张玉祥 ，郡 园林 ，等．术后切 门感 染 危险 素的病例 对照 研究．中华 医院感染 学 杂 志 ，ｌ９９５，（５５）：１２９—１３１．
论 著 ·临 床 护
ｅ Ｈ｛ＮＥＳＥ Ｃ ０ Ｍ Ｍ Ｕ ＮＩ ＴＹ Ｄ Ｏ Ｃ Ｔ０ ＲＳ
理
护 理病 历 书 写 中常见缺 陷原 因分析 及对 策
段 素 芬 卢 小 红
３３７０００江 西 萍 乡 市 人 民医 院 神 经 外科
摘 要 为提 高护 理病 历 书 写质 量 ，保 证 护理 记 录的 真 实性 、客 观 性 、科 学性 ，通 过 对运 行 病 历 和 出院病 历 的检 查 ，对 查 出 问 题 的 原 因进行 分析 ，针 对 发 生 问题 的 原 因 采 取 相 应 对 策 ；针 对 问 题 进 行 指 导 、要 求 护 士 掌握 护 理 文 书 书 写 的 规 范 性 、重 要 性 ；加 强护 理 文 书 书 写检 查 与 质 量 控 制 ， 对护 理 文 书 书 写 中存 在 的 问题 ，及 时 反馈 给 护 士 ，督 促 改 进 关 键 词 护理 病 历 常 见 缺 陷 原 因 分 析 对 策 ｄｏｉ：ｌ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７ —６１４ｘ．２０１０．
习 ， 时加 强 法 律 知 识 的学 ，使 护 士 充 分 认 识 到 护 理 记 录 在 陕 疗 纠纷 举 证 中 的 重要作用 ②加强培训 ：提高护士对护理 记录重要性的认识 、Ｔ作责任心及工作 水 下 ，转变服务 理念 ，变被 动工作 为主动 工 作 ；⑧科室组织 护理 文书 ｛５写 的讲 课 ：针 对护士在书写中存在的问题进行分析 ，提 出解决方法 ，并将书写规范的护理记录在 科室内进行讲评 ，促 进学 习 ，提 高护理 文 书的书写能力 ，同时 让资深护士检查指 导 资历较浅的护士 书写护理记 录；④ 规范管 理 ：加强护理记录书写质量管理完善科 室 护 士 长 、责 任 组 长＿两级 护 理 质 控 人 员 对 护 理记录书写质量检查 ；⑤建立 良好的护患 关 系 ：掌 握 良好 的 沟 通 技 巧 ，加 强 与患 者 的 沟 通 ；⑥ 加 强 医护 问 相 互 沟 通 ：护 士 的 每一次记 录均要看清上一班所写 内容 ，以 求连贯 、协 调 、完 整 ，以 确保 记 录 的一 致 性 。
讨 论 缺陷分析 ：①法 律意 不 强 ：有 ８０％
的不知道三测 单、护 理记 录单 、医嘱单 是 患者 有权 复 印的病 历资 料 ；② 业 务 不 熟 悉 ；⑧ 护 理 人 力 不 足 ；④ 医 、护 、患 沟 通 不够 ；⑤质量监控力度不够 。
对策 ：①增强法 律意 识 ，提高 护理 记 录质量 ：积极鼓励护士参加各种形式 的学
通过检查 、分析存 在 的问题 ，采取 相 应的干预对策 ，强化 护士法 制观 念 ，提 高 护 士 书 写 的基 本功 ，加 强 护 理 记 录 书写 质 量的控制 与管理等对策后 ，我科护理 文书 ＊ 写 质 量 得 到 大 幅 度提 高 。
参 考 文 献 １ 叶：部 医 政 司 ．医 疗 『ｊｆ故 处 理 条 律 ．北 京 ：
污 染 到 接 台 的 于 术 切 口 引 起 感 染 。 另 外 ，手 术 时 问 的延 长 ，切 口暴 露 的 时 问 长 ， 加上 出血 、挤 压 ，手 术室 空气质 量及术 中
术 人 员必 须 熟 练 掌 握 无 菌 技 术 操 作 ，正确 消 毒 手 术 部 位 的 皮 肤 ，熟 悉 手 术 步 骤 ，保 持器 械台及手术野周 围敷料整洁：１二燥 ，避
的抗菌药物使用 等原 因易使切 口的细菌 免无 菌物 品及无菌 区域被污染 ，从而 降低
定植 ，从 而易引起感染发生 。
手术感染率 ，控制院内感 染。
护理 配合 ：① 重 视术后 处理 ；② 加强
围手 术 期 护 理 对 策
植入物操 作要 点 ：①严禁对植人物使 用消毒液浸泡和甲醛熏蒸消毒 ，手术开始 前 ，将 人体植入物按照手术需要型号及使 用 前 后 分 类排 放 ，认 真 检 查 外包 装 有 无 破 损 、潮湿现象 ；②贵 重植 入物开启 前巡 回 护士要与于术 者再次核对型号后再开启 ，
中 国 法 制 出 版 社 ，２００２，６． ２ 圳兴媛 ，蔡 文焕 ，李华 云．对护 文 ｌ ５ｌＩ５写
【１ｌ存在 问题原 因分析 及对策 ｒ｝ｌ华现代 护 理 学 杂 志 ，２００６，３（１６）：１４９５—１４９６． ３ 湖 南古卫生厅 ．医务人 员“一 ”培训指南 （护理 分 册 ）．长 沙 ：湖 ＿幸ｊ科 学 技 术 ｆ“版 社 ，
植入物未 即使用 的要用 常规用 生理 讨 论
盐水 冲洗 ；⑧ 手术 中，采用输 液管 密 闭式
控制 医院内感染 是 一个 不可 忽视 的
ｌ３６中国社 区 医师 ·医学专业半 月刊 ２０１０年 １月下期 （第１２卷 总 第２２８期
问题 ，必 须 做 到 防 患 ＿ｆ未 然 ，针 对 骨 科 植 入 物 感 染 的可 变 因素 ，采 取 的 相应 护 理 对 策 ，进 一 步 加 强 手 术 室 管 理 ，建 立 正 规 的 于术 护 理 操 作 流 程 ，强 化 无 菌 观 念 ，重 视 术 中 各 个 环 节 的 保 护 ，给 予 患 者 人 文 关 爱 ，做到有效地 降低骨科 植 入物感 染 ，提 高骨 科 手 术 质 量 ，患 者生 活质 量 也 叮 得 到 提 高
护理 文书 是病 案资 料的重 要组 成部 分，既可反 映患 者 的病 情变 化 与治 疗 情 况 ，又为 口后医疗 纠纷提 供直接 证据… 因此 ，护 理 记录 应 及 时 、客 观 、真 实 地 反 映
埘患 者的护理过程和病情转归情况 。 护理文书缺陷的表现 ：①生命体征 的
监测记 录不及时 ，尤其是每小时测 ＢＰ、Ｐ、 Ｒ者 ；②出入量的记 录不及 时 、不准确 ，靠 目测 ，另外 还存 在 漏记 和重 复 记 录 的现 象 ；⑧ 签名不规范 ：字迹 潦 草 、涂 改 ，页码 填 写 不 全现 象 。
０１．１７０
资 料 与 方 法 ２００８年 ８月 ～２００９年 ５月 随 机 抽 查
运行病历 和出院病历 ７８份 ，按照《江西省 疗 文书 书写规范》、《护理学基础 》及整
体护理 的要求 ，以及时 、准确 、完整 、简要 、 清 晰 为原 则 ，以 诊 疗 护 理 规 范 、常 规 作 为 检 查 的 标 准 ，往 检 查 过 程 中 及 时 纠 错 反 馈 ，并利用晨会 、护士 科会 等机会 ，分 析 、 反馈护理 文书中存在缺陷的原因 ，提 出护 理十预对策 ，有效地提 高了护理文书书写 水平 ，避 免 了 医疗 风 险
二测单存在的缺陷 主要 表现 ：①每 ４ 小时体温未按时测量并记录 ；②物理降温 后三测单上无标 记；⑧ 出入量未 三测单 底栏或填写 日期不正确
临时医嘱单的缺陷主要 表现 ：① 签名 不及 时 、不 规范 ；②漏签名 ：如有的生化检 查检验科 已出结果而病 历 中仍 无执 行者 签名 ；③代 签名 。④ 医嘱处 理不 及时 ；⑤ 签 名 字 迹 潦 草 、难 辨 认 。