抗菌药物专项检查表
6.普通外科Ⅰ类切口手术病历抗菌药物预防用药专项检查表.xls
检查（标准）内容
检查结果
预防用药指标：1、手术范围大；2、时间长（>2h）；3、涉及重要器官；4、异物植入；5、糖尿病控制不佳；6、肿瘤放疗、化疗中；7、免疫缺陷或营养不良；8、长期使用糖皮质激素
有用药指征/10例占%无用药指征仍预防用药/10例占%
有用药指标病历中
药物选择是否符合“预防用药推荐表”中药物
不符合推荐表中药物例占%（不符合病历数/有用药指征病历数*100%）
用药时间不适宜1、未在术前2-0.5h给药2、未在麻醉诱导开始前用药完毕3、手术时间>3小时或出血量>1500ml，未补充一剂
用药时间不适宜例占%（用药时间不适宜病历数/有用药指征病历数*100%）
附普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药推荐表
被检科室：检查者：
年月日
其他用药不适宜（1、单次剂量不正确；2、给药频次不符；3、溶剂量不正确（超过；4、无指征联合用药；5、违反短程预防用药原则（择期手术术毕不必再用，有明显高危或感染因素或人工植入物时可用至24小时，特殊情况延至48小时）
其他用药不适宜例占%（其他用药不适宜病历数/有用药指征病历数*100%）
抗菌药物督查表
评
价
经整改，各临床科室医师能进一步学习《抗菌药物临床应用指导原则》，科室落实《抗菌药物临床应用专项整治活动》
评价时间：
职能部门
督查人员
日期
督查科室
各临床科室及门诊
督查时间
2012年08月15日
存
在
问
题
1、过度联合使用抗菌素。
2、长期“经验用药”。
3、不根据个体差异制订化疗方案。
本月我院抗菌药物使用率
1、药品费用比例=30.71%
2、抗菌药物费用比例=21.83%
改
进
措
施
1、严格遵守抗菌药物使用原则，并加强科室监管，落实处方点评制度
2、对使用不规范医师做处罚
效
果
评
价
经整改，各临床科室医师能进一步学习《抗菌药物临床应用指导原则》，并认真执行整改意见。
评价时间：
职能部门
督查人员
日期
陵水黎族自治县人民医院
职能部门督查情况表
督查项目
规范使用抗菌药物
督查科室
各临床科室及门诊
督查时间
2012年04月12日
存
在
问
题
1、以为提高使用剂量是解决耐药问题的方法。
2、无指证用药
3、下月复查
效
果
评
价
经整改，各临床科室医师能进一步学习《抗菌药物临床应用指导原则》，科室能积极努力落实处方评价制度
评价时间：
职能部门
督查人员
日期
陵水黎族自治县人民医院
职能部门督查情况表
督查项目
规范使用抗菌药物
督查科室
各临床科室及门诊
督查时间
2012年10月11日
抗菌药物购用专项监督检查表
检查时间： 职能部门： 检查人：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
检查内容 有无抗菌药物采购、临购相关制度和程序 抗菌药物采购目录（包括品种、剂型、规格） 有无向市卫计局备案 目录外抗菌药物临时采购管理是否符合规定 同一通用名临购≤5例次/年 抗菌药物品种数是否符合规定要求（三级综合 医院≤50种） 同一通用名称抗菌药物注射剂型≤2种 同一通用名称抗菌药物口服剂型≤2种 头霉素类抗菌药物品规数≤2个 第三代及第四代头孢菌素（含复方制剂）类抗 菌药物品规 口服剂型≤5个，注射剂型≤8个 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规≤3个 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规≤4个 氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规≤5个 深部抗真菌类药物品种≤5个 有无违规采购
抗菌药物合理应用督导检查记录表
合 理：1、有更换药物的依据并说明。 2、有治疗细菌感染的临床诊断。
（十三）、越级使用
不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况
合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
（十四）、特殊使用级抗菌药物应用
不合理：1、无用药指征。 2、无用药权限 。3、未填申请及专家会诊表。 4、病程无相关主任查房意见记录。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
科室：床号:病案号：
检查者：检查时间：
抗菌药物
预防□
治疗□
抗菌药物医嘱
1、应用抗菌药物：
2、起止时间：（1）年月日时分
（2）年月日时分
（3）年月日时分
诊断：
评价项目
评价
（一）、适应症
不合理：1、无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征。2、无手术切口预防用药指征。
合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断。2、有预防用药指征。3、符合围手术期抗菌药物预防应用标准。
（二）、药物选择
不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定。 2、超抗菌谱用药。 3、药物选择起点高。 4、未注意特殊人群用药特点。 5、无用药指征。
合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定。
（三）、单次剂量及给药途径
不合理：1、单次剂量过大或过小。2、给药途径不当。
合 理：1、单次剂量正确。2、给药途径正确。
（四）、每日给药频次
不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则。
合 理：符Байду номын сангаас药品说明书或pk/pd原则。
(五)、溶剂
不合理：1、溶剂选择错误。 2、用量错误。
合 理：选择正确。
抗菌药物专项检查表
术中追加是否符合手术时间>3h或手中出血>1500ml：
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口术后预防用药是否控制在48、72、96小时内。
问题存在的原因分析：
科室自查分析情况：
整改意见：
科室签字
检查人签字
沂南查
月份
年月
抽查
病历
未用药：
用药：
不合格病例
不合格病例存在的问题：（具体描述）
分级管理
越级使用抗菌药物：
特殊使用抗菌药物未审批：
治疗用药
无适应症使用抗菌药物：
药物选择不合理：
用法用量不合理：
用药疗程不合理：
联和用药不合理：
围手术期预防：
药物选择不合理：
单词剂量、使用频率、溶媒等不合理
抗菌药物专项检查表
7.本科室多重耐药菌，排名前五名细菌、细菌送检率、阳性率（重点：呼吸科、ICU、微生物实验室等；微生物送检标本拒收理由及收记录。
8.超说明书用药问题（ICU、内四科、儿科），相关制度及确实需应用的流程。
9.特殊情况使用患者自带药品的相关规定，护士站、治疗室有无自备注射剂
10.药品不良反应及不良事件的定义和区别。
11.特殊药品管理情况（包括毒麻药品，急救药品，特殊药品储存，使用流程）。
检查人签名：
被检查人签名：
抗菌药物专项检查表
检查内容
检查结果
备注
1.抗菌素分级管理制度（包括医师授权、分级、现有品种）。
2..特殊使用级抗生素种类、制度、权限、会诊记录、急诊使用流程、抗菌药物微生物送检率（ICU、呼吸科、各临床科室、生物实验室等）。
3.抽查限制使用级抗生素。
4.质控小组有关抗生素培训相关资料。
5.抗菌药物使用率要求、各科抗菌药物控制目标（院方、本科室规定）、Ⅰ类切口预防用药第二剂给药给药时机及条件、流程。
医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表
附件1：医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据1.落实法律、法规、规章和规范性文件，加强医疗机构药事管理。
（5分）医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，要求有抗菌药物合理应用管理的配套文件、具体落实措施及相应纪录。
未成立药事管理组织、未开展抗菌药物合理应用管理工作或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。
2.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。
（35分）2.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。
2.2 （15分）随机抽查2010年8月1日～2011年4月31日期间门诊含抗菌药物处方100张,按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，发现不规范处方或用药不适宜处方，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。
2.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。
2.4 （6分）认真执行《医院处方点评管理规范（试行）》，落实处方点评制度。
成立相应机构，定期开展点评工作。
对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施。
查阅文档，记录，机构不健全、未定期开展点评工作及发现问题且未进行有效干预扣6分。
每季度开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。
未开展工作，扣6分。
不能有效指导临床，扣3分。
3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发…2009‟38号）文件情况。
提高抗菌药物临床合理应用水平。
（55分）3.1（30分）随机抽查2010年8月1日-2011年4月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件1）。
天全县人民医院抗菌药物临床应用检查表
I类 切口 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物是否超过24小时 手术
3.原则上不预防使用抗菌药物的手术使用了抗菌药物
1.是否严格掌握术前30分至2小时内预防使用抗菌药物
分值 3
扣分
备注：
原则上不预防使用抗菌药物的手术是：腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、内固定取出术等。
天全县人民医院抗菌药物临床应用检查表
日期： 201 姓名 基本 性别 信息 年龄 目前使用药物 年 月 日 住院号 科室及床号 入院日期 科室： 主管医师及职称 上级医师及职称 疗效判断 曾经使用药物
1.是否严格掌握使用适应症（相关的病史、X线、CT、超声、血常规等）
质控员 诊 断
得分：
合理 2.选择抗菌药物是否遵守抗菌药物使用原则 使用 3.使用抗菌药物是否规范（超常使用、使用不足、频繁换药或联合应用欠依据） 抗菌 药物 4.是否按照微生物检查的情况作为参考使用依据 检查 内容
5.是否向患者或家属进行告知和宣教 1.上级医师是否进行抗菌药物临床合理分析 2.是否越级使用抗菌药物
分值 扣分 5 存 在 分值 扣分 5 的 问 题
4.是否定期对抗菌药物的疗效进行判断 5.是否对抗菌药物使用过程的不良反应进行及时的记录和上报
特殊 检查 内容
医院抗菌药物购用专项检查表
抗菌药物购用专项检查表
检查
项目
指标要求
检查方法
检查结果
备注（本院情况）
购用管理
（一）本院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）及时向卫生行政部门备案
现场检查备案表（结合卫生行政部门提供的数据）
本院抗菌药物品种数48种，品规数79个
（二）严格按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名，从省药品集中采购中标目录中(非公立医院除外)购进抗菌药物。
征求临床科室意见
分析、改进、总结：
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型1各品规
（七）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射型各不得超过4个品规。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
氟喹诺酮类口服剂型2个品规，注射剂型3个品规。
（八）深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种（一品两规）。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
深部抗真菌类抗菌药物3各品规。
抗菌药物供应是否保证临床科室使用
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（三）按照向卫生行政部门备案的采购目录购用抗菌药物；购进抗菌药物品种严格按照本院上报的备案目录执行，特殊感染需使用采购目录以外的抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。无违规购用。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（四）同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（五）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
三、四代头孢菌素口服剂型1个品规，注射剂型7各品规。
（六） 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。
医院抗菌药物合理使用督查表
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 临床应用监测网和细 菌耐药监测网
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 3. 是否建立并完善“抗菌药物临床应用监测网”及“细菌耐药监测网”。 临床应用监测网和细 菌耐药监测网 4. 是否制定抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。
抗菌药物临床应用专项整治工作督查表
被督查单位： 年 月 日
检查项目
检
查
内
容
检查结果
1. 医疗机构是否将抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优条件，是否建立诫勉谈话和 通报制度。 2. 医疗机构是否组建与抗菌药物临床应用相关的组织机构。 1、明确抗菌药物临 3. 是否明确医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 床应用管理责任制 4. 医疗机构负责人是否与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状并设置明确的抗菌药物合理应用控制指标。
1. 医疗机构是否建立抗菌药物的定期梳理及清退制度，严格控制抗菌药物购用品规数量。
2. 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。 3. 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药 8、加强抗菌药物购 物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个 用管理 品规。 4. 医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）是否向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行 政部门备案。 5. 医疗机构是否建立采购目录以外抗菌药物的工作程序和工作制度。
2. 是否定期对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率以及门诊抗菌药物处方 比例开展调查。
抗菌药物专项检查表
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
药管理相关数据表
00 1月 2月 3月 季度 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 100 0 0 100 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! 0 100 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 100 #DIV/0! 0 100 #DIV/0! 0 100 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 100 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
00
指标 医院抗菌药管理相关数据表 统计内容及要求 抗菌药消耗量（累计DDD数） 6、抗菌药使用强度 同期收治患者人天数 抗菌药使用强度 7、特殊抗菌药使用量占 特殊品种使用累计DDD数 总抗菌药的百分率(附列入 同期抗菌药使用量(累计DDD数) 统计的特殊抗菌药目录) 使用百分率 1、I类清洁手术抗菌药使 预防使用抗菌药例次 用(请附列入统计手术名称 手术总例次 明细） 预防使用抗菌药百分率 预防使用抗菌药例次 手术总例次 1.1甲状腺手术抗菌药使用 预防使用抗菌药百分率 术前0.5-2.0小时内给药例次 抗菌药使用平均天数 预防使用抗菌药例次 手术总例次 1.2乳腺手术抗菌药使用 预防使用抗菌药百分率 术前0.5-2.0小时内给药例次 抗菌药使用平均天数 预防使用抗菌药例次 手术总例次 1.3腹股沟疝手术抗菌药使 预防使用抗菌药百分率 用 术前0.5-2.0小时内给药例次 抗菌药使用平均天数 预防使用抗菌药例次 手术总例次 1.4髋关节置换术抗菌药使 预防使用抗菌药百分率 用 术前0.5-2.0小时内给药例次 抗菌药使用平均天数 预防使用抗菌药例次 手术总例次 1.5膝关节手术抗菌药使用 预防使用抗菌药百分率 术前0.5-2.0小时内给药例次 预防使用抗菌药平均天数 00
抗菌药物合理应用诊所自查表
抗菌药物合理应用诊所自查表---为了推动抗菌药物的合理应用，减少抗菌药物滥用和耐药性的产生，诊所应该自觉进行内部自查，评估抗菌药物的使用情况，找出存在的问题并采取相应的措施进行改进。
本文将介绍抗菌药物合理应用诊所自查表，供诊所使用。
请诊所根据实际情况，对以下问题进行自查并给出相应的答案或情况说明：1. 抗菌药物使用管理- 是否建立了抗菌药物使用管理制度？- 该制度是否包括了抗菌药物的选择、使用适应症、治疗方案、疗程、剂量等内容的规定？- 是否有对医务人员进行抗菌药物使用管理的培训？2. 抗菌药物使用情况- 诊所内抗菌药物使用的种类和数量如何？- 抗菌药物的使用频率如何？- 是否有明确的适应症和禁忌症，在使用抗菌药物前进行了相关检查或判断？3. 抗菌药物处方行为- 是否存在滥用或过度使用抗菌药物的情况？- 是否存在未按疗效监测结果进行调整的情况？- 是否存在选择不当或不符合规范的抗菌药物进行处方的情况？4. 抗菌药物的抗感染效果观察- 是否进行了抗菌药物的抗感染效果观察？- 抗感染效果观察的内容和方式是什么？- 是否对抗感染效果观察结果进行了记录和分析？5. 抗菌药物耐药性监测- 是否开展抗菌药物耐药性监测？- 监测的对象和频率是什么？- 是否对耐药性监测结果进行了分析和应对措施？6. 抗菌药物相关知识宣教- 是否开展了抗菌药物的相关知识宣教活动？- 宣教活动的内容、对象和频率是什么？- 是否对宣教效果进行了评估和改进？7. 其他问题- 诊所是否存在其他与抗菌药物合理应用相关的问题？- 如果存在，是否有相应的措施进行改进和解决？以上是抗菌药物合理应用诊所自查表的内容，诊所可以根据自身情况进行自查，查找存在的问题，并及时采取相应的措施进行改进。
抗菌药物合理应用是一个长期的工作，希望每个诊所都能积极参与并做出贡献，共同推动抗菌药物的合理应用，保障患者的健康和公共卫生安全。
抗菌药物临床应用专项整治检查表
合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院公示外加10分/名；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院通报外扣10分/名.
100分
无理由单张处方超过剂量扣5分/次
10
未按分级或分线使用药物扣10分/次;
10
联合用药不合理扣5分/次；调整用药不及时、无记录或记录不全扣5分/次
10
根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，不参照药敏用药或能送检而不送扣5分/次；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％，
不达标扣10分。
抗菌药物临床应用专项整治活动”检查细则(内科)
受检科室:科主任签字：检查人:检查日期:年月日
得分
检查方法和检查内容
扣分依据
实得分
20分
用药指征不严扣5分/次；预防用药不合理扣5分/次；无理由单张处方超过剂量扣5分/次。
10
未按分级或分线使用药物扣10分/次。
15
联合用药不合理扣5分/次;调整用药不及时、无记录或记录不全扣5分/次
10
合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院公示外加10分/名；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院通报外扣10分/名.
100分
抗菌药物临床应用专项整治活动”检查细则(手术科室)
受检科室:检查人:检查日期:年月日
得分
检查方法和检查内容
扣分依据
实得分
15分
用药指征不严扣5分/次；预防用药不合理扣5分/次；
20
不参照药敏用药或能送检而不送扣5分/次；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％，不达标扣10分。
10
不良反应上报不及时或处理不当扣5分/次。
10
住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%.每一项不达标扣10分.
抗菌药物专项整治督查表
□＞30 0分
其中，体重＞30Kg的病例例，占比%；新生儿病例例，占比%。
精神病医院的精神病（含所有心理卫生疾病）科部分
□≤5 30分
□ 6～10 10分 实际值：
□＞10 0分
注：1、妇女儿童医院该项分值为妇产科部分与儿科部分的平均分值；
2、精神病医院该项分值为综合科部分与精神病（含所有心理卫生疾病）科部分的平均分值
2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）
综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院、精神病医院的综合科部分：
□≤60% 30分
□＞61～65% 15分 实际值： %
□＞65% 0分
口腔医院：
□≤70% 30分
□＞71～75% 15分
□＞75% 0分
实际值： %
肿瘤医院：
□≤40% 30分
抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）
头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（4分）
目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）
1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分)
每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（2分）
对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（3分）
1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（7分)
对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（1分）
抗菌药物临床应用专项整治活动检查表
抗菌药物临床应用专项整治活动检查表
-----------------------作者：
-----------------------日期：
更多资料请访问.(.....)
附件2
2011年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表医院抽样时间：年月日至年月日病人出院人数：
环素类； 8）大环内酯类； 9）糖肽类； 10）林可酰胺类；11）喹诺酮类； 12）硝基呋喃类； 13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。
2. 抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3. 注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。
4. 医院应提供经药事管理与药物治疗学委员会遴选制定的“药品处方集”和“基本药品供应目录”。
附件3
药品（西药）品种排序表（按金额）
（排在前20位品种）
附件4医院《基本药物供应目录》抗菌药物调查表
医院名称：
抽样时间：201 年月至201 年月第页共页
附件5
医院临时采购抗菌药物调查表
医院名称：抽样时间：年
附件6
部分抗菌药物品种及品规数统计表
附件7住院患者抗菌药物使用情况调查表
医院：抽样时间：20 年月至20 年月第页共页。
抗菌药物专项整治活动督导检查表
医院提供
7分
（二）医疗机构抗菌药物使用情况
100分
1.住院患者抗菌药物使用率
□≤60%40分
□＞60%0分
实际值：%（/100份）
随机抽取2011年5月-9月病历100份
40分
药学
2.住院患者抗菌药物使用强度
使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：DDD/100人天）
□≤4040分
□41-5030分
□51-60 20分
□61-7010分
□71-805分
□＞800分
实际值：
40分
3.门诊患者抗菌药物使用率
□≤20%20分
□＞21%0分
实际值： % （/100份）
随机抽取5月-9月门诊处方100张
20分
（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况
100分
1.清洁手术预防使用抗菌药物比例
（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）
□有%（/份）0分
□无10分
由以上抽查的70份病历统计
10分
医院提供
3分
药学
2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况
□ 责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。5分，任何一项不符合不给分。
医院提供
5分
3.抗菌药物临床应用分级管理情况
□ 有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。5分
□ 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。5分
医院提供
20分
4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率
合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
11.特殊药品管理情况（包括毒麻药品，急救药品，特殊药品储存，使用流程）。
检查人签名：
被检查人签名：
抗菌药物专项检查表
检查内容
检查结果
备注
1.抗菌素分级管理制度（包括医师授权、分级、现有品种）。
2..特殊使用级抗生素种类、制度、权限、会诊记录、急诊使用流程、抗菌药物微生物送检率（ICUຫໍສະໝຸດ 呼吸科、各临床科室、生物实验室等）。
3.抽查限制使用级抗生素。
4.质控小组有关抗生素培训相关资料。
5.抗菌药物使用率要求、各科抗菌药物控制目标（院方、本科室规定）、Ⅰ类切口预防用药第二剂给药给药时机及条件、流程。
6.查运行病历情况，包括术前评估及术后评价。
7.本科室多重耐药菌，排名前五名细菌、细菌送检率、阳性率（重点：呼吸科、ICU、微生物实验室等；微生物送检标本拒收理由及拒收记录。
8.超说明书用药问题（ICU、内四科、儿科），相关制度及确实需应用的流程。
9.特殊情况使用患者自带药品的相关规定，护士站、治疗室有无自备注射剂