长骨大段骨缺损诊疗进展

三、 Ilizarov牵张成骨技术
Ilizarov
俄罗斯Ilizarov医师提出张力-应力法则： 即给生长中的组织缓慢牵伸产生一定张力, 可刺激某些组织的再
生和活跃生长, 其生长方式同胎儿组织一致, 均为相同的细胞分裂。 通过牵张成骨技术，不仅骨骼组织，包括皮肤、肌肉、血管、结
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Masquelet技术优点
取出骨水泥，植入自体 松质骨，诱导膜缺损区 形成一个相对独立密闭 空间，排除感染等不利 因素影响，限制自体骨 的吸收
诱导膜含有丰富的微 血管和生长因子（如 血管内皮生长因子、 骨形态发生蛋白-2、 转化生长因子-β1等 ），可促进移植骨增 殖分化，利于骨缺损 部位的愈合与重建
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二、Masquelet膜诱导技术
1986年，由法国Masquelet医生首先 提出，利用诱导膜和自体骨移植相结合 的方法成功治愈长为25 cm的大段骨缺损
采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA) 植入骨缺损区，诱导形成类似滑膜组织构 成的腔隙，二期取出骨水泥，用自体松质 骨移植填充缺损区
具有成骨快、愈合率高的优点，尤 其适合感染性骨缺损
临床治疗上棘手的难题！
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临床治疗方法
1
骨移植技术
2 Masquelet膜诱导技术
3
Ilizarov牵张成骨技术
4
组织工程技术
5
基因工程技术
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一、骨Biblioteka Baidu植技术
自体骨移植
骨性支架相同，组织相容性好、无免疫排 斥反应，保留了自身的成骨干细胞、骨生 长因子，骨诱导活性高，成骨迅速，成功 率也较高
物理、化学方法处理可 降低免疫原性，但造成 力学强度及骨诱导性减 低
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人工骨移植
生物陶瓷 骨水泥 组织化人工骨
来源广泛，制备容易，可以满足移植骨 的形态、大小等方面的要求，有较好的 生物相容性，使用方便
缺点：
本身没有成骨细胞及细胞因子等激活物所以它不具备骨诱导性 ；人工骨吸收及降解较缓慢，有时会影响新骨的形成
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1975 年，Taylor 等首先 成功完成了 2 例血管化腓 骨移植治疗的长骨大段骨 缺损
带血管蒂骨移植
使爬行替代的传统愈合方式 变为一般骨折愈合，移植骨 血供丰富，骨愈合能力强
对于继发性骨髓炎骨缺损的 ，还以可提高局部抗感染能 力，降低感染复发几率
腓骨是最常见取 骨 部 位， 可 获 得 约25 cm 的移植物 尤其适用于长度 ＞ 6 cm 的 骨缺损
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治疗包括两个阶段
第一阶段
对缺损区进行彻底清创， 清除死骨、硬化骨和感 染组织
用骨水泥填充骨缺损处
必要时皮瓣或肌皮瓣转 移覆盖修复软组织
第二阶段
6～8后，骨水泥周围诱 导生成自体膜结构，切 开诱导膜，取出骨水泥 并植入大量松质骨
选用合适的固定物固定 骨断端
通过松质骨血管化和皮 质化来修复骨缺损并达 到骨愈合
——龚志鑫，张英泽，邵新中，等．应用带双皮岛的串式腓骨瓣游离移植修复 前臂尺桡骨及皮肤联合缺损[J]．中华显微外科杂志，2011，1:25－28。
王新卫，李勇军，郭建刚等应用 显 微 外 科 技 术 吻 合 血 管 游 离 腓 骨 移 植 修 复 ６７ 例 胫 骨 慢 性 骨 髓 炎 合 并 长 段 骨 缺 损，修复骨缺损长度８ ～２２ｃｍ，愈合时间4～6个月,平均4.2个月。按Enneking评价系统,肢体术 后功能恢复平均为正常功能的79%。取得了良好的效果 。
——王新卫，李勇军，郭建刚，等．游离腓骨移植修复胫骨慢性骨髓炎并长段 骨缺损[J]．中国修复重建外科杂志,2007,21(3):278-281
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同种异体骨移植
正常的骨质强 度、形态大小 可塑性强
来源相对丰富
不会对机体造 成二次创伤
优点
缺点
新骨替代缓慢，生物力 学性状差
存在一定免疫排斥反应 、传播疾病可能
创伤大、污染严重，骨髓炎、骨缺损发生率高！
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发生原因
1 严重开放性粉碎骨折 2 感染性骨髓炎清除死骨 3 外伤后骨不连反复手术切除硬化骨 4 先天性骨病 5 骨肿瘤大段病骨切除
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大段骨缺损的界定——尚无明确界定，通常 将缺损长度超过长骨直径的1.5倍作为临界值 ，超过此范围即为大段骨缺损
增加手术创伤、移植供区有限、取骨区感染等并发 症发生、术后疼痛的缺点
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游离自体骨移植
移植后缺乏血供，存活完 全依赖于周围软组织的血 供 愈合过程主要依靠植骨区 血供重建后骨的“爬行替 代” 来完成，新骨生长缓 慢 大段骨缺损的修复上，移 植骨容易因缺少血供形成 死骨，仅限于范围较小骨 缺损修复，大段骨缺损效 果欠佳
同种异体骨
具有正常的骨质强度、形态大小可塑性强 、来源相对丰富等优点，不会对机体造成 二次创伤
人工骨移植
来源广泛，制备容易，还可以满足移植骨 的形态、大小等方面的要求，有较好的生 物相容性，使用方便
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自体骨移植
游离自体骨移植：最常选髂骨髂骨翼作为供区 带血管蒂骨移植：最常用带血供的腓骨移植 骨膜瓣及复合组织瓣移植
1期植入骨水泥可以防止 软组织占据骨缺损区，为 2期植骨创造空间
对于感染继发的骨缺 损，通过骨水泥中混 入的抗生素的缓慢释 放，可使骨缺损区的 感染得到控制
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CASE
男性患者，22岁
尺桡骨开放粉碎性骨折术后感染
清创后骨缺损处置入骨水泥
8周后骨水泥周围形成诱导膜
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植入自体髂骨术后4月
长骨大段骨缺损的治疗进展
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背景
全世界每年接近2．5亿工人在生产过程中受到伤害——国 际劳工组织(ILO)第十五届世界职业安全健康大会
2014年，全国认定工伤和视同工伤人数为114.7万人， 比2009年增加19.4万人，年均增长4.1%
全国每年大概的道路交通伤亡事故数大概在20多万
特点
高能量损伤！
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自体带血管腓骨移植
腓骨血管蒂吻合
钢板内固定
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国内龚志鑫，张英泽，邵新中等应用腓骨瓣游离移植修复前臂尺、桡骨及皮肤 联合缺损5例，修复尺骨长度4.5～7.5 cm，修复桡骨长度5.5～7.0 cm。 术后 移植腓骨段与尺、桡骨完全骨性愈合时间为4～6个月，前臂旋转功能优2例、 良2例、差1例，优良率为80%，按Enneking系统评分，平均为24.8分，平均恢 复了肢体功能的81.3%。