最新腹腔镜手术穿刺孔位
腹腔镜手术病人体位、术者站位、套管穿刺孔位置
腹腔镜手术病人体位、术者站位、套管穿刺孔位置
采取哪种病人体位、术者站位、套管戳孔位置的原则是：最大化显露病灶、最便于操作。
一、病人体位
胆囊：头高足低左倾
直肠：头低足高
二、术者站位
通常是：
· 主刀：病灶对侧
· 持镜助手：主刀旁
· 操作助手：主刀对面
三、套管戳孔位置
距离病灶5cm以上。
1.主刀的左右操作孔与病灶呈三角形（以病灶为三角形中点）。
2.腹腔镜孔位置左右操作孔之间，使腹腔镜与主刀操作器械同向共进退。
3.操作助手的操作孔依手术而定。
四、腹腔镜并发症
1、气腹并发症
心肺功能不全（二氧化碳潴留、下肢静脉淤血、心律不齐）[腹腔镜采用全麻的原因？]
2、手术损伤
①血管损伤
I.腹壁、肠系膜和网膜血管：戳孔进路损伤； II.后腹膜大血管（腹主动脉、下腔静脉、髂动静脉、门静脉）:暴力戳孔； III.手术区血管。
②内脏损伤
术中不明显，术后可发生腹膜炎等严重并发症。
③腹壁戳孔并发症
腹壁血肿、戳孔疝、戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎
3.麻醉并发症
Ref. :
人卫七年制《外科学》陈孝平等。
腹腔镜建立气腹的方法
腹腔镜建立气腹的方法腹腔镜手术是一种现代化的微创手术，它可以减少手术创伤，缩短恢复时间，降低手术并发症的风险。
在进行腹腔镜手术时，建立气腹是必不可少的步骤，本文将介绍腹腔镜建立气腹的方法。
1. 选择合适的穿刺点在进行腹腔镜手术前，需要选择合适的穿刺点。
一般来说，腹腔镜手术需要在腹部进行穿刺，穿刺点应该选择在脐周或脐下2-3cm处。
此外，还需要注意避开肝脏、脾脏、胆囊等重要器官。
2. 穿刺穿刺是建立气腹的关键步骤。
在进行穿刺前，需要使用无菌手套和消毒液对穿刺点进行消毒。
然后，使用一根长而细的针头，将针头插入穿刺点，穿过皮肤、皮下组织和腹直肌，直到达到腹腔。
此时，需要注意控制针头的深度，避免损伤内脏器官。
3. 连接气源当针头进入腹腔后，需要连接气源，将二氧化碳气体注入腹腔。
一般来说，使用一根软管将气源连接到针头上，然后打开气源，将气体缓慢注入腹腔。
此时，需要注意控制气体的流量和压力，避免过度充气。
4. 监测气压在注入气体后，需要监测腹腔内的气压。
一般来说，腹腔内的气压应该控制在12-15mmHg之间。
如果气压过高，可能会导致内脏器官的损伤和出血。
如果气压过低，可能会影响手术的视野和操作。
5. 检查气腹效果在建立气腹后，需要检查气腹效果。
一般来说，可以通过观察腹部的隆起和听取气体流动的声音来判断气腹效果。
如果气腹效果不好，可能需要重新穿刺或调整气压。
总之，腹腔镜建立气腹是腹腔镜手术的重要步骤，需要注意穿刺点的选择、穿刺的深度、气压的控制和气腹效果的检查。
只有正确地建立气腹，才能保证手术的顺利进行和患者的安全。
腹腔镜手术前后的护理
出血，重者可发生内出血休克。
•
患者术后回病房，护士要及时观察
穿刺孔敷料有无血液外渗、皮肤有无淤血
肿块等，假设伤口敷料有血液应及时更换
敷料并给予压迫止血。
肩背疼痛或腹胀痛
肩背疼痛或腹胀痛，为腹腔镜手术后 常见的并发症之一。由于术中二氧化碳气 体残留积聚膈下刺激神经反射所致，可持 续数小时或数天，能自行消失，无需特别 处理。
监测生命体征；
3.体位的护理
如果采用硬膜外麻醉，术后麻醉未醒时可去枕平卧6 h，头偏向一侧，可防止呕吐物吸入气管和醒后头痛；
因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰 部和腿部，1-2小时为病人翻身一次，以促进血液循环， 防止褥疮发生;
麻醉清醒后，生命体征平稳，瞩患者多活动四肢，多翻 身活动，防止静脉血栓形成；
•
假设术后出现进行性加重的恶心、呕吐、
腹胀、腹部局限性疼痛等病症，应考虑为肠道并
发症，要及时报告医生给予处理。
•
为缓解肠道并发症的发生，病情稳定后要
鼓励患者早下床活动，肛门排气后逐步过渡为普
食，以促进肠蠕动恢复，防止肠黏连。
•
考虑为肠管损伤者要及时给予禁食、胃肠
• 神经系统损伤
•
腹腔镜手术要求患者呈头低足高
• 泌尿系统损伤
•
由于输尿管、膀胱与子宫附件
的解剖关系密切，故妇科手术易导致
膀胱和输尿管的损伤。
•
术后要注意观察记录尿量、颜
色，如术后出现尿量减少、血尿、耻
• 肠管损伤
•
腹腔镜手术使用高频电进行电凝或电切
可能烫伤周围的肠管，引起肠道坏死、穿孔等；
另外，手术时抓钳等直接钳夹或牵拉也可损伤肠 管，导致严重后果。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术
腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术配合
• 7.注射宫缩剂。 • 8.切开肌瘤表面、 浆肌层及包膜：用 单极电凝勾切开肌 瘤表面浆膜层和包 膜深达瘤体。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术配合
• 9.剥离瘤体：以大 抓钳钳夹瘤体并向 外牵拉，再以另一 弯钳贴近肌瘤组织 分离假包膜，可以 将肌瘤完整剥除， 肌瘤剥除后放置于 子宫直肠窝或右髂 窝，待缝合修复子 宫并止血后用肌瘤 粉碎仪取出。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术配合
• 1.核对患者信息，建立静脉通道。摆仰卧 位或截石位。 • 2.常规消毒铺巾。 • 3.连接摄像系统、光源，调节好冷光源亮 度，连接气腹通气管，电能止血系统，电 刀，吸引器及腹腔冲洗系统。 • 4.用11#尖刀在脐下或脐上切开皮肤、皮 下组织，2把巾钳在切口两侧提起腹壁， 刺入气腹针，用20ml空针针筒连接气腹针 做悬滴试验证实进入腹腔后打开气腹机， 向腹腔内注入CO2气体，形成人工气腹。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术配合
• 5．在脐切口刺入10mm套管针进入腹腔， 拔除锥芯。将气腹通气管连接穿刺器侧 孔。将腹腔镜镜头放入套管针内，进腹 腔探查，在镜头透光试验协助下取左、 右下腹麦氏点附近无血管区，分别切开、 穿刺进入2-3个5mm或10mm的套管针。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术配合
• 6.根据肌瘤位置采用不同方法剔除，如肌 壁间肌瘤。
笔 记
• 腹腔镜概况 1.腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，腹腔 部位留有1～3个0.5～1厘米的线状疤痕， 其创面小，痛楚小。 2.腹腔镜手术的原理是用二氧化碳气体造 成人工气腹作为观察和操作空间。 3.腹腔镜主要部件：腹腔镜、内镜电视摄 像系统、冷光源系统、二氧化碳气腹系统。
笔 记
• 子宫肌瘤概述 女性生殖器官最常见的良 性肿瘤。按肌瘤所在部位分宫体肌瘤和宫 颈肌瘤；根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为 肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。 • 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 1.适应症 单发或多发的浆膜下肌瘤，瘤 体最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜。 2.禁忌症 粘膜下肌瘤；以小肌瘤为主的 多发肌瘤，为腹腔镜手术的相对禁忌。
腹腔镜手术穿刺孔位
01
02
03
胆囊切除手术
通常选择脐上缘、剑突下 、右锁骨中线肋缘下三个 穿刺孔位，便于操作并减 少手术难度。
阑尾切除手术
一般选择脐上缘、右锁骨 中线肋缘下两个穿刺孔位 ，便于观察和操作。
结直肠手术
通常选择脐上缘、左锁骨 中线肋缘下、右髂前上棘 旁三个穿刺孔位，便于观 察和操作。
注意患者的体位对穿刺孔位的影响
腹腔镜手术用于腹股沟 疝、股疝等疝气的修补 ，具有创伤小、恢复快
的优点。
胃肠道手术
腹腔镜手术也可用于胃 肠道手术，如胃大部切 除术、结肠切除术等。
02
腹腔镜手术穿刺孔位的重要性
保证手术视野的充分暴露
手术视野的暴露是手术成功的关键因素之一，而腹腔镜手术 穿刺孔位的选择直接影响到手术视野的暴露程度。合理的穿 刺孔位能够使手术视野更加清晰，有利于手术操作和减少手 术难度。
详细描述
皮下气肿可能由手术操作损伤皮下组织、气 腹压力过高或手术时间过长等因素引起。预 防措施包括控制气腹压力、缩短手术时间、 避免反复穿刺等。
其他并发症及预防措施
总结词
除出血、感染和皮下气肿外，腹腔镜手术穿刺孔位还可能发生其他并发症，如血管损伤、神经损伤和 腹膜损伤等。
详细描述
这些并发症可能由手术操作不当、解剖变异或患者自身因素引起。预防措施包括提高手术技巧、熟悉 解剖结构和充分术前评估等。同时，术后应密切观察患者情况，及时发现并处理并发症，以保障患者 的安全和治疗效果。
05
腹腔镜手术穿刺孔位的并发症及预防措施
出血
总结词
出血是腹腔镜手术穿刺孔位常见的并发 症之一，可能导致失血过多和休克。
VS
详细描述
出血通常发生在手术过程中或手术后，可 能由手术操作损伤血管、止血不彻底或凝 血障碍等因素引起。预防措施包括在手术 中严格止血、控制血压、使用止血药物等 。
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南应该足够，包括肿瘤及周围组织的整块切除，且要遵循无接触原则，保证切缘充足，淋巴清扫彻底。
二.遵循TME原则，即直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整性，远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。
三.术中应注意保护腹下神经丛，避免损伤。
四.手术器械要选择合适的腹腔镜设备和器械，确保手术操作顺利。
五.手术适应证是绝大多数结直肠癌，而禁忌证包括肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润，腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术和心肺功能不良者等。
六.在手术前要进行全面评估，确保患者适合进行腹腔镜结直肠癌根治手术。
手术方法：一、腹腔镜结肠癌手术腹腔镜右半结肠癌根治术适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。
手术应切除回肠末端10～15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管，同时切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。
手术采用气管内插管全身麻醉，取截石位，头低足高30°，气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以避免小肠阻挡视野。
术者站位于患者的两腿中间，第一、二助手站位于患者两侧，术者也可站在患者左侧。
脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。
维持腹内压在12～15mmHg。
通常在脐孔处也可在耻骨上行10mm戳孔放置镜头，在脐左下5cm行12mm戳孔为主操作孔，在右下腹、左右上腹锁骨中线各5mm戳孔。
腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。
必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
二、无瘤操作原则手术应该先在血管根部静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。
术中操作应该轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植。
在根治癌瘤的基础上，尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能。
三、手术前准备在手术前，应该检查肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况，控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。
妇科腹腔镜手术体位
03
术后应及时帮助患者恢复正常体 位，并评估皮肤受压情况和疼痛
程度。
04
06 俯卧位及其变化形式
标准俯卧位操作方法
患者准备
患者取俯卧位，头部转向一侧，双上肢自然屈曲置于头部两侧或 身体两侧，注意避免肢体受压。
02
改良仰卧位包括头低脚 高位、截石位等，可根 据具体手术需求进行选 择。
03
头低脚高位可更好地暴 露盆腔和腹腔，适用于 妇科大部分腹腔镜手术 。
04
截石位适用于需要经阴 道或肛门进行操作的手 术，如宫腔镜手术等。
注意事项与舒适度调整
摆放体位时，应遵循安全、舒 适、术野暴露充分的原则。
注意保护患者隐私和保暖，避 免不必要的暴露和低温。
度角，膝部用约束带固定。
03
注意事项
在摆放体位时，应注意保护患者隐私和保暖，避免不必要的暴露。同时
，要确保患者身体各部位不受压迫，防止出现神经损伤或皮肤压伤等并
发症。
改良截石位应用场景
妇科腹腔镜手术
改良截石位可应用于妇科腹腔镜手术 中，通过调整患者腿部的高度和角度 ，使手术野更加清晰，便于医生操作 。
05 侧卧位及其变化形式
标准侧卧位操作方法
01 患者取左侧或右侧卧位，双腿屈曲并稍微 分开。
02
臀部及背部贴近手术台边缘，双手自然放 置于身体两侧或抱于胸前。
03
头部垫高，保持颈椎在正常生理曲度，避 免颈部过度伸展或扭曲。
04
根据手术需要，可在患者腰背部放置软垫 或枕头，以增加舒适度和稳定性。
改良侧卧位应用场景
对于长时间手术，应关注患者 受压部位，防止压疮和神经损 伤。
单孔+1孔腹腔镜手术(SILS+1)在右半结肠癌根治术中的临床应用效果
临床医学China &Foreign Medical Treatment 中外医疗单孔+1孔腹腔镜手术（SILS+1）在右半结肠癌根治术中的临床应用效果王方园，王洋啸龙齐齐哈尔市第一医院普外二科，黑龙江齐齐哈尔 161000［摘要］ 目的 分析右半结肠癌患者应用单孔+1孔（single-port plus one-port, SILS+1）腹腔镜手术治疗的临床效果。
方法 方便选取2020年1月—2022年1月于齐齐哈尔市第一医院治疗的64例右半结肠癌根治术患者作为研究对象，按照单盲法将其分成对照组和研究组，各32例。
对照组应用传统五孔腹腔镜手术治疗，研究组应用SILS+1腹腔镜手术治疗，对比两组患者的临床治疗效果（炎性指标、临床指标、术后并发症情况）。
结果 研究组术后并发症为6.25%，与对照组的12.50%对比，差异无统计学意义（χ2=0.183，P >0.05）。
研究组切口长度、术中出血量、首次下床时间、首次排气时间、术后住院时间分别为（4.81±1.01）cm 、（78.13±12.43）mL 、（29.01±7.34）h 、（45.63±11.01）h 、（8.53±1.27）d ，均低于对照组，差异有统计学意义（t =8.148、3.516、9.674、4.099、7.632，P <0.05）。
治疗后，研究组C 反应蛋白、白细胞介素-6、降钙素原水平分别为均低于对照组，差异有统计学意义（t =11.920、4.206、7.360，P <0.05）。
结论 右半结肠癌根治术患者使用SILS+1腹腔镜手术治疗，可以改善患者临床指标，降低患者炎性反应，对患者术后恢复具有积极意义。
［关键词］ 单孔+1孔腹腔镜；五孔腹腔镜；右半结肠癌；根治术；炎性反应；免疫功能［中图分类号］ R4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-0742（2023）03(a)-0073-05Clinical Effectiveness of Single Hole+1 Hole Laparoscopic Surgery (SILS+1) in Radical Surgery of Right Hemi-colon CancerWANG Fangyuan, WANG YangxiaolongDepartment of General Surgery Ⅱ, Qiqihar First Hospital, Qiqihar, Heilongjiang Province, 161000 China[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of applying single-hole+1-hole (SILS+1) laparoscopic surgery for the treatment of right hemicolectomy patients with right hemicolectomy. Methods 64 patients with right colon cancer who underwent radical surgery at the First Hospital of Qiqihar City from January 2020 to January 2022 were conve‐niently selected as research object, and divide them into a control group and a study group using a single blind method, with 32 patients in each group. The control group was treated with traditional five hole laparoscopic surgery,while the study group was treated with SILS+1 laparoscopic surgery. The clinical treatment effects (inflammatory indi‐cators, clinical indicators, postoperative complications) of the two groups of patients were evaluated. Results The post‐operative complications in the study group were 6.25%, and compared to the control group's 12.50%, there was no sta‐tistically significant difference (χ2=0.183, P >0.05). The incision length, intraoperative bleeding volume, first time out of bed, first exhaust time, and postoperative hospitalization time in the study group were (4.81±1.01) cm, (78.13±12.43) mL, (29.01±7.34) h, (45.63±11.01) h, and (8.53±1.27) d, respectively, lower than those in the control group, the difference was statistically significant (t =8.148, 3.516, 9.674, 4.099, 7.632, P <0.05). After treatment, the levels of C-reactive protein, interleukin-6, and calcitonin in the study group were lower than those in the control group, the differ‐ence was statistically significant (t =11.920, 4.206, 7.360, P <0.05). Conclusion The use of SILS+1 laparoscopic sur‐DOI ：10.16662/ki.1674-0742.2023.07.073[作者简介] 王方园（1984-），男，硕士，副主任医师，研究方向为普通外科。
常见腹腔镜手术记录簿
术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。
2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳孔为副操作孔。
3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。
4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。
5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。
6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。
二．LC术1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。
2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹脏器未见损伤，如术中所见。
4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。
5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约0.5cm，充血水肿，腔力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。
7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。
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常用Trocar种类
5mm
10mm
12mm
一、腹腔镜胆囊切除术（LC）
穿刺孔的位置与Trocar大小选择
• 脐孔下缘
➢ 10㎜
• 剑突下
➢ 10㎜
• 右锁骨中线与肋缘 ➢ 5㎜
交点下方
穿刺孔建立示意图
腹腔镜胆囊切除术Trocar放置效果
二、后腹腔镜肾部分切除术
穿刺孔的位置与相应Trocar大小
• 腋前线肋缘下
➢5㎜
• 腋中线髂嵴上
➢10㎜
• 腋后线十二肋下
➢12㎜
穿刺孔建立示意图
后腹腔镜肾部分切Trocar放置效果
三、腹腔镜直肠癌根治术
穿刺孔的位置
脐下 右髂前上棘水平靠中线两指 右腹直肌旁脐下两指 左髂前上棘水平靠中线两指 左腹直肌旁脐下两指
Trocar
➢ 10mm ➢ 12mm ➢ 5mm ➢ 10mm ➢ 5mm
穿刺孔建立示意图
腹腔镜直肠癌根治术Trocar放置效果
你的配合是最棒的！
准备好合适 的Trocar，用 心传递，手术 将愉快地开始 了……
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