医保稽核手册

稽核工作手册

一、稽核目的

目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。

内容：定点单位上个月参保患者住院病历。

要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。

方式：四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。

二、稽核时间

当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。

材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。

稽核要点：

参保人员身份

住院病种

低标准入院

住院用药情况（主要是医嘱与治疗）

检查项目是否合理

有无相关报告单

核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、

自杀、医疗事故、工伤等就诊住院

1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。

2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。

3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支

付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入

基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金

的。

4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大

病重病超过15日用量的。

5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。

6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目，

不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治

疗的。

7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂

贵的医院材料取代基本医院材料的。

8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或

肿瘤放化疗除外）。

三、稽核岗位职责：1负责稽核对象参保患者住院费用和治疗的跟踪与统计，2拟定年度稽核计划书，进行确实执行，并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。3负责对于稽核对象疾病和治疗情况异常现象，据实揭露于稽核报告，并于该报告加以追踪汇总，定期做成追踪报告。