贫困户登记表 样表

此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。

贵州省贫困户登记表

一、基本情况

家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）

户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）

A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）

（一）家庭成员情况序

号

A4

姓名

A5

性别

A6

公民身份号码

A7

与户主

关系

A8

民族

A9

文化

程度

A10

在校生

情况

A11

健康

状况

A12

劳动

能力

A13

务工状

况

A14

务工时

间

A15

是否参加

新型农村

合作医疗

A16

是否参加城

乡居民基本

养老保险1 户主

2

此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。

3

4

5

6

7

（二）收支情况年度2013 2014 2015 说明

（四）

生产

条件

情况

G4退耕还林面积（亩）

A17家庭年人均纯收入（元）

此项填

写进入

年度一

栏即

可。

A26牧草地面积（亩）G1务工收入（元）A27水面面积（亩）

G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）

G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）

A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）

A18a领取计划生育金（元）

（五）

参与产

业化组

织情况

A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）

A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否

A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）

A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）

A18f生态补偿金（元）

（六）

生活

条件

情况

A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪）

□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）

（三）住房情况A19住房面积（平方米）

A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞

□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）

A34是否通同生活用电: □是□否

A35饮水是否困难: □是□否

A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: □是□否

A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）

A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石

公路□水泥路面公路□沥青路面公路

（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）

A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否

G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机□电冰箱/冰柜

□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车

□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车

□家用汽车□农机具□固定电话□手机

A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）

填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日

此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。

二、致贫原因分析

A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金

□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）（此处应与采集表等表格统一）

三、帮扶责任人

A41姓名A42单位名称A43职务

A44

单位隶属

关系

A45

单位性质

A46联系电话

A47

开始帮扶时间

A48

结束帮扶时间

A49

备注

此处按顺序填写帮扶人，原帮扶责任人填写第一栏，现帮扶责任人填写第二栏。

四、帮扶计划

A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G10种植业例：特惠贷例：特惠贷5万元投资分红例：户例：1 例：50000

G11养殖业

G12加工业

G13旅游

此处为帮扶计划，即计划实施的项目。

G14商贸

G15教育转移培训

G16其他

五、实施的帮扶项目

A56 项目序号

A57

项目类别

A58

项目名称

G24

项目

到户

年度

A59项目内容

A60

项目

规模

单位

A61

数量

A62

扶持

资金

总额

（元）

其中（单位：元）

A63

投资

单位

A64

信贷

的金

融机

构

A62a

财政专

项扶贫

资金

A62b

以工代

赈资金

A62c

行业

扶贫

资金

A62d

社会

帮扶

资金

A62d1

帮扶单

位自筹

资金

A62e

信贷

资金

A62f

其他

资金

G17产业扶持

G18人畜饮水

此处填写贫困户进入系统至今实际得到的帮扶项目。

G19电力一户一表

G20组户道路

G21通讯到户

□通讯□通信□宽带

G22危房改造

G23生态移民

G24教育转移培训

G25其他（例）特惠贷2016

特惠贷5万元投

资分红

户 1 50000

5000