循证医学教案

循证医学教案

20世纪80年代以前，国际临床领域是以经验医学为主，80年代以后，出现了经验医学模式逐渐被现代医学模式代替的趋势。现代医学模式是在经验医学的基础上更多地强调以科学证据为依据的医学，即循证医学，循证医学是近年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一。循证医学在我国也开始起步，循证医学的思维方法正在我国临床界广泛传播。

一、循证医学思维的特点

1996年，世界著名流行病学家David Sackett 教授正式提出循证医学(EBM)的基本概念为“谨慎地(conscientious)、明确地(explicit)、明智地(judicious)应用当前最佳证据就如何对患者进行医疗做出决策[ 1]。”这一定义目前作为循证医学的较公认的定义而被广为引用。这一定义有两层含义：一是强调临床医生需要根据外部临床证据来做出医疗决策，外部临床证据可能会否定以往采用的某些诊断和治疗方法，也可能提供一些更为安全、有效的新的替代方法；二是仅仅依靠外部证据而没有临床专业技能和经验，也会给临床实践带来风险，因为即使是最好的证据也不一定适于每一位患者。因而，这一概念的整体含义是：医生在处理病人时，应当将个人临床实践中得来的专业技能和经验与来自系统研究的科学证据相结合。

临床证据的涵盖范围很广，从个别病例报道到大规模、多中心临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial,RCT ）。随机对照试验，尤其是多个随机对照试验的系统评价已成为判断一个疗法好坏的“金标准”，但循证医学的证据不是仅仅限于随机对照试验和荟萃分析的结果，而是包括所有能够解答临床问题的最好的外部证据。比如，要查找有关诊断检验的准确性的证据，就需找到横断面研究(cross-sectional studies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。甚至有时有些证据是取自基础科学如免疫学的。

另外，还有许多组织和学者也提出了循证医学的定义，例如，美国循证医学工作组将循证医学定义为：循证医学是一种医学实践方法，这种方法要求临床医生清楚地了解支持临床实践的证据并能把握证据的强度[ 2]。这一定义则主要强调证据级别不同，有强弱之分，临床医生需要对证据强度有较好的把握。

根据所采纳的证据水平，循证证据可以分为五级（表1）

表1循证医学证据分级水平及依据①②

用循证医学的思维解决临床问题主要有五步：

第一步:提出所要解决的问题：也就是将临床实践中所碰到的有关疾病病因、预后、诊断、治疗、预防、药物安全性和经济评估等疑难问题或信息需求，转变成可回答的问题；

第二步是收集证据—对医药卫生文献中的证据进行高效检索。

第三步是对所收集的证据进行严格、正式的评价—分析所检索到的研究的过程设计和结论的真实性和可应用性，并将患者个体状况、具体环境、形势和在第一步中所提出的问题一并加以考虑；

第四步是将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施；

第五步是对整个医疗过程进行总体评价以提高下一次循证医疗的水平[10]。

2.评价治疗、诊断、病因、预后的方法

无论是临床医生、卫生决策人员还是医学图书信息工作者，要想真正地了解循证医学的思维方法并用来解决实际问题，首先需要理解临床治疗、诊断、病因学、疾病转归和预后以及系统评价的方法，因为只有了解这些方法才能触及临床证据以及证据强度的判断。

二、循证医学临床证据以及证据评价方法③

(一) 评价治疗方案科学性和可靠性的方法

严格的评价治疗方案的试验主要是采用随机对照试验（Randomized controlled trial）,也称对照临床试验（controlled clinical trial），即将研究对象按随机化的方法分为试验组与对照组，然后，试验组给予治疗措施，对照组不给予欲评价的措施，即给予安慰剂（placebo），前瞻性观察两组转归结局的差别。RCT的设计要遵循三个基本原则，即设置对照组(control)，研究对象的随机化分组（Randomization）和盲法试验(blind)。盲法试验主要包括单盲试验（single-blinded）、双盲(double blinded)试验等，单盲试验是仅研究者知道每个病人用药的具体内容，而病人不知道，单盲试验虽可以避免来自病人主观因素的偏倚，但仍未能防止来自研究者方面的影响。双盲试验是研究者和病人都不知道每个病人分在哪一组，也不知道何组接受了试验治疗，此法的优点是可以避免来自受试者与研究者的偏倚。

（二）评价诊断试验科学性和可靠性的方法

评定诊断试验的应用价值，必须进行评价性试验研究。基本方法是用待评价的诊断试验和标准诊断方法（金标准）检测相同的受试对象，并进行比较；依标准诊断的结果将被检对象分为病例组（实际患某病）和对照组（未患某病），用待评价的诊断试验进行诊断，并将诊断结果记入四格表（表2）中，诊断结果包括四种情况：真阳性（实际患病，诊断试验结果亦为阳性）、假阳性（实际未患病，诊断试验结果却为阳性）、真阴性（实际未患病，诊断试验结果亦为阴性）、假阴性（实际患病，诊断试验结果却为阴性）。真阳性和真阴性的试验结果是正确的，假阳性和假阴性的试验结果是错误的，分别计算各种情况的发生概率，就可得出诊断试验真实性评价的指标。

表2：诊断试验评价四格表

评价诊断试验的基本指标是灵敏度（sensitivity）和特异度(specificity),灵敏度又称真阳性率，即患者被诊断为阳性的概率，此值越大，说明诊断试验越灵敏，计算公式是：a/a+c. 特异度又称真阴性率，即实际上未患病的人被诊断为阴性的概率，计算公式是：d/b+d.此值越大，说明诊断试验越精确。由于敏感度高时，虽然有病的人大多数为阳性，而没有病的人也有许多人试验结果为阳性（假阳性率也高），因而敏感度高的试验不能用作肯定或划入（rule in）疾病的诊断。特异度高的试验常用于肯定某病的存在。Sackett教授制订的高敏感度阴性结果排除疾病（SnNout）和高特异度阳性结果诊断疾病（SpPin）的标准，有利于临床医生的循证决策。寻找、应用诊断试验中有关敏感度和特异度的资料在EBM实践中是十分重要的。

另外还有一些诊断试验的评价指标，如预告值（predictive value）、误诊率、漏诊率、似然比（LR）,其中，预告值是临床实践中医生和病人最关心的指标。预告值是指诊断试验结果与标准诊断法的结果符合的概率。阳性预告值（positive predictive value, +PV）是试验结果阳性者的患病概率，该值越大越好，用计算公式表示为a/a+b,阴性预告值（negative predictive value,-PV）是试验结果阴性者未患该病的概率。该值越大越好，用计算公式表示为：d/c+d.

（三）评价病因学研究科学性和可靠性的方法

病因研究主要有四种方法：

①随机对照试验（Randomized controlled trial）：RCT是可靠性最高的病因学研究方法，是将人群随机分为两组，使一组暴露于某因素，另一种不暴露于某因素，前瞻性地观察暴露组人群患某种疾病的情况从而推断病因。此种方法的可靠性虽高，但试验难度极大，在伦理道道德上也有争议。因而，用此种方法研究病因学的文献报道较少。

②队列研究（Corhort studies）：队列研究的可靠性仅次于RCT。它是把一群研究对象（未患病）按是否暴露于某因素分成暴露组与非暴露组（按当前暴露情况自然分组，而非随机分组后再被动暴露），随访相当长的时间，比较两组之间所研究疾病的发病率或死亡率差异，以研究这些疾病与暴露因素之间的关系。队列研究的完成需要相当长的时间，因而，实现起来也有一定困难。

③病例对照研究（case-control studies）：其可靠性较前两者低。方法是选择所研究疾病的一组患者与一组无此病的人对照（选择对照时一般采用配比法，可以控制混杂因素干扰）调查他们对某个因素的暴露情况，比较两组中暴露率或暴露水平的差异，以研究该疾病与这个因素的关系。如果病例组某因素的暴露率或暴露水平明显高于对照组，则认为该因素与所研究的疾病有联系。此种方法是一种回顾性研究，是在疾病已经发生的情况下推断病因，能在较短时间内完成，因而应用较普遍。病例对照研究的结果用优势比（OR：odds ratio）来表示。

④横断面研究（cross sectional studies）：其可靠性最差，但最易做。方法是选择某种疾病的患者与非患者，比较他们对某一危险因素的暴露率。选择样本较随意，混杂因素干扰较大，主要是靠统计学处理来减少混杂因素影响。

（四）评价预后研究的科学性和可靠性的方法