从ERAS看医院管理创新及感染防控的模式

加速康复外科 ——多学科协作，优化围手术期管理
心理干预 ⑧
ERAS
• 快速康复 • 缩短住院日 • 降低医疗费用
加速康复是一个多学科协作过程 (multi-disciplinary team,MDT)， 不仅包括外科医生、麻醉师、康 复治疗师、护士，也包括患者及 家属的积极参与
李宁.中华胃肠外科杂志.2015;18:635-637.
• 2006年，Wind等提出的快速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点
• 全球的应用逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等 领域，均取得了良好效果4
1. Br J Anaesth 1997; 78:606-17. 2. 李宁. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637. 3. Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-47. 4. 程黎阳. 实用医学杂志 2012; 28(1): 10-4
ERAS可减少手术时间、缩短住院时间
普外科
时间(分钟) 住院时间（天）
并发症（%）
手术时间减少
缩短住院时间
300
P<0.01
标准治…10 快速康…
8.3
200
P<0.01
5 3.6
100 0
0
标准治疗 快速康复
治疗
降低并发症发生率 60
P<0.01
40
20
0
标准治疗 快速康复 治疗
一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/加速康 复治疗的疗效。 加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低 治疗费用（4993美元 vs 11383美元 P<0.001）。
• 担心手术的成功与安全 • 害怕术中术后的疼痛及并发症 • 产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪
不良的应激反应， 妨碍手术的顺利进行与术后康复
医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍 围手术期治疗的相关知识，告知患者促进康复的各种建议
• 缓解患者紧张焦虑 情绪
• 使患者理解与配合
• 促进术后快速康复
1. 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418. 2. Aarts MA, Okrainec A, Glicksman A, et al. 2012, 26(2):442-450.
从ERAS看医院管理与院感防 控的创新模式
中山大学 肿瘤防治中心 重症医学科/医院感染管理科
赵擎宇 MD
当前亟待改革的医疗现状
“看病难、看病贵”现象依旧很突出，医疗资源分布不均，公平与效率的冲突，产 品与服务质量等问题仍旧存在，医院作为医疗体系的核心，需要提升管理运营与 诊疗服务水平，医院创新势在必行。
占比 13.8% 6.4% 4.3% 44.7% 17% 12.8% 2.1% 1.1%
2006-2010芬兰外科手术后患者 死亡原因分析显示，围手术期 管理不当是患者死亡的主要原 因之一
Hakala T, Vironen J, Karlsson S, et al. Fatal surgical or procedure-related complications: a Finnish registry-based study[J]. World journal of surgery, 2014, 38(4): 759-764.
营养不良的 筛查和治疗
预防性 抗生素应用
禁食及口服 碳水化合物
预防性 抗血栓治疗
个体化的 血压和血糖
控制
中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418.
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预测因素1,2
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪
• 缩短住院天数， 加快病床周转率
• 节省医疗资源
ERAS 已逐步应用于多个外科领域
• ERAS最早在结直肠手术中实施并获得成功 • 在骨科、泌尿外科、妇科及心胸外科等领域的研究结果肯定了ERAS的获益
结肠切除术
髋、膝关节置换术
肺癌切除术
前列腺切除术 卵巢癌减瘤术
1. 李宁.中华胃肠外科杂志.2015;18:635-637. 2. Basse L, et al.BMJ 2002;89：446-453. 3. Krenk L,et al.BJA 2012;108:607-1
专家组成员：(多学科专家按照拼音排序)
车国卫 董家鸿 窦科峰 黄宇光 姜洪池 康德智 梁廷波 刘连新 刘伦旭 楼文晖
四川大学附属华西医院胸外科 清华长庚医院普外科
第四军医大学西京医院肝胆外科 北京协和医院麻醉科
哈尔滨医科大学附属第一医院外科 福建医科大学附属第一医院神经外科 浙江大学医学院附属第二医院外科 哈尔滨医科大学附属第一医院外科
Das-Neves-Pereira JC ，et al. European journal of cardio thoracic surgery 2009;36:383-92.
《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》 制定专家组
专家组顾问：赵玉沛 (北京协和医院外科)
专家组组长：李宁 (南京军区南京总医院全军普通外科研究所)
现代外科注重以患者为中心和多学科合作以 推进快速康复
加速康复外科（ERAS）(enhanced recovery aftersurgery)是采用一系列有循证医学证 据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快 速康复2 。
规范的围手术期气道管理是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分
20多位多学科专家组成员
2015年11月
第一次会议 重庆
1
中国ERAS多学科专家讨论会
2016年3月
2
第二次会议 北京
中国ERAS共识多学科专家定稿会
2016年6月
3 共识发布
《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》 由此产生
发表于“中华外科杂志” 2016; 54(6):413-418.
• 有利于ERAS在中国的开展，同时为 基层医院开展ERAS保驾护航
任何管理的客观基础——管理文化决定管理行为，导致管理结果。
ERAS：术后快速康复
• 工作理念
– 以病人为中心，类似的思想还体现在JCI、三甲、追踪调查法……
• 管理方法
– 保障各部门间的交接、合作闭环管理，使得SWOT达到最大……
• 工作系统
– MDT（多学科协同运作），各部门取长补短、密切合作……
5. 减少手术应激 6. 术后相关问题
处理原则 7. 营养支持
8. 出院标准及随访
中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418.
一、术前准备
完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和 良好的生理条件
术前准备的具体措施
术前宣教
减少手术应激 ，是ERAS理念的核心原则
发展历史2,3
Henrik Kehlet 教授
• 1997年，丹麦外科医生Kehlet在美国外科年会上首次提出ERAS的概念
• 2001年，欧洲5国（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦）率先成立ERAS合作组
• 2005年，欧洲临床营养和代谢委员会（ESPEN）提出了统一的ERAS方案
中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418.
《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》 涵盖ERAS围手术期管理的八大重要组成部分
1. 术前准备
2. 呼吸系统管理 及并发症防治
3. 优化麻醉管理 的优化
4. 疼痛治疗
ERAS
四川大学附属华西医院胸外科 复旦大学附属中山医院外科
苗毅 秦新裕 秦环龙 王硕 薛张纲 杨尹默 张忠涛 支修益 朱涛 朱巍
南京医科大学第一附属医院外科 复旦大学附属中山医院外科 上海第十人民医院外科
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 复旦大学附属中山医院麻醉科 北京大学第一医院外科 北京友谊医院外科
• 院外创新：
– 从远程医疗到医联体，院际间横向跟纵向联系更紧密，让独立第 三方政策有落地的可能。
医院管理的创新思路：ERAS思想之源
• 确立以病人为中心的管理理念；
• 确立内涵建设的管理战略：设备更新，通过挖掘潜力、优化组合、
提高素质、提高效率来实现效益增长
• 确立横向合作的管理策略：请进来、走出去
ERAS在中国的发展：推动建立中国特色的ERAS路径
多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复
以患者为中心
围手术期
术前准备 呼吸系统管理 麻醉管理优化 疼痛治疗 减少手术应激 术后处理 营养支持 出院标准与随访
外科医生 呼吸会诊医生 重症监护医生 康复师 麻醉师 护士 理疗师、心理专家
• 减少术后并发症， 达到快速康复
• 中国医疗市场总规模 已达到4.63万亿元， 其中消费端投入与供 给端投入比例为2:1
• 从消费端来看，接近 90%的诊疗行为发生 在医院
• 从供给端来看，主体 仍是医院
• 2.8万家医院承担着 75%以上的门诊及住 院需求
医院创新：院内、院外
• 院内创新两个重要方向：
– 提升管理运营水平：从信息化与支付多样化两方面提高运营效率； – 临床诊疗水平提高：从硬件与软实力两方面提升。
降低住 院时间
ERAS的兴起和发展
ERAS的理念和治疗康复模式，现已逐步成为围手术期处理的关键1-3
概念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复
获益证据：改善预后，减少并发症，缩短住院时间、降低再入院 风险以及死亡风险，具有经济效益
Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.
胸外科
ERAS降低围手术期并发症发生率
采用加速康复措施患者围手术期并发症发生率显著降低
一项回顾性研究对5年中采用快速复苏的肺切除术的109位肺癌患者的资料进行了 分析。与加速康复措施未做到位的患者相比，加速康复措施完全做到的患者并发 症发生率更低
降低再 入院风
险
降低术 后并发 症风险
快速康复外科 的意义1，2
降低死 亡风险
降低住 院费用
1.Tan YL, et al. Surg Res N Tech.2015;4(3):208-211. 2.Kehlet H,et al. The American Journal of Surgery .2002;183 : 630–641.
• 确立知识要素的管理体系：并完善教育体系、学科体系、协作体 系、竞争与激励体系、知识转化体系
• 确立自主创新为主• 确立以创新为核心的管理文化：管理文化是指将一个组织的全体
人员结合在一起的行为方式和标准，它代表该组织的目标、信念、 哲学、伦理及价值观，是管理精神中最核心、最本质的部分，是
首都医科大学附属宣武医院胸外科 四川省华西医院麻醉科
复旦大学附属华山医院神经外科
执笔专家：杨尹默；楼文晖；秦环龙；薛张纲；刘连新；王 硕；车国卫
中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418.
《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》 修订过程
普外科
ERAS显著降低围手术期并发症风险
荟萃分析显示ERAS显著降低结肠切除术后短期并发症风险
一项荟萃分析纳入4项随机对照、7项对照研究共1021名患者分析了加速康复 结肠切除术的疗效。结果显示，短期并发症的风险显著降低。
Gouvas N, ET AL. Int J colorectal dis 2009； 24 ：1191-31
• 工作方法
– 保障各个SOP完善并且被完美执行，通过PDCA提高质量、水 平……
相当比例的严重并发症与围手术期不当处置相关
术后死亡患者中 与手术相关原因列表（N=94）
原因 术前评估错误 术前诊断错误 手术医院资质不足
术中操作 术后出血 术后护理问题 术后抗凝剂不足 术后抗凝剂过量
患者人数 13 6 4 42 16 12 2 1
1. Das-Neves-Pereira JC ，et al. European journal of cardio thoracic surgery 2009;36:383-92. 2. Gralla O,et al. World J Urol.2007;25:185-191. 3. Cascales Campos PA,et al.EJSO.2011;37:543-548.