平安团体保险门急诊理赔申请书
团体医疗理赔申请书(门诊使用)
单证代码:报案号:团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
３、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
４、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还。
５、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
６、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
７、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):保单号码公司名称工作部门员工姓名性别□男 □女出生年月证件号码证件类型员工编号固定电话手机号码联系地址 省/直辖市市 区/县室邮政编码家属姓名家属性别□男 □女出生年月证件号码证件类型如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:开户行名称户名账号■上述账号仅适用于本次理赔金转账本人授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
其他个人信息(可选填):婚姻状况: □已婚 □未婚 教育水平: 学历电子邮件: @ 邮箱医疗帐单资料:诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额核赔金额备注合计发票原件是否退回（ □是 □否 ）如需退回请提供发票原件和复印件其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份保险服务人员签收: 签收日期:年月日理赔受理人员签收: 签收日期:年月日被保险人及连带被保险人（家属）声明：申请人签名:申请日期: 年月日第二联由被保险人本人留存□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证区号号码分机号□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证被保险人填写(理赔申请人)保险公司填写病因PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF。
保险理赔申请书
保险理赔申请书尊敬的保险公司理赔部门：您好！我是_____，身份证号为_____。
在_____年_____月_____日，我购买了贵公司的_____保险产品（保险单号：＿____）。
非常不幸的是，近期我遭遇了符合保险理赔范围的情况，特此向贵公司提出理赔申请。
一、事故经过在_____年_____月_____日_____时左右，我在_____（详细地点），由于_____（具体原因），导致了_____（事故结果）。
这一事故给我的生活和工作带来了极大的困扰和不便。
二、治疗情况事故发生后，我被紧急送往_____医院进行救治。
经过医生的详细诊断，我的伤情被确定为_____。
在医院治疗期间，我接受了_____（具体治疗项目）等一系列的治疗措施。
从_____年_____月_____日入院，到_____年_____月_____日出院，我在医院共住院_____天。
出院后，医生建议我在家休养_____天，并定期到医院进行复查。
三、医疗费用在本次治疗过程中，我共花费了医疗费用_____元。
其中，住院费用_____元，门诊费用_____元，药品费用_____元，检查费用_____元，其他费用_____元。
所有的医疗费用均有正规的发票和明细清单为证。
四、相关证明材料为了能够顺利地办理理赔手续，我已经准备了以下相关证明材料：1、本人的身份证复印件；2、保险合同原件；3、医院出具的诊断证明、病历、出院小结；4、医疗费用发票原件及明细清单；5、其他与本次事故相关的证明材料（如有）。
五、理赔请求基于以上情况，我诚恳地向贵公司提出理赔申请，希望贵公司能够按照保险合同的约定，给予我相应的赔偿。
具体的理赔金额，我希望贵公司能够根据保险合同的条款和我所提供的证明材料进行核算。
在此，我郑重承诺，我所提供的所有信息和证明材料均真实、有效、完整。
如有任何虚假或不实之处，愿意承担相应的法律责任。
再次感谢贵公司对我的支持和帮助，期待能够尽快得到贵公司的理赔答复。
平安医疗理赔申请书模板
平安医疗理赔申请书模板如下：平安医疗保险理赔申请书尊敬的平安医疗保险理赔部门：您好！我是贵公司的客户，保单号码为：[保单号码]，在此我向您提交我的医疗理赔申请。
请您在收到申请后，尽快核实相关情况，并按照保险合同约定给予理赔。
一、理赔事项概述1. 投保人/被保险人：XXX（姓名）2. 身份证号码：XXX（身份证号码）3. 联系方式：XXX（联系电话）4. 投保产品：平安医疗保险（险种名称）5. 保险期间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日6. 出险时间：XXXX年XX月XX日7. 出险地点：XXX（具体地址）8. 出险原因：因病就诊9. 理赔金额：人民币[金额]元二、理赔材料1. 保险合同副本2. 投保人/被保险人身份证复印件3. 医疗费用收据原件及复印件4. 病历本复印件5. 检查报告复印件6. 住院费用清单复印件7. 如有其他相关材料，请一并提供三、理赔过程1. 我于XXXX年XX月XX日因病就诊，于XXX医院（就诊医院）住院治疗，共计住院[天数]天。
2. 治疗结束后，我获得了医疗费用收据、病历本、检查报告、住院费用清单等相关材料。
3. 根据保险合同约定，我现向贵公司申请理赔，请求支付保险理赔金人民币[金额]元。
四、理赔请求1. 请贵公司核实我所提供的理赔材料，并根据保险合同约定给予理赔。
2. 请贵公司在收到理赔申请后，尽快办理理赔手续，并将理赔金支付到我指定的银行账户。
3. 如有需要，我愿意配合贵公司进行相关调查和核实工作。
五、声明1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
2. 我授权贵公司使用我提供的材料进行理赔审核，并同意贵公司保密我的个人信息。
3. 我了解到理赔过程中可能需要补充提供其他材料，我将积极配合并尽快补充提供。
感谢贵公司对我的关爱与支持，期待您的快速理赔。
此致敬礼！投保人/被保险人（签名）：申请日期：XXXX年XX月XX日请注意，以上模板仅供参考，实际填写时请根据您的具体情况进行调整。
平安保险理赔申请书
平安保险理赔申请书平安保险理赔申请书一：平安保险理赔申请书中国平安保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××2013年×月×日>平安保险理赔申请书二：平安保险理赔申请书>>（186字）中国平安保险公司：今有我子（女）________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。
团体医疗险理赔申请书范文模板
团体医疗险理赔申请书
尊敬的保险公司：
我司XXX公司，向您提交此次团体医疗险理赔申请。
以下是本次申请的详细信息：一、被保险人信息
被保险人：XXX公司
保险单号：XXXXXXXXXXX
投保人：XXX
联系人：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXXXXXXXXXX
二、理赔申请事项
1. 理赔项目：团体医疗险理赔
2. 理赔原因：因病就诊
3. 理赔金额：人民币XXX元
三、理赔材料
1. 保险单复印件
2. 理赔申请表原件
3. 身份证复印件
4. 医院出具的诊断证明原件
5. 医疗费用收据原件
6. 银行卡复印件
四、理赔经过
1. 投保人于XXXX年XX月XX日，为本公司员工共计XX人购买了团体医疗险。
2. 被保险人XXX，于XXXX年XX月XX日因病就诊，产生医疗费用共计人民币XXX 元。
3. 投保人已按保险合同约定，及时向保险公司报案并提供相关理赔材料。
五、理赔要求
1. 请保险公司按照保险合同约定，尽快审核本次理赔申请。
2. 请保险公司核实理赔材料的真实性、完整性和合法性。
3. 请保险公司依法、依规支付理赔款项。
六、声明
1. 投保人保证本次理赔申请的内容真实、准确、完整。
2. 投保人已按照保险合同约定，履行了报案和提供理赔材料的义务。
3. 投保人承诺不采取任何欺诈、误导等手段，以获取不当利益。
特此申请！
投保人（签名）：
联系电话：
申请日期：
注：以上内容仅作为团体医疗险理赔申请书的范文模板，实际应用时，请根据具体情况进行修改和完善。
团体保险医疗理赔申请书
团体保险医疗理赔申请书
保险合同号：不需填写
索赔申请指引：
1、每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写；被保险人与连带被保险人同时索赔
时需分两个案件；
2、费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-其他
3、索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等复印件；（原始发票如须退还
请注明并提供复印件）
4、就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴；
5、被保险人或连带被保险人身故，应由受益人办理理赔申请。
理赔转账信息（若不填写，理赔款默认打到员工工资卡账号）：
被保险人及连带被保险人声明及授权：
1、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。
3、此授权书的影印本具有同等效力。
被保险人签名：连带被保险人签名
申请日期：年月日。
平安保险理赔申请书3篇
办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办
魏
第1页共3页
今有我子〔女〕________，是____________学校______年级参保
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学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院
平安保险理赔申请书三：平安保险理赔申请书〔159 字〕
诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，
中国平安保险公司：
现向平安保险公司申请理赔。托付 __________办理。
我是 xxxx 单位，名叫 xx，本学年参与了贵公司的 xxx(险种)保险。
此致
xx 年 xx 月 xx 日，我因 xxxx，〔伤势程度见附件 1：《病历》，
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平安保险理赔申请书 3 篇
理
平安保险理赔申请书一：平安保险理赔申请书 中国平安保险公司：
此致
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××
申请人：×××
××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×× ×〔男，身份证号码是：××××××××××××××××××，×
2021 年×月×日
×××年××月参与贵公司学生团体平安保险〕的父亲，被保险人××
×在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于×××
×年×月××日死亡。
平安保险理赔申请书二：平安保险理赔申请书〔186 字〕
今托付被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇××
中国平安保险公司：
×村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××,
保险理赔申请书
保险理赔申请书尊敬的保险公司，我是被保险人[在此填写被保险人姓名]，持有您公司的[在此填写保险政策名称]保险单号[在此填写保险单号]。
我在此向贵公司提出理赔申请，请根据以下详细信息进行处理。
1. 事故概述在[在此填写事故发生日期]，我遭遇了一个不幸的意外事故，导致[在此填写事故原因和损失情况]。
该事故发生在[在此填写事故发生地点]。
由于该事件对我的健康和财产造成了损害，我希望能依据保险合同获得相应的赔偿。
2. 理赔要求基于上述事故，我要求保险公司提供以下赔偿项目：- 医疗费用: 我已经进行了必要的医疗治疗，包括但不限于住院、手术、药物费用等。
我希望能够获得根据保险合同规定的医疗费用赔偿。
- 损失赔偿: 由于事故，我的财产遭受了一定的损失，包括但不限于车辆、房屋、物品等。
请对这些财产损失进行评估并提供赔偿。
3. 提供材料为了支持我的理赔申请，我已经准备了以下文件和资料：- 事故发生的详细描述: 我已经撰写了一份详细的事故描述，包括事故发生的时间、地点、原因以及造成的损失情况。
- 医疗记录和费用单据: 我已经向医院索取了相关的医疗记录和费用单据，证明我接受了必要的医疗治疗，并支付了相应的医疗费用。
- 财产损失证明: 我已经采取了适当的措施，例如拍摄照片、购买报废证明等，来证明我财产损失的真实性和金额。
- 其他必要的文件: 如果保险公司要求提供其他文件或证明材料，我愿意配合并尽快提供。
4. 联系方式为了方便保险公司与我联系，请在处理理赔申请时使用以下联系方式：- 姓名: [在此填写您的姓名]- 电话号码: [在此填写您的电话号码]- 家庭地址: [在此填写您的家庭地址]- 电子邮件: [在此填写您的电子邮件地址]请保险公司在收到本申请后及时处理，并以书面形式通知我有关赔偿申请的进展和结果。
我希望我们能够顺利解决本次理赔申请，并相信贵公司会公正、合理地对待我的申请。
感谢您的合作和支持。
此致敬礼[在此填写您的姓名][在此填写日期]。
平安理赔申请书模板
平安理赔申请书模板尊敬的平安保险公司：您好！我是贵公司的客户，保单号为【保单号】，在此我向您提交我的理赔申请。
一、事故经过【事故发生日期】：【事故发生时间】【事故地点】：【事故地点】【事故经过】：【事故详细经过】二、受伤情况【受伤人员姓名】：【受伤人员姓名】【身份证号码】：【身份证号码】【受伤情况】：【受伤情况描述】三、医疗救治【救治医院】：【救治医院名称】【救治时间】：【救治开始时间】至【救治结束时间】【医疗费用】：【医疗费用总额】四、理赔资料1. 保险合同副本：【合同副本页】2. 受伤人员身份证复印件：【身份证复印件】3. 出院证明：【出院证明】4. 医疗费用发票及清单：【医疗费用发票】及【费用清单】5. 事故证明：【事故证明】6. 其他相关资料：【其他相关资料】五、理赔金额根据保险合同约定，本次事故所产生的医疗费用共计【理赔金额】。
六、申请事项1. 请您尽快审核我的理赔申请，并根据合同约定支付理赔款项。
2. 请您在收到所有资料后的【工作日内完成理赔审核。
3. 如有需要，请您通知我补充提供其他资料。
感谢您对我此次理赔申请的关注和支持，期待您的回复。
此致敬礼！【申请人姓名】【申请人联系方式】：【电话号码】【申请日期】：【年】年【月】月【日】日请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据您的实际情况进行修改。
在填写理赔申请书时，请确保所提供的信息真实、准确、完整，并按照保险公司要求提供相关资料。
如有疑问，请及时与保险公司联系。
祝您理赔顺利！。
平安理赔申请书
就诊日期
团体医疗保险理赔申请书
（门诊、急诊、住院、生育专用）
就诊医院
员工身份证号码 家属有效证件号码 联系电话 费用类别 收据数量 收据总金额
手机 疾病诊断
索 赔 资 料
合计 保险金领取方式 （请务必勾选） 给付账户名 开户银行
□柜面支付 给付账号
□银行转账
本人郑重声明： 1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保 险集团股份有限公司有权拒付保险赔偿金。 2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安保险集团股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资 料（包括病历、司法证明材料等）。 3、如需银行转账，本人同时声明授权中国平安保险集团股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人 提供的上述银行账户，并同意负责因非中国平安保险集团股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
料复印件。 5、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴。 6、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。 7、退件重新申请时请提交全部材料。
平安中国 中国平安
中国平安保险集团股份有限公司
客户签字：
年
月
日
索赔须知：
1、请清楚、完整、正确的填写员工或家属资料（家属包括未成年人请填写投保时所填有效 证件号码）。
2、每次门诊（在同一天、同一家医院、因同一种疾病就诊归为一次门诊）需分栏填写，员 工与家属同时索赔请分别填写本申请书
3、费用类别填写：1-门急诊费用、2-住院医疗费用、、相应检查报告等理赔申请资
团体医疗险理赔申请书(门诊)
团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称迪卡侬（上海）体育用品有限公司保单号码*联系电话*就诊人姓名*性别*年龄工号*性质□主被保险人□附属被保险人*证件类型□身份证□护照□户口簿□其他________________*证件号码申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名*申请人证件号*联系电话联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。
如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。
理赔申请人签章：申请日期：年月日理赔须知一、理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。
保险理赔申请模板
保险理赔申请模板
[标题：保险理赔申请模板]
尊敬的保险公司：
我是您的保险合同中的被保险人，特此向贵公司提出理赔申请。
根据合同约定，请您核实并处理以下理赔事宜：
一、被保险人基本信息
1. 姓名：
2. 身份证号码：
3. 联系电话：
4. 保险单号：
5. 理赔项目：
二、事故或疾病信息
1. 事故或疾病发生时间：
2. 事故或疾病发生地点：
3. 详细经过（尽可能描述清楚）：
三、相关证据和材料清单
1. 医院诊断证明：
2. 出险证明：
3. 医疗费用发票：
4. 身份证复印件：
5. 其他相关证明材料：
四、附加说明
(在此附上您认为有必要说明的其他信息)
请注意，以使我的申请得到及时处理，我会配合贵公司的进一步调查和需要提供的相关材料。
我期待着您尽快处理我的理赔申请。
如有进一步需要了解情况，请随时与我联系。
谢谢您的合作！
此致
被保险人签名：_________________
日期：_________________________。
门诊理赔申请书
尊敬的平安保险公司：您好！我是贵公司团体门诊医疗保险的被保险人，姓名：[被保险人姓名]，身份证号码：[身份证号码]。
因本人于[事故日期]在[事故地点]因[事故原因]导致身体受伤，经[医院名称]门诊治疗，现将相关情况及理赔申请如下：一、事故经过[事故日期]，我在[事故地点]因[事故原因]导致身体受伤。
在事发后，我立即前往[医院名称]接受治疗。
经医生诊断，我患有[疾病名称]，需进行门诊治疗。
以下是门诊治疗的具体情况：1. 门诊日期：[门诊日期1]至[门诊日期N]；2. 治疗项目：[治疗项目1]、[治疗项目2]、[治疗项目3]等；3. 治疗费用：共计[治疗费用]元。
二、相关证明材料1. 身份证明：本人身份证复印件；2. 门诊病历：[医院名称]出具的门诊病历，包含诊断证明、治疗记录等；3. 门诊费用清单：[医院名称]出具的门诊费用清单，包含各项治疗费用明细；4. 门诊发票：[医院名称]出具的门诊发票原件；5. 保险公司要求的其他相关证明材料。
三、理赔申请根据《团体门诊医疗保险合同》的相关规定，我特向贵公司申请门诊医疗保险金，具体如下：1. 门诊医疗费用：[治疗费用]元；2. 门诊津贴：[如有，填写津贴金额]元。
请贵公司根据上述情况，尽快审核我的理赔申请，并按照合同约定支付相应的医疗保险金。
如有疑问，请随时与我联系，联系方式如下：姓名：[被保险人姓名]联系电话：[联系电话]联系地址：[联系地址]在此，我承诺所提供的信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的法律责任。
同时，我感谢贵公司为我提供的医疗保障，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
此致敬礼！申请人：[被保险人姓名]日期：[填写日期]。
打印平安理赔申请书模板(3篇)
第1篇一、封面【平安理赔申请书】二、申请表基本信息1. 申请人姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 住址：6. 保险合同号：7. 保险单号：8. 投保人姓名：9. 投保人联系电话：10. 投保人住址：11. 保险公司名称：12. 保险公司地址：13. 保险公司联系电话：三、理赔事项概述1. 理赔原因：（请详细描述导致理赔的原因，如疾病、意外伤害、自然灾害等）2. 发生时间：（请填写具体日期）3. 发生地点：（请填写具体地点）4. 受害人姓名：（如涉及第三方，请填写）5. 受害人性别：6. 受害人年龄：7. 受害人关系：（如申请人、投保人、受益人等）四、理赔证据材料1. 保险合同原件及复印件2. 保险单原件及复印件3. 申请人身份证明原件及复印件4. 受益人身份证明原件及复印件（如有）5. 医疗诊断证明及病历资料6. 医疗费用发票及收据7. 医疗费用清单8. 住院证明及出院小结9. 交通事故认定书及赔偿调解书（如有）10. 其他相关证明材料五、理赔金额及费用说明1. 理赔金额：（请填写实际理赔金额）2. 费用说明：（请详细说明理赔金额的构成，如医疗费用、误工费、营养费等）六、申请人承诺1. 本申请人承诺所提供的资料真实、完整、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 本申请人同意保险公司对理赔申请进行审核，并在规定时间内支付理赔款项。
七、授权委托1. 申请人授权：（请填写授权人姓名、联系电话、住址等）2. 授权事项：（请详细说明授权事项，如代为领取理赔款项等）3. 授权期限：（请填写授权期限，如一年等）八、其他事项1. 申请人如有疑问，请拨打保险公司客服电话咨询。
2. 保险公司将在收到理赔材料后的10个工作日内完成审核，并通知申请人理赔结果。
3. 如有理赔争议，双方可协商解决，协商不成，可依法向人民法院提起诉讼。
九、附件1. 保险合同复印件2. 保险单复印件3. 身份证明复印件4. 理赔证据材料复印件十、签名1. 申请人签名：2. 授权人签名（如有）3. 保险公司审核人员签名：4. 保险公司盖章：【注意事项】1. 本模板仅供参考，具体理赔事项请以保险公司规定为准。
平安保险索赔申请书【优秀5篇】
【平安保险索赔申请书模板】平安保险索赔申请书【优秀5篇】索赔申请书篇一赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________此致______（赔偿义务司法机关全称）赔偿请求人：______委托代理人：__________年____月____日索赔申请书篇二一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。
如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：1、申请标题；2、正文：当事人概况。
病原情况；3、住院地点、时间、开支状况等；4、提出要求；5、落款（供参考）。
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。
（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。
（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。
现已痊愈。
）第五项申请人签名XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。
20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
保险理赔申请书(填写模板)
保险理赔申请书(填写模板)尊敬的保险公司：
我是您的客户，我购买了您公司的保险产品，并且不幸遭遇了一起意外事故。
根据合同中的相关条款，我现在向贵公司提出保险理赔申请，请您协助处理。
被保险人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
保险合同信息：
保险合同号码：
保险产品名称：
保险起期：
保险止期：
保险金额：
保险费用：
事故发生信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过及详情：
事故证明材料清单（请提供以下材料的复印件）：
1. 事故报警记录或交通事故责任认定书
2. 医院或诊所出具的医疗费用清单
3. 医生出具的诊断书和病历
4. 发票、收据等购买或维修相关物品的凭证
5. 出险车辆或财产的照片
6. 其他与事故相关的证明材料
本人特此申请保险理赔，并保证申请书中所填写的信息完全准确。
如有需求，我愿意提供任何额外的文件和信息来支持我的理
赔申请。
我已阅读并了解保险合同中的理赔条款和流程，并承诺在此过
程中遵守相关法律法规。
希望贵公司能够及时处理我的理赔申请，并将理赔款项转至我提供的银行账户。
请您尽快回复确认申请，并告知后续的理赔进展和所需补充材料。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我联系。
谢谢您对我的支持与配合！
此致
敬礼
被保险人签名：日期：。
平安保险理赔申请书模板
尊敬的平安保险理赔部门：您好！我是贵公司的客户，保单号码为【保单号码】，在此我向您提交一份理赔申请书，希望能够得到贵公司的关注和协助。
我是于【投保日期】在贵公司购买了【保险名称】保险，保险期限为【保险期限】。
在保险期间，我遵守保险条款的规定，按时缴纳保险费，期待在发生意外时能够得到贵公司的保障和理赔。
然而，不幸的是，在【事故发生日期】，我发生了意外事故，导致【具体伤害或损失】。
事故发生时，我立即拨打了贵公司的客服热线【客服热线号码】，并按照客服人员的指导进行了相关理赔手续。
事故发生后，我积极采取了必要的治疗和维修措施，现将相关情况说明如下：1. 医疗费用：在事故发生后，我立即前往【医疗机构名称】进行了治疗，共计花费【医疗费用】。
医疗费用包括：【具体费用明细】。
2. 维修费用：由于事故导致我的【保险标的】受损，我前往【维修机构名称】进行了维修，共计花费【维修费用】。
维修费用包括：【具体费用明细】。
3. 其它费用：在事故处理过程中，我还发生了【其它费用】，共计【其他费用】。
其他费用包括：【具体费用明细】。
根据保险条款的规定，我希望贵公司能够对我的损失进行核实，并按照保险合同的约定给予理赔。
我承诺提供的资料真实可靠，并愿意配合贵公司进行调查和核实。
在此，我恳请贵公司尽快处理我的理赔申请，给予我合理的赔偿。
我深知理赔程序可能需要一定的时间，但我相信贵公司会以专业的态度和高效的服务尽快解决这个问题。
同时，我也希望能够得到贵公司的关怀和指导，以便我能够更好地处理这个意外事故。
如果贵公司需要我提供任何额外的资料或者信息，我会尽快提供。
最后，再次感谢贵公司对我的支持和帮助。
我相信，在贵公司的协助下，我能够度过这个困难时期，重拾生活的信心。
此致，敬礼！【申请人姓名】【申请人联系方式】【申请日期】。
平安保险理赔申请报告
平安保险理赔申请报告
报告一：
中国平安保险公司：
我叫;;;，男，身份证号码是：;;;;;;;;;;;;;;;;;;系;;县;;镇;;村五组村民，是;;中学九年级学生;;;(男，身份证号码是：;;;;;;;;;;;;;;;;;;，;;;;年;;月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人;;;在;;;医院被确诊患;;;;;;病，经多方医治无效，于;;;;年;月;;日死亡。
今委托被保险人;;;的母亲;;;，女，系;;县;;;镇;;;村五组村民，身份证号码：;;;;;;;;;;;;;;;;;;, 办理被保险人;;;的保险理赔事宜，特提出理赔申请看予以接纳办理
此致
申请人：;;;
201*年;月;日
报告二：
中国平安保险公司：
我是xxxx单位，名叫xx，本学年参加了贵公司的xxx(险种)保险。
xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗用度共计：xxxx元(有关用度见附件2：《发票》)，看贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。
申请人：xxx
(联系电话)
xx年xx月xx日
报告三：
中国平安保险公司：
今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。
委托__________办理。
此致
敬礼
学生家长(签章)
年月日。
门诊平安报销申请书模板
尊敬的平安医疗保险公司：您好！我是贵公司的保险客户，我的保单号码为_______。
在此，我向您提交我的门诊医疗费用报销申请，请您予以审核。
一、基本信息1. 投保人姓名：_______2. 投保人身份证号码：_______3. 投保人联系方式：_______4. 被保险人姓名：_______5. 被保险人身份证号码：_______6. 保险单号码：_______二、出险情况1. 出险时间：_______年_______月_______日2. 出险地点：_______3. 出险原因：_______4. 受伤情况：_______5. 救治医院：_______6. 住院时间：_______三、医疗费用明细1. 医疗费用总额：_______元2. 自费部分：_______元3. 报销部分：_______元4. 已报销金额：_______元5. 本次申请报销金额：_______元四、申请材料1. 保险单复印件2. 投保人及被保险人身份证复印件3. 出险事故证明文件4. 救治医院出具的病历复印件5. 医疗费用发票原件及复印件6. 报销申请表五、申请理由1. 根据平安医疗保险合同约定，被保险人在保险期间内因疾病或意外受伤，需要接受医疗救治的，保险公司应当按照合同约定的范围和标准承担保险责任。
2. 本次出险，被保险人已经按照合同约定履行了保险事故的通知义务，并且提供了必要的证明材料。
3. 鉴于上述情况，特向贵公司申请本次门诊医疗费用的报销。
六、承诺1. 申请人保证所提供的信息真实、完整、准确，如有虚假陈述，愿承担相应法律责任。
2. 申请人同意贵公司对本次申请进行调查和审核，并授权贵公司查询相关个人信息。
敬请贵公司尽快审核，我们将耐心等待您的回复。
在此，再次感谢贵公司对我们家庭的关心和帮助。
此致敬礼！申请人：（签名）_______年_______月_______日。
理赔申请单
附件4：团体门诊医疗保险申请书索赔申请指引：1.请清楚、完整、正确的填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
2.每次门诊（同一天、因同一种疾病在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
3.费用类别填写：1-门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外医疗费用、6-其他。
4.索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还；理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。
5.相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后。
6.必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。
7.退件申请时请重新提交全部资料。
被保险人及连带被保险人（家属）声明授权：本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实；如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保险公司有权拒付保险赔偿金。
同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向中国平安人寿保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。
员工签名：__________________ 申请日期:___________________附件5：Array团体人身保险理赔申请书（正面）为了维护您的正当权益，请于填写《人身保险理赔申请书》前详尽阅读此申请书背面的申请须知。
3、若上述资料尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请资料，以便更好地维护您的权益。
4、若您的理赔申请事项经审核属保险责任范围，本公司会及时通知您领取保险金；为保证保险金受领的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转帐；委托他人领取时，请您完善委托手。
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员工编号 联系地址 直辖市 省/
固定电话
区号 号
号码
分机
手机号码 邮政编码
家属姓名
家属性别 □男 □女 出生年月
证件号码
□驾驶证
老 保 险 股 份
有
证件类型 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证
限
如需更改 本次理赔
公 司 留
金转账账
存
号,请正确
填写以下
PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF
团体 门诊医 疗保险 理赔申 请书
单 证代 码:000000Q 00271
报 案号:
还请同 时提供复印 件,如未提 供恕不退 还；理赔申 请填写收据 金额时请扣 除挂号费、 工本费、煎 药费等非理 赔费用。
５、相应理 赔申请资料 请按诊治日 期、诊治顺 序依次装订 在本申请书 后，勿粘贴 。
６、必须填 写索赔收据 数量、收据 金额的合计 数。 ７、退件后 再次申请理 赔时请重新 提交全部资 料。
保险索赔
第
员工或家
一
属资料(必
联
须如实填 写):
保单号码
公司名称
由
平
工作部门
安
员工姓名
性别 □男 □女 出生年月
证件号码
养
证件类型 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本
医疗帐单
资料:
被保险人填写(理赔申请人)
诊治日期 费用类别 收据数量 分割单数量 收据金额
病因
保险公司填写
核赔金额
备注
合计
其他医疗 资料：
医疗费用清 单/处方（ ） 病史资 料（ ） 份 病理/ 血液/影像 报告（ ）份
保险服务人 员签收: 签收日期: 年月 日
理赔受理人 被员保签险收人: 及 连带被保险
信息:
开户行名称
户名
账号
■上述账号 仅适用于本 次理赔金转 账
本人授权平 安养老保险 股份有限公 司将保险赔 偿金直接划 入上述银行 账户,并同 意负责因非 平安养老保 险股份 有限公司原 因导致转账 不成功的后 果。
其他个人 信息(可选 填):
婚姻状况: □已婚 □ 未婚
教育水平: 学历
电子邮件: @ 邮箱
申请人签 名:
申请日期: 年月
日
索赔申请指 引： １、请清楚 、完整、正 确地填写员 工或家属资 料（家属如 为未成年人 无身份证号 码请填写出 生日期）。 ２、每次门 诊需分栏填 写，员工与 家属同时索 赔时请分别 填写本申请 书。 ３、费用类 别填写：1疾病门诊费 用、2-生育 费用、3-体 检费用、4医务室费用 、5-意外门 诊费用、6其他。 ４、索赔时 请提供医疗 收据原件， 医疗费用清 单及门诊病 历、相应检 查报告等理 赔申请资料 复印件；原 始单据如需 退
本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果 。本人全部个人资料,仅限平安集团[指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托 的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权 任何医院或其他知情机构或知情人士向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司 法鉴定材料等）。