围手术期管理清单

4.未选择最适宜手术方案；
5.未按规定组织进行术前讨论（重大手术.特殊患者手术及新开展的手术术前讨论须由科主任主持）；
6.术前未制定手术意外或并发症.合并症处理预案；
8．调整手术方案未分析记录。
1.检查资料记录；
2.输血管理规范；
6
手术前按时签署手术知情同意书.授权委托书及其他手术相关知情同意书。内容完整，完成及时性及规范性，列明术后近期及远期并发症等
3. 术后观察项目或康复指导是否失误；
4. 术后连续3天未观察患者（术后三天病程记录未及时完成）；
5．术后并发症的预防措施有疏忽或处理措施失当；
6.病历中随访告知无随访措施。
术后记录监察模板
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1.术后并发症的预防和处理
2.有出院后随访措施。
1.术后并发症的预防和处理规范。
2.出院后随访措施规范。
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（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2.核查科室根据上述数据形成的科室手术质量与安全分析报告。
1.建立手术质量管理数据库或纪录本；
2.科室无阶段性分析报告，将手术并发症的预防与控制.控制“非计划再次手术”作为重点内容；
3.滥用预防抗生素（现场认定）。
4.临床路径、单病种管理制度，监管、资料和执行情况。
（2）临床诊断.拟施行的手术方式.手术风险与利弊。
（3）术前准备。
（4）麻醉方法。
（5）遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，在病历中完整记录。
（6）风险预案，备血、出血，术中风险等等。
1.术前对患者病情综合评估不充分或未对异常检查结果进行分析处理；
2.术前诊断错误、诊断不明确或无手术适应症；
3.无手术风险评估或对风险估计不足（如：未明确是否有手术禁忌症）；
围手术期管理清单
成都市第三人民医院 周箭
评估项目
序号
评审要点
是/否
评价方法（临床）
评价范围（职能部门）
备注
手术管理制度及落实
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医院在登记的诊疗科目范围内开展手术，实行手术分级管理制度
执业范围（执业许可证诊疗科目），备案资料等，核查医院手术分级管理制度，医师是否合符资质要求。
1.医院未超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术；
3.手术安全核查，监管落实；
4.术前寻访制Байду номын сангаас；
5.复苏室管理规范；
6.质控部相关条款（麻醉部分）
环境、设备、耗材
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1.手术室布局，流程；
2.CSSD管理；
3.腔镜管理；
4.耗材管理；
5.设备设施。
1.手术室流程布局；
2.消毒供应物品管理，流程，动态监控，包内卡；
3.耗材审核流程执行；
4.设备设施维护情况，包括抢救设施维护、记录。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
1.手术安全核查制度，执行落实情况；
2.手术部位标识制度，执行落实情况；
8
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求规范操作
现场观察手术医师洗手、消毒、铺巾、操作是否规范，有无违反无菌操作规范。
手卫生制度
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术后首次病程记录需有重点的术中所见、主要手术步骤、经过是否平稳及术后需要注意观察的事项。
1.手术室管理规定；
2.CSSD管理规范；
3.腔镜中心管理制度、流程；
4.设备设施维护制度；
护理质控
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4.管床/手术医师未告知手术的大概费用等；
5. 管床/手术医师查房的次数2次。
沟通模板建立
麻醉事项
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麻醉医师能力评价
1.分级授权知晓；
2.手术安全核查；
3.手术标识核查；
4.术前巡视；
5.复苏管理，steward评分；
6.质控
1.ASA分级授权制度，授权到个人，动态管理；
2.手术标识制度，监管落实；
4.手术医师不了解术中可能出现的重大并发症的报告请示以及处置流程；
制定记录模板
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1.术中手术方案变更要有明确的理由，并征得家属或被授权人知情，书面签字同意。
2.术中手术方案有重大更改，须请上级医师台上指导。
现场查看结合病历检查。
1．手术中变更手术方案理由不充足，或上级医师未上台指导（科主任主持的手术除外）；
手术记录书写及时规范，详细记录手术经过；手术记录.麻醉记录.手术护理记录单等相关记录的内容一致。
1.术后首次病程记录未记载有重点的术中所见、主要手术步骤、经过是否平稳及术后需要注意观察的事项。
2.手术方式和主要步骤记录过于简单或有错误；
3.各类记录单手术相关内容（例如：麻醉方式、手术名称、术中出血量、引流管情况等）是否一致；
2.手术分级管理制度。
2
医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度
1.手术科室/手术室是否有手术分级，手术医师资格分级授权（具体到个人）资料；
2.随机抽选医师手术清单，查阅手术医师授权档案资料；核查分级授权是否合理，本人是否知晓权限；
3.随机核查年度内开展手术的出院病历，获取更多数据。
1.医务部相应手术分级，手术医师资格分级授权资料；是否具体到手术医师个人；手术科室或手术室是否能查看手术医师权限；
4.重大手术审批资料；
5.发现有重大手术并发症（危及患者生命）未记录上报医院，或记录上报但医务科无备案登记的。
4
医院建立病理标本管理制度等，手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断
1.查看医院病理标本管理制度临床知晓度；
2.查手术室与病理科交接病理标本纪录；
3随机抽查术后（术中有组织切除）归档病历。
现场查看，并核对外科系统科室（手术）运行病历
监管记录
术中安全
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医院建立手术安全核查与手术风险评估制度。对标记方法、标记部位、标记实施者及患者参与有统一明确的规定，规范实施“三步安全核查”
现场跟踪手术病人，观察：
1.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位（重点：涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记）。
5.二级质量控制体系。
医患沟通
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医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。应告知的内容包括术前诊断.手术目的和风险.高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的治疗方法等。
访谈患者
1.管床/手术医师未告知手术的风险及手术的必要性；
2.管床/手术医师未告知其他可供选择的治疗方法；
3.管床/手术医师未告知手术前/后的注意事项；
4.是否在规定时间内（30分钟）完成术中冰冻病理诊断的；
5. 手术离体组织送检率是否能达到100%；
1.医院病理标本管理制度；
2.病理科相关规定？
术前评估与准备
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1.实行患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
2.实行术前讨论制度。内容包括：
（1）患者术前病情综合评估。
2.没有获得家属或被授权人书面知情同意。
知情告知模板
术后管理
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1.手术后医嘱由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
2.手术患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
3.在术后适当时间依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复.或再手术或放化疗等方案。
现场查看并抽查手术病历。
1.术后医嘱是否及时；
2. 术后观察的项目是否有遗漏或记录有缺陷；
1.查看医院重大手术报告审批制度是否知晓。
2.查看医院急诊手术管理制度或管理流程，医师知晓；
3.随机抽选手术医师，考核上述内容知晓率；
4.抽查重大手术审批资料；随机核
5.督查年度内开展Ⅲ、Ⅳ手术的出院病历。（酌情添加）
1.重大手术报告审批制度；
2.医院急诊手术管理制度或管理流程图，；
3.被访谈手术医师不知晓重大手术报告与审批途径，急诊绿色通道的流程，查看培训记录；
2.手术医师分级授权是否合理；手术医师本人是否知晓手术权限；
3.督查手术通知单的签发者未获得医院授权。
3
1.有重大手术（含疑难、毁容致残、特殊身份患者、需多学科协同、本医院新开展、请外院专家指导等特殊手术）报告审批管理制度与流程。
2.有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
3.重大手术并发症（危及患者生命）及时报告。
科室质量管理小组定期对出现并发症的手术病例开展分析和讨论。
1.查看科室手术质量管理的数据库或记录本，核查手术科室质量与安全指标，包括：
（1）住院重点手术总例数.死亡例数.术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的合理使用。