骨质疏松症的预防与治疗

第二章骨质疏松症的预防与治疗第一节骨质疏松症的预防“★”骨质疏松是全球性影响人类健康的问题之一，世界上有三分之一的女性，五分之一的男性正在面临骨质疏松症的困扰。

由于骨流失的过程往往没有明显征兆，有国外的学者将其称为静默的流行病。

现有的各种治疗方法只能使骨小梁增粗、增厚，小孔得以修复，但不能使断裂的骨小梁再连接,因此骨质疏松症的预防比较治疗更现实，更重要。

社区医生应当对社区内人群进行健康教育和健康管理，以高危人群作为实施骨质疏松防治干预措施的重点，以提高年轻人的峰值骨量，减少绝经后妇女和老人的骨量丢失和骨质疏松症的发病率、提高骨质疏松症的知晓率、管理率、服药率和控制率，最终减少骨折和并发症。

1．危险因素及干预1.1导致骨质疏松与骨折的危险因素骨质疏松是一种可以防治的疾病，但由于疾病早期临床症状并不明显致使很多患者错过了最佳治疗时机。

所有的绝经期妇女及50岁以上的男性都应该进行骨质疏松危险因素的评估，以确定是否需要测定骨密度，患者的危险因素越多则发生骨折的危险性越大。

表一列出了各种导致患者骨质疏松和发生骨折的危险因素以便于诊疗查阅。

表一、导致患者骨质疏松和发生骨折的危险因素1.2导致跌倒的危险因素大多数骨质疏松患者的骨折都是由跌倒造成的，人体保持直立姿态需要本体感觉、前庭感觉、视觉三大系统的传入感觉，肌肉骨骼运动系统维持姿态。

老年人随着年龄增长，步态的协调性、平衡的稳定性和肌肉力量下降与导致跌倒有很大关系。

评估患者跌倒的危险因素也是十分重要的（表二），众多危险因子中较为重要的有个人跌倒史、肌力减弱、步态、平衡力以及视力下降。

脱水也成为一项危险因子。

表二、跌倒相关危险因素）使用手杖、助步器（2）行走速度（3）帕金森病（4）中风（5）关节炎（6）急性疾病（7）服用抗抑郁药和抑郁患者。

外在危险因素还有：（1）地面湿、滑或不平整（2）门槛过高（3）堆放物品杂乱（4）地面上有电线和金属线（5）台阶过高过长、宽度过窄覆盖地毯或失修（6）家具不稳（7）卧床过高或过低（8）橱柜过高或过低（9）无窗帘、灯罩或地板抛光造成光线刺眼、暗色墙壁造成光线不足（10）缺乏夜灯（11）开关不便（12）马桶过低（13）楼梯无扶手(14)帮助行走的辅助工具和设备不足（15）穿鞋不当（无防滑、高跟、过大）药物危险因素：除上表格提到的镇静剂、精神类药物还有降压类药物（直立性低血压致跌倒）；洋地黄类、桑科毒树、神经病类药物、非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、血管扩张剂、抗副交感神经药、降糖药、治疗甲状腺肿大的药物。

这些药物可使反应变慢、削弱认知能力、心律不齐、意识混乱等。

对于骨质疏松患者跌倒危险的临床评估应建立在病史、体格检查、步态及平衡能力检查、实验室检查的基础上。

另外，我们也可以再用一些简单的量表适当的评估老年人的跌倒风险。

（表三）表三、老年人跌倒风险评估表*整个15项中如达到5项以上或No1-3中符合其中一条的，即可界定为跌倒风险高。

1.3对患者依从性的干预对患者依从性的干预是十分重要的，在一份对骨质疏松患者依从性的研究中，干预后的高依从性患者骨折的发生率由未干预组的4.5%降低至干预后的3.8%，干预后骨折发生率降低了16%。

The impact of compliance withosteoporosis therapy on fracture ratesin actual practice.Caro JJ, et al. Osteoporos Int 2004那么那些患者是低依从性人群呢？以下是成为低依从性患者的危险因素：（1）总体健康程度较差①医疗消费较高的病人②老年病人③不参加社会活动（2）副作用：如口服双膦酸盐（用法较复杂，副作用多）（3）怀疑药效（4）担心产生药物依赖性1.4干预的方式和内容利用媒体对社区人群进行教育。

编写通俗易懂，深入浅出的科普教材，对骨质疏松高危人群进行面对面的咨询可提高他们的健康知识和技能、自信心和配合治疗的顺从性。

学习交流内容包括：(1)合理膳食，适当运动，戒烟限酒，心理平衡；(2)有关骨质疏松症、骨性关节炎的定义，危险因素，危害和病理生理等；(3)树立预防重于治疗的理念，了解饮食、运动和生活方式及治疗的基本知识；(4)健康管理的目的、意义和内容；(5)骨质疏松症危险因素的自我评估和骨质疏松症防治的自我管理；(6)骨密度测量和骨代谢生化测定的意义；(7)继发性骨质疏松症；(8)正确的生活方式和饮食结构(9)骨质疏松的药物治疗和非药物治疗。

更可以将受教育者细分为医务人员、公众、患者分别进行教育。

1.5完善社区骨质疏松症防治体系逐步建立以各级政府为领导，以骨质疏松学会和省市骨质疏松防治机构为指导，以社会医院和社区卫生为基础的防治体对非专业医护人员和患者家庭重点讲述防治计划的目的和意义，使患者了解有关骨质疏松症防治的知识，能配合医护人员落实行为干预措施包括饮食、运动、改变不良生活方式、康复及药物治疗等。

2．三级预防2.1 一级预防一级预防是无病防病，从儿童做起注意合理膳食营养，多食用含Ca、P高的食品，如牛奶、乳制品、虾、虾皮、鱼、海带、鸡蛋、豆类、骨头汤、精杂粮、芝麻、绿叶蔬菜等。

同时尽量摆脱危险因子，坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，少吃糖及食盐，少喝咖啡、浓茶及碳酸饮料，不吸烟、不饮酒，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。

对有遗传基因的高危人群，重点随访，早期防治。

2.2二级预防二级预防是有病早治，加强对骨质疏松症易患人群的监护和健康指导并提高患者依从性，通过药物与非药物手段，缓解骨痛，增进健康，延缓衰老，提高生活质量。

2.3三级预防三级预防指的是综合防治，重点在防止骨质疏松后的骨折。

(1)积极治疗骨质疏松症，预防再次骨折的发生(2)消除引起骨折的非骨骼因素：①选择适当的锻炼方法，以免受伤；②注意日常活动安全，避免摔倒；③改善着装，使行动方便；④营造良好的家居环境和照明设施；⑤调整药物，保持较好的精神状态；⑥高龄老人外出要有人照顾。

2.4美国《骨质疏松症预防与治疗临床指南》中关于骨质疏松预防的建议（1）建议所有病人摄入足量的钙和维生素D。

（2）推荐50岁以上妇女每天至少摄入1200mg元素钙。

摄入量>1200～1500mg/d可能好处有限，可能增加肾结石或心血管病的发病危险。

NOF建议>50岁的成年人每天摄入800～1000国际单位(IU)维生素D3。

这将使成年人的平均血清25(OH)D浓度升至理想水平≥30 ng/ml(75 nmol/L)。

（3）经常从事负重运动。

（4）预防跌倒。

（5）不吸烟，不过度饮酒。

第二节骨质疏松症的治疗“★”1．骨质疏松症的一般治疗1.1建立合理的饮食结构改善患者营养状况，多食用富含钙、磷、维生素D的食物，钙利于骨的矿化、磷可以抑制钙从尿中排出体外，维生素D可以促进小肠钙的吸收。

补给足够的蛋白质有助于骨质的形成，但伴有肾衰竭者要选用优质蛋白饮食，并适当限制其的摄入量。

1.2补充钙剂和维生素D任何一种OP均应补充钙剂，按照表二要求补充每日所需的钙剂量。

除增加饮食钙含量外，还可以补充各种钙类制剂。

同时还应补充维生素D400～600IU／d。

1.3加强运动，多从事户外活动，机械负荷能够增加BMD，降低骨丢失率，降低骨折危险。

同时运动还能增强应变能力，减少骨折意外的发生。

运动项目应加入耗氧运动(主要有散步、慢跑、游泳等)，肌力训练(提高效率)及伸展(静止)进行合理组合，综合训练为佳。

1.4提倡高钾、高钙、低钠和高非饱和脂肪酸饮食，戒烟忌酒。

1.5对症治疗对于疼痛患者可使用适量非甾体抗炎药，降钙素对遇顽固性疼痛效果好。

1.6避免使用致OP药物如苯妥英、苯巴比妥、卡扑米酮、巴马嗪、拉莫三嗪、丙戊酸、氯硝西泮、乙琥胺、加巴喷丁等。

2．骨质疏松症的药物治疗图1.各种生理因素和药物对骨量的影响：列出了生理（黑色）和药物（蓝色）对骨量造成的影响，箭头表示促进，T表示抑制。

我们在具体了解各种药物之前，首先需要知道骨量是由骨形成和骨吸收两者相平衡来保持的，图一将骨量的平衡形象的描绘出来便于我们对以下药物药理作用的理解，上面的一条管道表示骨形成的过程，下面则代表骨吸收的过程。

如图所示治疗骨质疏松的药物大致分为促进骨形成的药物（雄激素、PTH）、抑制骨吸收的药物(雌激素、雷洛昔芬、双磷酸盐、降钙素)和骨矿化药物（钙、维生素D）（见图1）。

图中Wnt则为促进骨形成的信号通路，有几个潜在的靶点可刺激Wnt/β2连环蛋白通路，促进骨形成，从而可用于骨质疏松的治疗。

①抑制sFRPs及WIF-1，解除其对Wnt的抑制。

②抑制DKK及硬化蛋白家族，SOST基因的产物硬化蛋白可抑制骨形态发生蛋白（BMP）诱导的骨形成。

此外，硬化蛋白可通过与LRP5/6结合而抑制Wnt/β2连环蛋白通路，所以如果抑制硬化蛋白家族，可使更多的LRP5可用于活化Wnt通路。

③抑制GSK3，从而解除β2连环蛋白的磷酸化及降解。

对骨形成信号通路的研究已成为骨质疏松治疗的热点。

哪些患者需要进行药物治疗呢？药物治疗指征：有下述表现的绝经后妇女和≥50岁男子需要治疗:（1）髋或椎骨(临床或形态测量的)骨折。

（2）以前有其他部位骨折和有低骨量(股骨颈、全髂或脊柱T分-1.0～-2.5)。

（3）在适当评估除外继发性原因后，股骨颈、全髂或脊柱T分≤-2.5。

（4）低骨量(股骨颈、全髋或脊柱T分-1.0～-2.5)和增加骨折危险的继发性原因(如用激素或完全制动)。

（5）低骨量(股骨颈、全髂或脊柱T分-1.0～-2.5)和根据美国修改的WHO绝对骨折危险模型,10年髋骨骨折慨率≥3%或10年任何重要骨质疏松症相关骨折的慨率≥20%。

2.1抑制骨吸收的药物2.1.1性激素(1)雌激素补充治疗：1)治疗原则：雌激素补充治疗主要用于绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）的预防，对减少绝经后的快速骨丢失、降低骨折发生率、缓解骨质疏松症造成的疼痛、改善更年期症状均有肯定效果。

但应选用天然、短效、口服的雌激素，并限用最低有效剂量，以防止乳腺和子宫内膜的异常增生。

雌激素补充治疗的原则是：①确认患者有雌激素缺乏的证据；②优先选用天然雌激素制剂(尤其是长期用药时)；③青春期及育龄期妇女的雌激素用量应使血雌二醇的目标浓度达中、晚卵泡期水平(150～300pg/ml或410～820pmol/L)，绝经后5年内的生理性补充治疗目标浓度为早卵泡期水平(40～60pg/m1)；④65岁以上的绝经后妇女使用时应选择更低的剂量。

2)禁忌证：①子宫内膜癌和乳腺癌；②子宫肌瘤或子宫内膜异位；③不明原因阴道出-血；④活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常；⑤系统性红斑狼疮；⑥活动性血栓栓塞性病变。