术后护理记录模板
护理记录模板
护理记录书写模板新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。
1新入院：患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。
（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。
备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。
例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。
2 病房转入：患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。
（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。
例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。
转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。
带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。
带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。
患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。
与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。
予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。
向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
电除额护理记录模板5篇
电除额护理记录（一）患者：李女士，45岁日期：2024年6月1日李女士今天上午接受了电除额手术。
术前进行了详细的身体检查和过敏测试，结果均为正常。
手术在局部麻醉下进行，过程顺利，出血量少。
术后李女士在恢复室观察2小时，生命体征稳定，无明显不适。
术后立即给予抗生素预防感染，并用生理盐水清洁伤口。
下午，李女士反馈手术部位有轻微疼痛，给予口服止痛药，疼痛很快缓解。
李女士术后首次进食后无恶心呕吐，饮食正常。
护理人员嘱咐李女士多饮水，注意休息，并提醒其避免伤口接触水源及污染物。
同时，指导其按时服药，定期复诊。
李女士情绪稳定，对术后护理表示满意。
电除额护理记录（二）患者：张先生，52岁日期：2024年6月2日张先生术后第二天，上午换药时发现伤口无红肿渗出，局部仅有轻微肿胀。
张先生表示昨晚手术部位有些胀痛，但无明显疼痛，睡眠质量尚可。
护理人员为其清洁伤口，并更换敷料。
术后继续使用抗生素和止痛药，指导其避免剧烈运动和用力揉搓伤口部位。
张先生今日饮食正常，无不良反应。
下午，护理人员再次检查伤口，发现愈合情况良好，无感染迹象。
张先生表示感觉恢复良好，但仍有些担心术后护理是否到位，护理人员耐心解释相关注意事项，并告知其按时复诊的重要性。
张先生情绪稳定，对护理工作表示认可。
电除额护理记录（三）患者：王女士，38岁日期：2024年6月3日王女士术后第三天，伤口情况良好，无红肿和渗出。
上午换药时，王女士表示术后轻微不适，但未影响日常生活。
护理人员继续每日为其清洁伤口，并更换敷料，观察愈合情况。
王女士伤口边缘开始结痂，愈合情况理想。
王女士称手术部位有时会感觉发痒，护理人员告知这是伤口愈合的正常现象，并提醒她避免抓挠伤口。
王女士今日情绪较好，饮食和睡眠均正常。
护理人员叮嘱其继续保持伤口干燥，避免剧烈运动，定期来院复查，并按时服药。
王女士对护理服务表示感谢，表示会严格遵照医嘱进行护理。
电除额护理记录（四）患者：赵先生，60岁日期：2024年6月4日赵先生术后第四天，伤口恢复情况稳定，无明显疼痛和红肿。
某医院泌尿外科日间手术护理记录模板
P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg , SPO2:%
时分
P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg , SPO2:%
时分
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时分
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时分
P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg , SPO2:%
时分
P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg , SPO2:%
时分
P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg , SPO2:%
时分
P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg , SPO2:%
时分
P:次/分，R:次/分，BP: / mmHR , SPO2:%
手术部位
尿管情况
措 施
术后宣教
口心理护理口饮食指导 口疼痛护理 口管道护理 口双J管护
某医院泌尿外科日间手术护理记录
患者姓名：年龄：床号：住院号:
手术名称：麻醉方式：口全身麻醉
手 术 前 护 理 记 录
生命体征：T: Co, P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg
SP02:%,随机血糖：mmol/L
经尿道输尿管镜碎石取石术 口左（L）口右（R）
术前宣教：口病室环境口医护人员□安全教育口术中配合口离院须知
补充护理记录：
记录时间： 月 日 时 分护士签名：
手 术 后 护 理 记 录
患者于 时 分 口手术室 □麻醉复苏室 返回病房
生命体征
时分
T: Co, P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg , SPO2:%
时分
P:次/分，R:次/分，BP: / mmHR , SPO2:%
手术护理记录模板【范本模板】
送恢复室：已送□未送□ 与恢复室护士交班者签名：恢复室护士签名：
备注:
粘贴栏:
品名
术 前
清 点
关 前
清 点
关 后
清 点
结 束
清 点
品名
术 前
清 点
关 前
清 点
关 后
清 点
结 束
清 点
血管钳
空针
拉钩
针头
镊子
方纱
剪刀
条纱
刀柄
小纱
刀片
棉片
缝针
腔镜纱条
电刀头
棉球
吸引头
术后记录
标本情况:有 □ 无 □ 已送 □ 未送□ 引流无□有□
出入量统计：输液量：ml 输血：ml 尿量：ml
洗手护士接替洗手护士接替时间
术中情况
麻醉方式:体位：保护垫:有□无□ 保暖：有□无□
电 刀：有□无□ 超声刀有□无□ 止血带：有□无□
术中冰冻:已送 □ 无 □ 留置导尿：无□有□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血： 有 □ 无 □ 输自体血：ml
输异体血：红细胞ml 血浆:ml 血小板：ml全血：ml 冷沉淀：ml
物品清点
手术护理记录单
患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期：手术பைடு நூலகம்体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□
术前诊断
实施手术’
入室时间手术开始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护理情况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血 型 ：未定 无菌包监测：合格 □
护理记录范本【范本模板】
一般护理记录门诊号姓名XXX性别Ｘ年龄X科室１4AＸ床号病案号此处贴诺顿评分XXＸX-XX-XX时间1０Ａm患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断：入院时T P RBp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食,治疗,心理状态,有无医保,经济负担,诺顿评分疼痛评分（主诉中提及疼痛的需要疼痛评分)入院宣教已做,患者表示配合。
XXX XX－XX 6Pm患者意识清楚，情绪平稳,指导患者明晨留取二便常规,并通知患者明晨延食取血,患者表示配合。
T P R aｔ４PmＸXＸＸＸ－XX 6Aｍ患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取,二便常规标本已留,今晨６Ａm ＴP R 。
ＸXX XＸ-ＸX 10Am 术前记录拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术(术前准备工作:如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合,诺顿评分.XＸＸXＸ－XX８Pm患者今晚已进流质,7Ｐｍ肥皂洗肠一次，排便情况,患者情绪平稳,T P ＲBp at时间.XXX第 1 页一般护理记录门诊号姓名XXX性别X年龄X 科室１４AX床号病案号XＸ－XX 6Am昨日1０Ｐm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约ｈ,今晨6AmT P RBp ,患者情绪平稳,已留置胃管及尿管。
XXXＸX－XX 8Am患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认,详情见重症护理记录。
ＸXX XX-XX 10Aｍ患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述,现有治疗，护理级别,饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录,诺顿评分疼痛评分。
XXＸX Ｘ－ＸX 10Am患者今日为术后第天，意识,伤口各管道情况,治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分.今日时间在护士陪同下方式由IＣU 转入普通病房。
XＸX XXX(双签字) XＸ-XX4Ｐm患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍.ＸXＸXＸ－XX1０Aｍ出院记录患者住院天数,伤口愈合情况,康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容,患者情绪．XＸX第2页。
术后护理记录模板
术后护理记录开腹术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现外观患者腹部切口敷料干洁固定，无渗血，渗液，阴道无流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
广泛手术术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，禁食禁饮，吸氧2升/分，心电监测予床旁，示窦性心率，律齐，现外观患者腹部切口敷料干洁固定，无渗血、渗液，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
腹腔镜术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，吸氧2升/分，心电监测于床旁，示窦性心率，律齐。
现外观患者腹部切口干洁固定，无渗血、渗液，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
术后双下肢。
宫颈锥切术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现患者无阴道流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
6小时时的记录：患者伤口无渗血、渗液，已协助翻身及饮食指导，活动电切术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现患者无阴道流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
停病危记录：患者病情平稳，生命体征正常，遵医嘱停病危。
跌倒坠床护理记录模板：患者跌倒坠床危险因素评估值为分，为高危跌倒病人，告知患者及家属需24小时留陪护，立床栏，指导床栏使用方法，及其他防跌倒防坠床措施。
PICC置管经患者及家属签字同意，今于患者左手贵要静脉留置PICC管，术中置管顺利，PICC置管长度CM，外露CM。
该管是由美国巴德公司生产，患者左上臂围为28CM，右上臂围为29CM.嘱患者置管手臂勿用力。
化疗患者今日化疗，予化疗宣教。
嘱患者每日饮水3000毫升以上，饮食宜清淡。
嘱家属陪伴左右，防跌倒、坠床等意外发生。
遵医嘱予心电监护及血氧饱和度监测。
护理记录模板
护理记录模板护理记录是医护人员工作中非常重要的一环，它记录了患者在医院接受护理过程中的各种情况和变化。
一份完整的护理记录不仅可以为医护人员提供参考和依据，还可以为患者的治疗和康复提供重要的数据支持。
因此，良好的护理记录模板对于医院的护理工作至关重要。
一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：床号：入院时间：住院号：二、生命体征及病情观察。
1. 体温：时间：脉搏：时间：呼吸：时间：血压：时间：2. 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷时间：3. 皮肤情况：干燥/潮湿/苍白/发绀/黄染时间：4. 瞳孔大小及对光反射：左眼：右眼：时间：5. 咳嗽：干咳/有痰时间：痰量：痰性状：时间：6. 饮食摄入量：早餐：午餐：晚餐：饮水量：7. 排尿及排便情况：小便次数：大便次数：大便性状：8. 疼痛评分：时间：部位：程度：缓解措施：三、护理措施及效果。
1. 静脉输液：药物名称：剂量：输液速度：输液部位：输液时间：输液效果：2. 导尿：导尿时间：尿量：尿液性状：导尿效果：3. 拔管：拔管时间：患者反应：拔管后情况：4. 换药：换药部位：换药时间：换药效果：5. 体位翻转：翻身次数：翻身时间：翻身效果：6. 皮肤护理：护理部位：护理时间：护理效果：7. 疼痛缓解措施：缓解措施：缓解效果：时间：四、特殊情况及处理。
1. 意外事件：发生时间：处理措施：处理效果：2. 抢救情况：抢救时间：抢救措施：抢救效果：3. 医嘱变更：变更内容：变更时间：变更原因：五、护理记录者。
护士签名：日期：时间：以上是一份典型的护理记录模板，通过填写这份模板，可以全面、系统地记录患者在医院接受护理过程中的各种情况和变化。
同时，护理记录模板也可以根据不同科室和患者的特殊情况进行调整和完善，以满足实际护理工作的需求。
在填写护理记录时，护士需要做到及时、准确、全面地记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果、特殊情况及处理等内容，以便医护人员能够及时了解患者的情况，做出正确的护理决策。
护理记录单模板
护理记录单模板翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。
监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸、体温，并记录入护理记录单。
按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。
指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。
肌力分级标准：0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
冠心病入院护理记录：患者因突发心前区剧烈疼痛，伴大汗、气短、恶心、呕吐，经过心电图、心肌酶谱检查确诊为冠心病，入院后给予药物治疗，胸痛有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院时生命体征稳定，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
给予一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。
患者情绪不平稳，表情痛苦，已给予对疾病健康的指导，表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。
日常护理记录：患者入院第三天，生命体征稳定，神志清，精神状态平稳，卧床休息，未出现不适。
每15-30分钟翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。
按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。
指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。
院。
患者精神可，查体右侧腹股沟可还纳性包块，大小约2×3cm，质软，可复性。
无压痛，无皮肤红肿，无明显压迹，无肠鸣音，腹部无明显压痛，肛门指诊无明显异常。
遵医嘱给予手术治疗，术前准备，介绍手术风险及注意事项，告知手术后护理和恢复注意事项，术前禁食禁水，给予止痛药，保持患者情绪稳定。
全膀胱术后护理记录模板
泌尿外科护理记录模板
全膀胱术后：病人在全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除术+回肠代膀胱术，术毕返回病房，神志清楚，呼吸平稳规则，保留右侧颈静脉置管妥善固定，敷贴清洁干燥，保留胃管接持续负压吸引通畅，引流出墨绿色胃液，持续心电监护示：窦性心律，节律齐，腹部伤口敷料清洁干燥，保留血浆管引流出血性液体，保留回肠代膀胱造U黏膜红润，造口袋固定妥当,可见单极管在位，周围皮肤完好，接引流袋引流出淡红色尿液，行导管滑脱危险因素评估X分，已告知病人及家属留置胃管、颈静脉置管、血浆管、膀胱造口的注意事项及自我护理知识，每日更换负压吸引器1个，每日更换血浆管袋I次，每周更换膀胱造口引流袋2次，行压力性损伤危险因素评估XX分，行跌倒/坠床危险因素XX分，已告知病人及家属相关预防措施，嘱病人禁食禁饮，指导病人使用口舒剂清洁口腔，行口腔护理I次，保持口腔清洁,口气清新，指导病人使用小茴香热敷腹部促进肠蠕动，指导病人床上活动及翻身，嘱家属为病人按摩双下肢预防血栓，遵医嘱每日行雾化吸入4次，已行雾化指导，术后疼痛评分3分，己行相关术后宣教。
医美重睑晚上住院护理记录模板
医美重睑晚上住院护理记录模板医美重睑晚上住院护理记录模板一、引言在医学美容领域，重睑手术是一种常见的整形手术。
该手术通过改变眼皮的结构，使之更加明亮有神，达到提升面部美感的效果。
然而，在手术之后，患者往往需要在医院度过一个晚上进行护理，以确保手术部位的恢复和康复。
为了保障患者的安全和舒适度，护理人员需要准备一份完备的晚上住院护理记录模板，以便进行定期观察和评估。
二、重睑手术晚上住院护理记录模板1. 患者基本信息- 尊称：- 芳龄：- 性别：- 病历号：2. 术后护理观察项目- 术后伤口：记录伤口的颜色、肿胀、红肿度、渗出物等情况。
- 眼睑肿胀：评估眼睑肿胀的程度，记录是否有明显的疼痛或不适感。
- 眼睛状况：检查眼球大小、眼球活动度、检测是否有畏光现象。
- 视力：测试患者视力，记录视力指数。
- 眼旁淤血：观察眼睑周围是否有淤血或瘀斑。
- 输液：记录输液的种类、剂量和输液速度。
- 疼痛评分：询问患者疼痛感受，记录疼痛评分，以便给予相应的处理。
- 生命体征：记录患者体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征情况。
3. 护理措施记录- 伤口护理：记录伤口的清洁、消毒以及贴敷伤口敷料的情况。
- 药物治疗：记录患者在晚上住院期间所使用的药物名称、剂量和用法。
- 疼痛控制：记录给予患者的镇痛药物种类、剂量和频率，以及疼痛缓解的效果。
- 眼部护理：记录眼部的清洁、冷敷或热敷治疗的方式和效果。
- 周期性转身：记录患者的转身频率和转身与保持部位。
4. 饮食和排泄情况记录- 饮食：记录患者进食的种类、量和进食的情况。
- 排尿：记录患者排尿的次数、颜色和排尿的情况。
- 排便：记录患者排便的次数、形状和排便的情况。
三、总结和回顾性分析1. 总结：通过对晚上住院护理记录的观察和评估，我们可以了解患者术后恢复的情况，包括伤口愈合、眼睑肿胀、疼痛控制和饮食排泄等方面的情况。
2. 回顾性分析：在研究多个患者的晚上住院护理记录时，我们可以比较不同患者之间的差异和变化趋势，以便改进护理措施和提高护理质量。
护理记录模板大全
护理记录模板大全一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组。
500ml60gtt/ min ，余200 ml ，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次／分呼吸23次／分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留路尿管、留路胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/ L ,T37.7℃p92次／分R20次／分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力 V 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次／分，律不齐，房颤。
自诉："心慌、胸闷。
"长嘱输液已结束，于3L/ min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留路尿管通畅，留路胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报： RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输" o "型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士 XX 与 XX 核对无误后于三时二十分输入，15滴／分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴／分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
手术护理记录(病历书写模板)
手术护理记录
1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）
患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他
3.输液情况：□无有（总量 ml)
4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）
5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他
术后□正常□压疮□破溃□其他
6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他
7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他
8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他
9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入
10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入
11.标本留取：常规病理标本□无□有数量
冰冻切片□无□有数量
12.引流管：□无□有
13.其他：
巡回护士签名：。
胸腔引流的护理记录模板
胸腔引流的护理记录模板标题：胸腔引流的护理记录模板摘要：胸腔引流是一种常见的治疗方法，用于处理胸腔腔隙内积液或气体的情况。
为了能够有效地进行胸腔引流护理，护理记录是非常重要的。
本文将提供一份胸腔引流的护理记录模板，帮助护士进行规范化、全面的记录。
引言：胸腔引流是一种重要的治疗手段，广泛应用于胸腔积液、气胸等情况的处理。
胸腔引流的护理是一个细致入微的过程，需要护士密切关注患者的病情变化、引流量以及引流管的情况等。
为了能够全面而准确地记录这些关键信息，护理记录模板是必不可少的工具。
胸腔引流的护理记录模板：患者信息：- 患者姓名、性别、年龄等基本信息。
- 住院号或诊断信息。
引流管相关信息：- 引流管类型、规格。
- 引流管置入时间。
- 引流管通畅程度（通过测定引流量等）。
- 引流管拔除时间。
引流液情况：- 引流液性状（如血性、浆液性、脓性等）。
- 引流液颜色、量的变化。
- 引流液中的气泡情况。
- 引流液中是否有非正常物质（如血块、组织碎片等）。
患者病情观察：- 患者病情变化的记录，如呼吸频率、心率等生理指标。
- 患者疼痛程度和局部疼痛点的记录。
- 患者排痰状况。
- 患者咳嗽情况。
胸腔引流管护理：- 引流管位置的固定情况。
- 引流管周围皮肤的情况，如有无红肿、渗液等。
- 引流管是否松动、脱落等异常情况。
- 引流管的引流量，如果有泄漏或堵塞的情况需要记录。
药物治疗：- 进行胸腔引流时患者是否接受局部麻醉等药物治疗。
- 经过药物治疗后患者的病情和引流情况。
结论：胸腔引流是一项重要的治疗手段，护理记录对于护理人员来说是非常关键的工作。
通过使用本文提供的胸腔引流的护理记录模板，护士能够全面而规范地记录患者的病情和引流情况，为医生提供有价值的参考依据。
同时，护理记录的完善也有助于护士更好地评估和分析患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。
观点和理解：胸腔引流是一种常见的治疗方法，对于护理工作者来说，了解胸腔引流的护理记录模板以及正确使用记录模板非常重要。
TAPP术后护理查房记录范文模板
日期：xxx 地点：x病区
一、内容：肺胀的护理（护士长提前选择的病例,并与病人、责任护士交流，查阅文献，收集护士工作中的问题和难点等）
主持人：护士长
二、参加人员：护士长安排各层次护士参加（n0-n3）
护士长：慢性阻塞性肺病(copd)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病.据世界卫生组织统计,copd在各类致死疾病中居第6位,占呼吸系统疾病死亡总数的20%.临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现,重则危及患者生命.为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,现对1例慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况.
责任护士：入院时的病情评估（四史五方面）、治疗方案，护理问题、护理目标、护理措施，现在病情和护理问题。
三、现场评估
责任护士：床边查房，现存在护理问题，采取护理措施，健康教育，并进行沟通告知。
护士长：床边查房，对采取护理措施，健康教育进行检查
四、护士长：讨论、总结
各层次护士进行发言记录。
护士长提问：n0-n1主要是护理应知应会部分，操作要点，护理常规。
n2-n3主要护理并发症，护理操作报警系统处理等。
五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价
六、护士长：持续改进，重点指导查房发现的问题，改进措施，为今后修订相关的护理常规，作业标准，操作标准。
全麻术后24小时记录单模板
全麻术后24小时记录单模板全麻术后24小时记录单患者基本信息：姓名：性别：年龄：住院号：手术日期：手术名称：手术室记录：1. 入手术室时间：2. 麻醉日期及时间：3. 手术开始及结束时间：4. 手术者：5. 第一助手：6. 麻醉医师及助手：7. 使用麻醉药物和剂量：恢复室记录：1. 拔管时间：2. 患者清醒程度：a. 恢复期末清醒评分：b. 呼之道症状及生理指标变化：c. 恢复期末疼痛评分：d. 患者体温：e. 患者心率、呼吸频率及血压：f. 患者自主呼吸恢复时间：g. 急救措施及用药情况：3. 患者意识恢复级别：a. GCS评分：b. 不良反应或并发症：c. 饮水及进食情况：d. 排尿次数及情况：住院病房记录：1. 麻醉复苏室转运时间：2. 患者意识状态：a. 运送中不良反应或并发症：3. 饮水或进食情况：4. 小便排尿次数及情况：5. 疼痛评分及镇痛方法：6. 意识状态变化及显著症状：a. 酸碱平衡及血气分析：b. 心率、血压及呼吸频率：c. 恢复异常情况及处理方法：7. 出现感染风险因素及预防措施：8. 对患者进行的特殊检查或治疗：a. 化学治疗：b. 放射治疗：c. 病理分析：d. 其他治疗方式：9. 患者与家属关系及家属的状况：总结与建议：1. 手术及麻醉操作的安全性：2. 麻醉及手术的并发症：3. 患者在全麻术后的恢复情况：4. 麻醉操作是否需要改进：5. 医护人员在术后护理中的建议：6. 患者对全麻术后的满意程度：7. 其他需要补充的信息：以上便是全麻术后24小时记录单的模板，内容包括手术室记录、恢复室记录、住院病房记录以及总结与建议。
根据实际情况填写相关信息，以便于对患者手术后的恢复情况进行全面评估和监测。
同时，也可以作为医疗团队之间的沟通工具，促进信息交流和及时干预。
护理病程记录模板
护理病程记录模板
护理病程记录模板如下：
护理病程记录
一、基本信息
1. 患者姓名：_______
2. 性别：_______
3. 年龄：_______
4. 科别：_______
5. 床号：_______
6. 住院号：_______
二、病情描述
1. 病情现状：_______
2. 病情变化：_______
3. 自觉症状：_______
4. 体征：_______
5. 并发症：_______
三、护理措施
1. 技术性护理措施：_______
2. 生活照顾性护理措施：_______
3. 心理护理措施：_______
4. 健康教育措施：_______
四、护理效果
1. 病情观察：_______
2. 治疗效果：_______
3. 患者满意度：_______
五、护理记录时间
1. 记录日期：_______
2. 记录时间：_______
六、签名
1. 责任护士：_______
2. 审核护士：_______
注意事项：
1. 护理病程记录应按照住院病历的要求进行书写，确保内容真实、准确、完整。
2. 记录病情变化时，要详细描述变化过程、处理措施及效果。
3. 护理病程记录应做到及时、连续、客观地反映患者的护理过程。
4. 涉及特殊检查、治疗、用药等环节，需随时记录。
5. 手术当天要有术后护理情况的记录，术后根据病情决定护理记录的频次。
以上是一个护理病程记录的基本模板，可以根据实际情况进行调整和补充。
护理文书书写模板
ICU护理文书书写模板1、急诊入院护理记录：患者主因“……”来急诊就诊，以“…（诊断）”于几点…方式收入ICU，当时患者情况---神志、循环、呼吸、专科…液体输入、皮肤情况（描述时先整体后局部先上后下先左后右）。
入室后给予的措施，如：抢救措施，用药情况，效果等。
2、转入护理记录：患者主因“他科诊断”在某科住院治疗，今日出现“症状（记录客观数字，不能主观评价）”以“ICU诊断"于几点推入ICU，当时患者情况描述，入室后描述同上。
3、术后转入护理记录：患者主因“诊断”在某科住院治疗，于今日在手术室某麻醉方式下行…手术，术毕于几点推入ICU，当时患者情况描述，入室后描述同上。
4、体温：不升写不升，用冰毯机的写IB，后面记录持续冰毯机亚低温治疗；37.5-38.5在后面的记录写：报告**医生，嘱观察体温变化。
38.5以上要遵医嘱予酒精擦浴、冰袋等物理降温的措施，0.5-1小时后复测体温，根据体温进行下一步处理。
5大便：患者三天未大便，要报告医生，及时给予灌肠措施，措施之后要记录是否排便，记录大便颜色、性状、量。
如果甘油灌肠剂无论是临时/长期医嘱，均在胃肠行内记录汉字，不能写代码。
体温图-----当天14:00前入院的要求在体温图上记录大便次数，14:00后入院的不记录。
6、瞳孔+GCS评分:脑部疾病、心肺复苏术后、呼之不应患者要记录瞳孔情况，进行GCS评分，评价患者此刻睁眼、言语、运动三方面，要准确客观。
尤其是病情发生变化呼之不应时（易遗漏）。
7、呼吸参数根据呼吸机上数据如实填写，医生调整呼吸机参数后作好记录，记录及时准确完整。
8、气囊压：测量并记录时间----晨晚间护理6:00、18:00，白班接班后8:00、刚插管成功时。
9、尿管遵医嘱放置尿管，行保留导尿通畅，尿色黄。
10、液体：长期药写左边，临时用药写右边，三升袋注明24小时泵入+频次（st/Qd），血滤的要写置换液配方，注明起止时间。
术后记录模板
术后记录模板我是XXX医院的李医生，今天给大家分享一下术后记录模板的内容。
手术后的记录非常重要，不仅可以帮助医生了解患者的术后情况，还可以为患者的康复提供重要参考。
下面是一个术后记录模板，希望对大家有所帮助。
患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：手术日期：手术名称：手术部位：术后第一天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第二天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第三天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第四天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？以上就是一个术后记录模板的内容，希望对大家有所帮助。
在记录术后情况时，要做到客观、准确、详细，以便医生能够及时了解患者的术后情况，为患者的康复提供更好的帮助。
希望大家在工作中能够认真填写术后记录，做好患者的术后护理工作。
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术后护理记录
开腹术后护理记录：
患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现外观患者腹部切口敷料干洁固定，无渗血，渗液，阴道无流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
广泛手术术后护理记录：
患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，禁食禁饮，吸氧2升/分，心电监测予床旁，示窦性心率，律齐，现外观患者腹部切口敷料干洁固定，无渗血、渗液，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
腹腔镜术后护理记录：
患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，吸氧2升/分，心电监测于床旁，示窦性心率，律齐。
现外观患者腹部切口干洁固定，无渗血、渗液，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
术后
双下肢。
宫颈锥切术后护理记录：
患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现患者无阴道流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
6小时时的记录：
患者伤口无渗血、渗液，已协助翻身及饮食指导，活动电切术后护理记录：
患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现患者无阴道流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
停病危记录：
患者病情平稳，生命体征正常，遵医嘱停病危。
跌倒坠床护理记录模板：患者跌倒坠床危险因素评估值为分，为高危跌倒病人，告知患者及家属需24小时留陪护，立床栏，指导床栏使用方法，及其他防跌倒防坠床措施。
PICC置管
经患者及家属签字同意，今于患者左手贵要静脉留置PICC管，术中置管顺利，PICC置管长度CM，外露CM。
该管是由美国巴德公司生产，患者左上臂围为28CM，右上臂围为29CM.嘱患者置管手臂勿用力。
化疗
患者今日化疗，予化疗宣教。
嘱患者每日饮水3000毫升以上，饮食宜清淡。
嘱家属陪伴左右，防跌倒、坠床等意外发生。
遵医嘱予心电监护及血氧饱和度监测。