2015年病历质量检查情况通报

2015年病历质量检查情况通报

2016年一月份病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016

年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.

二、抽查结果

1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归

档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。具体情况如下:

内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名

内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；

2、各科病历质量相对较好的人员：

3、病历质量较差的：

三、存在问题

病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多

问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改

和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察

病情记录也不够细致。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未

体现上级医师真实水平。

4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等

情况的记录；观察项目记录不够细致。

5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名

有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

2016年二月病历质量考核评估情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2016年1月份归档病历各1份。

具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.

二、检查结果

1、共抽查2月份归档病历份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历40份，平均分95.90分，外科系统归档病历10份，平均分92.10分。具体情况如下:

内科系统：第一名内二科抽查10份病历，平均得分96.00分；第二名内一科抽查10份病历，平均得分94.30分；第三名内三科抽查10份病历，平均得分93.80分，第四名理疗科抽查10份病历，平均得分91.6分

外科系统：抽查10份病历，平均得分92.10分；

三、存在问题

1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清

2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。

3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，分析及指导性意见不明确。

4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。

5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。

6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。

7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工

作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报

一、抽查方法及评审标准

对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查，具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行

二、检查结果

共抽查2月份住院病历70份，涉及科室内一科、内二科、外科、理疗科。甲级病历率93.7%；乙级病历9份，手术病员病历缺少手术记录。上述不合格病历都已通知相关人员整改

三、存在问题

1、归档顺序显得很零乱。

2、出院记录：①入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；②出院医嘱中对患者出院指导不详细。

3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。

4、首次病程记录：①有试用期医生写首程记录情况。②诊断与住院志中诊断不一致；③鉴别诊断大多数未认真填写；④治疗计划不完善不具体。

5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。

6、手术记录不全面现象较多。

7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。

8、特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。