低位及超低位直肠癌根治保肛术的探讨

手术基本切除范围
直肠全系膜切除的基础上对上方侧方 淋巴结清扫和软组织进行切除范围与Miles 手术相同，切除肿瘤上缘10-15 cm的近端 肠管及系膜及肿瘤远端2~5 cm。术中判断 直肠旁淋巴结转移，肿瘤占居肠腔1/2周， 侵及直肠侧韧带者进行侧方淋巴结清扫。 保留肛侧直肠肛管，肛提肌，内外括约肌， 坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。部分病 例切除内括约肌，保留外括约肌(即Bacon 术式)。
保肛适应症
保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了， 而是在此基础上，保留肛门的正常功能才是成功 的关键
肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要 多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角 度上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如 肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带 等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一 定长度的肠管。
改良Bacon术
直视下沿盆壁脏层和壁层筋膜间隙锐性分离、 游离直肠提肛肌平面，牵引肠管，见外科肛管于 耻骨直肠肌之间的间隙，游离肛管全层至齿状线 水平，游离后肿瘤远端肠管达3cm以上，即可于 2cm以下肠管处钳夹直角钳，切除肿物。距肿瘤 上方约10～15cm切断乙状结肠。会阴组扩肛后， 在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵 拉，使肛管外翻，近端结肠由肛管中脱出，保证 系膜无扭转，脱出肛管至少3～5cm将结肠浆膜层 用4号丝线，间断缝合1周，固定在肛管上，在脱 出结肠内放1包有油纱条的乳胶引流管结扎固定。
手术步骤（以dixon手术为例）
1. 进腹 2. 游离保护输尿管及骶前神经 3. 游离乙状结肠 4. 游离直肠 5. 切除病变肠管，移去标本 6. 结直肠吻合 7. 冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管 8. 关腹
吻合器的应用
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Parks术
在确定不便行双吻合器低位前切除术 时，如乙状结肠断端达到耻骨联合上缘的 下方5cm，则行Parks术。去除乙状结肠断 端近端1cm的系膜组织，准备配合会阴组 医师置于肛管。会阴组医师在肛管拉钩帮 助下，用电刀头部的火花灼毁齿状线1cm 以上的粘膜后用纱布抹去。将肛管向四周 缝吊数针后，用可吸收缝线将结肠断端与 肛管中的粘膜切缘及部分内括约肌作单层 间断缝合约16针左右术中常规行保护性回 肠造口。
低位及超低位直肠 癌根治保肛术的探
讨
前言
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我 国恶性肿瘤发病率的第四位，约占大肠恶 性肿瘤的70%
前言
如何在低位直肠癌中合理的选择保留 肛门的手术适应症，选择最佳的再建术式 是一个值得探讨的问题
低位直肠癌保肛手术一直是个热门的 医学课题，也是一个很有争议的问题，同 时也是为患者造福的一门体现人性化的医 疗技术
▪ 组织学类型：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分 化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌
依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条 件把握综合为以下几方面：
▪ 结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM 分期，综合评定后决定最终术式的选择。
▪ 在确保根治前提下积极实施保肛手术。病 理类型，浸润深度，距齿状线的距离，盆 腔淋巴结转移情况这些ห้องสมุดไป่ตู้是决定能否实施 保肛手术的客观指标。
依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条 件把握综合为以下几方面：
▪ 直肠指诊：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿 线的距离
▪ 电子结肠镜:直视下了解癌肿的形态特征，对癌 肿有基本的判断
▪ 超声、CT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情 况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器 转移等
▪ 病理类型：隆起型，盘状型，局限溃疡型，浸 润溃疡型，弥漫浸润型
依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条 件把握综合为以下几方面：
▪ 另外，病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽 窄，残留直肠长度与吻合平面高低亦是影 响保肛手术完成的因素
▪ 在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未 见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复 发可能，保留部分肛管直肠环完整，使得 术后排便功能良好，以达到预期治疗效果
前言
随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理 类型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认 知，以及吻合器、闭合器广泛应用，越来 越多的低位及超低位直肠癌患者可行保肛 手术
前言
通过多年的临床实践，认为在低位、 甚至超低位直肠癌中选择部分病例实施保 肛手术是可行的
手术成功的关键在于对手术适应症的 严格把握，术式的合理选择，主刀医生的 专业技术，以及整个围手术期的个性化综 合干预。
吻合器吻合法（用于解剖条件尚可的患者，亦是
我院直肠癌手术最常用方法）
肛侧钉入闭合器，近端荷包钳做荷包 纳入吻合器头，收紧荷包，经肛门用直径 28~35 mm吻合器完成吻合
若癌肿位置较低，必要时可经肛门直 肠拖出切除双吻合器技术行直肠癌超低位 前切除保肛术。术中将乙状结肠、直肠和 肿瘤一并拖出至肛门外，在肛门外采用闭 合器闭合离断直肠，克服了的闭合器在狭 窄盆腔内操作难度大的缺点
淋巴结清扫及切除范围
对于DukesC期，常规沿系膜轴进行根 3以上清扫，肠管轴上切缘10~15cm，下切 缘2~5cm。直肠旁淋巴结肿大者从肠系膜 下动脉根部上方2cm，直肠上动脉周围淋 巴结肿大者从左肾静脉下缘开始清扫腹主 动脉周围淋巴结，进行扩大性盆腔淋巴结 清扫。
我院常用吻合方法及术式选择
采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜， 拉出近端断端结肠与肛管吻合。术后辅助 局部放疗，按疗程化学治疗，病人预后良 好，随访3年未见局部复发
保肛适应症
对于保肛适应症的选择很重要，医生需 仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析 评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循保 命第一，保肛第二的原则，在不影响根治的前 提下最大限度的改善患者的生存质量
经验介绍
怀疑肛门病就诊的患者，有必要常规 行结肠镜检查，及时发现大肠恶性肿瘤， 提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率
经验介绍
对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶 距肛缘≤7CM）术式的选择才涉及到保肛的问 题。绝大部分患者不能够接受造瘘改道手术， 许多超低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于 5CM）患者仍期待保肛治疗
患者的心情可以理解。但从根治角度来 说，能否保肛需要从一个综合的情况来分析 评定
经验介绍
“直肠癌分子切缘”新概念的提出，底 远端切2CM已经足够，打破了传统低于5厘 米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会 阴联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低 位直肠癌病人保留肛门提供了可能
临床介绍
结合直肠癌分子切缘概念，及我们多 年的临床经验，熟练的操作手法，我们在 根治的前提下，开展的最低位的直肠癌肿 瘤距离齿状线约2CM