糖尿病健康管理申请表doc- 请务必仔细填写健康

请务必仔细填写健康就好《会员健康状况信息采集表》的每一项调查，提供的信息越详细检测的结果越精确，这将关乎你的健康！（此信息仅作内部参考，我们保留客户隐私不对外公开。填好请发至：529878068@--健康就好调理中心）

糖尿病健康管理基础信息调查表

一、个人基本信息

1.姓名

2.性别口男口女

3.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上

4.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员

口工人口农民口待业口离退休口家务口其他

5.联系电话：

二、目前基础健康状况

1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差

2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳

3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚

4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是

5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过

6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过

7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是

8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史

口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病

口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征

10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征

父亲口口口口口口口口

母亲口口口口口口口口

三、膳食与运动

1.膳食结构

1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主

1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两

1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃

1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个

1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两

1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤

1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两

1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上

1.12您吃早餐的种类？口稀饭口油条口烧饼口馒头口煎饼口水饺

1.13 您早餐用菜情况？口隔夜菜口咸菜口炒肉丝口炒蔬菜

1.14您用餐习惯？口不规律，经常暴饮暴食口以吃快餐为主口总是迟到很饱

2.体力活动及锻炼

2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：

口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有

2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:

口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？

口≤10 口11-30 口31-60 口＞60

2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有

2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳

口上下楼梯口球类口游泳口其他

2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次

2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60

四、行为习惯

1.吸烟情况

1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无

1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒

1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上

1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上

2.饮酒情况

2.1是否经常饮酒：口是饮酒量 ml/日口否口很少口已戒

2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他

3. 精神和睡眠情况

3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否

3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好

3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时

3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无

五、体格检查

1.一般检查

身高（cｍ）体重（kg）腰围（cm）血压（mmHg）

空腹血糖（ mmol/L, 餐后半小时、1小时、2小时、3小时血糖

（mmol/L）

糖化血红蛋白（%）

2.实验室检查

总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）

高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）

尿糖尿酸

3.其他检查

B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度

六、糖尿病典型症自测

□头晕□头疼□心慌□胸闷□气短□心绞痛□心律不齐□多吃□多饮□记忆力减退□手脚乏力□失眠□多汗□腹疼□腹泻□腹

胀□多尿□消瘦□便秘□口干□耳鸣□白内障□视力模糊□下肢浮肿□脚掌麻木□皮肤瘙痒□牙龈出血□伤口溃烂□手指麻木其

他：

七、参加营养调理的主要目标

1、您目前控制血糖的方法是? □吃药：□注射胰岛素□运动□饮食□保健品□吃中药□其他

2、您对目前血糖控制情况: □满意□不满意

3、您的糖化血红蛋白平均多长时间检测一次 ? □三个月□半年□一年□不确定

4、您患糖尿病期间，除了正常监测血糖以外，您是否定期检查：

□肝功能□肾功能□眼睛□心脏功能□血液大生化□口腔□神经系统

5、在此之前，您是否了解“五点血糖胰岛监测功能”测评? □了解□不了解