居民健康档案管理规范-2017.6
农村居民健康档案管理规范(doc 68页)
农村居民健康档案管理规范(doc 68页)农村居民健康档案管理规范（2009版）卫生部农村卫生管理司2009年7月目录第一章居民健康档案概述………………………………………………… (3)第一节居民健康档案的内涵………………………………………………… (3)第二节建立居民健康档案的意义………………………………………………… (4)第三节居民健康档案的基本要求………………………………………………… (5)第二章农村居民健康档案管理………………………………………………… (6)第一节建立农村居民健康档案的基本原则和程序 (7)第二节健康档案管理………………………………………………… (9)第三章相关记录表说明和填写要求………………………………………………… (16)第一节档案编码要求………………………………………………… (16)第二节健康档案填写说明………………………………………………… (16)第三节居民健康档案信息卡………………………………………………… (26)附件1 农村居民健康档案………………………………………………… (28)知情同意书………………………………………………… (29)家庭健康档案………………………………………………… (30)表1 家庭成员基本信息表………………………………………………… (30)表2 家庭成员主要健康问题目录………………………………………………… (31)表3 家庭社会经济状况表………………………………………………… (32)表4 变更情况表………………………………………………… (33)个人健康档案………………………………………………… (34)表1 主要健康问题目录………………………………………………… (34)表2 个人一般情况表………………………………………………… (35)表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表 (36)表4 周期性健康体检表………………………………………………… (37)表4-1 周期性健康体检表（男性）……………………………………………… (37)表4-2 周期性健康体检表（女性）……………………………………………… (39)表4-3 中医健康状况评估表（选项）…………………………………………………41表5 健康评价及处理意见………………………………………………… (42)表6 个人就诊记录………………………………………………… (43)表7 重点管理疾病患者随访表 (44)表7-1 高血压患者随访记录表………………………………………………… (44)表7-2 糖尿病患者随访表 (45)表7-3 精神分裂症患者随访表 (46)表7-4 结核病患者随访表（1） (47)表7-4 结核病患者随访表（2） (48)表8 日常访视情况记录表 (49)表90-3岁儿童健康管理记录表 (50)表9-1 基本情况及第一次身体检查表…………………………………………………50表9-2 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 (51)表9-3 儿童预防接种信息登记表 (52)表9-4 婴儿期保健及体检记录 (53)表9-5 1～3岁期儿童保健及体检记录…………………………………………………55表10 孕产妇健康管理记录表 (57)表10-1 初次孕产期检查情况 (57)表10-2 产前复查记录表 (58)表10-3 产后访视记录表………………………………………………… (59)表10-4 产后42天健康检查记录表…………………………………………………......60 表11 其他医疗卫生服务记录 (61)附件 2 居民健康档案信息卡 (62)附件 3 医院疾病名称目录 (63)第一章居民健康档案概述居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范1、怎样建立居民健康档案?答：辖区内常住居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生服务机构接受服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。
入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及社区义诊宣传等方式是辖区居民建档的重要途径。
2、居民健康档案包括哪些内容?（1）个人基本情况。
（2）健康体检记录。
（3）0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。
（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录。
3、建立健康档案时主要询问哪些内容?答:建立健康档案时主要询问的内容包括:（1）个人基础信息：包括性别、出生日期、工作单位、民族、联系人姓名、文化程度等。
（2）个人基本健康信息：药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等。
（3）生活环境。
4、健康档案更新使用内容主要是什么？答：健康档案更新内容主要包括公共卫生服务记录和医疗服务记录。
更新的重点内容（1）重点服务人群的档案更新使用内容，包括辖区内基层医疗机构提供的专项公共卫生服务记录和各级各类医疗卫生机构的服务情况。
（2）一般人群泛指重点人群之外的人群，其档案更新的内容主要来自在各级各类医疗卫生机构，接受的医疗卫生服务情况。
5、建立健康档案时的体检主要包括哪些内容?答:（1）体温、脉搏、血压、身高、体重等检查。
（2）视力、听力、运动功能等检查。
（3）皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。
6、居民健康档案终止的原因及处理方式是什么？答：（1）居民健康档案终止的原因包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。
对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
（2）健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历保存年限，方式负责保存。
居民健康档案服务规范
居民健康档案服务规范一、什么是健康档案健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。
居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，医疗机构卫生机构为居民提供公共卫生服务的有效工具，是各级行政部门制定卫生政策的参考依据。
二、服务对象1、辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民。
2、重点人群，0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神病患者三、服务流程居民健康体检及档案管理流程步骤1、居民健康档案的建立①首先填写个人基本信息表、健康体检表、各相关服务记录表、填写档案封面→核查归档保存→电子健康档案数据库→核查填写内容完整、准确性→必要时更新个人基本信息②发放健康档案信息卡2、居民健康档案的使用和维护①、一般人群就诊者：询问病情，并填写接诊记录→是否转、会诊→相应表单填写→档案动态更新②重点人群复诊或随访→填写相关重点人群管理记录表→是否转、会诊→填写相应表单→档案更新四、居民健康档案填写说明与要求(一)居民健康档案封面1、档案一律用钢笔或圆珠笔填写、字迹清楚、书写工整，数字和编码不能出格，如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在数码上涂改，如个人信息有所改动，在原条目处修改后要注明修改时间。
2、封面档案编码填写□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□第一段：前6位数—表示县级及县以上的行政区划第二段：3位数—表示乡镇街道及行政区划第三段：3位数—表示村（居）民委员会等第四段：后5位—表示居民个人序号，以村为单位依建档顺序编制居民健康档案采用17位编码制，以国家统一行政区编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，是居民健康档案唯一编码，在填写健康档案其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。
(二)个人基本信息表本表用于居民首次建立档案时填写，是记录居民个人相对不变化的基本信息1、联系电话，必须是有效、真实的联系号码。
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范是指对城乡居民的健康档案进行规范化管理，以提高居民健康素养和保障居民健康权益的一系列措施和要求。
该规范是城乡居民健康管理的基础，涉及到居民的个人信息、健康状况、就医记录等重要内容。
以下是对城乡居民健康档案管理服务规范的一些要点：1.健康档案建立与管理阶段（1）居民个人信息采集：建立居民健康档案需要收集居民的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、居住地等，并采集身体状况、家族病史和生活习惯等相关信息，以全面了解居民的健康状况。
（2）健康评估与记录：对居民进行健康评估，包括测量身高、体重、血压等基本指标，记录疾病史和药物过敏史等。
同时，对居民的健康风险因素进行评估，如吸烟、饮酒、饮食习惯、体育锻炼水平等。
2.健康档案服务内容（1）健康教育：通过健康档案，为居民提供相关的健康知识和健康教育，帮助居民提高健康素养，形成良好的生活方式和健康习惯。
（2）疾病预防与控制：根据居民的疾病风险因素，进行相关疾病的预防与控制。
对高血压、糖尿病、肥胖、心脑血管疾病等常见慢性病进行风险评估和干预，通过提供定期体检、药物监测、生活习惯改变等措施，减少疾病的发生与发展。
（4）医疗卫生服务衔接与指导：健康档案是居民就医的重要参考资料，通过健康档案管理，可以提供医疗服务的衔接和指导。
将居民健康档案和医疗机构的电子病历、检查结果等信息进行无缝对接，方便医疗机构对居民的就医情况进行监测和管理。
3.健康档案管理平台建设（1）健康档案电子化：将居民健康档案信息进行电子化管理，方便对各个居民健康档案进行查阅和管理。
建立完善的健康档案管理系统，确保居民健康档案的安全和保密。
（2）信息共享与交流：建立城乡居民健康档案管理平台，实现不同医疗机构之间的健康档案信息共享。
通过建立健康档案跨机构共享系统，提高健康档案信息的准确性和及时性，提高医疗服务的连续性和效率。
（3）健康档案管理人员培训：为健康档案管理人员提供相关的培训和指导，提高他们的专业素养和业务水平。
居民健康档案管理规范-2017.6
居民健康档案管理规范-2017.6引言居民健康档案是指以个人健康为中心，按照规定的格式记录和管理居民基本情况、身体健康状况及相关医疗保健信息的文件。
通过建立健全的居民健康档案管理体系，可以为个人健康服务、医务人员提供科学依据、为政府制定卫生计划提供基础数据等提供有力支持。
管理规范一、建立居民健康档案居民健康档案应由就诊医疗机构或公共卫生机构建立，档案内容应包括基本信息、个人病史、药物过敏史、家族史、过敏源及非免疫预防接种史等。
二、居民健康档案管理的责任主体1.就诊医疗机构：应建立健全的居民健康档案管理制度，定期对居民健康档案检查、修整、归档和更新，保证档案的真实、完整、规范。
2.公共卫生机构：应在对居民身体检查或公共卫生事件调查、流行病学调查等活动中建立居民健康档案，档案应及时提交到卫生行政部门并进行备案。
3.居民本人或其法定代理人：应配合就诊医疗机构或公共卫生机构建立、完善和管理自己或其所管辖居民的健康档案。
三、居民健康档案的管理要求1.居民健康档案应设置明确的密级，管理人员应定期检查档案的密级和使用范围，规范档案的查看和调取。
2.居民健康档案应按照国家规定和标准建立档案技术流程、内容格式、标识和档案安全等规范。
3.居民健康档案管理人员应执行严格的保密政策，保证居民健康档案的机密性。
四、居民健康档案的使用和共享规定1.居民健康档案仅在医疗保健活动中使用或共享，不得用于其他非法用途。
2.居民健康档案使用人员应按规定的权限使用，严格保密，未经居民本人或其法定代理人同意，不得向外泄露或共享。
3.共享居民健康档案前，应经过居民本人或其法定代理人同意，并将共享的目的、范围、方式、时间、对象等事项告知居民本人或其法定代理人，收到同意后，共享方可使用。
建立管理完善的居民健康档案管理体系，是保障居民健康权利、提高医疗质量、促进国家卫生事业发展的重要举措。
在居民健康档案管理过程中，医疗机构应加强档案的入口建设，公共卫生机构应做好档案收集、备案和归档工作，保护居民健康隐私；居民本人或其法定代理人应积极配合管理人员建立、维护、管理其个人健康档案。
居民健康档案管理规范
居民健康档案管理规范1. 前言居民健康档案是指记录居民个人健康情况和医疗服务信息的一份重要文档。
它的建立和管理对于提高居民的健康管理水平、优化医疗资源配置非常重要。
为了规范居民健康档案的管理，制定本规范，以便为医疗服务提供有力支持。
2. 健康档案的建立2.1 健康档案的主体居民健康档案的主体是居民个人，由个人及其家庭成员协助管理。
居民健康档案可通过纸质记录或电子化方式进行建立和管理，确保信息的安全和隐私保护。
2.2 健康档案的内容健康档案的内容包括但不限于以下信息：- 基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号等个人身份信息；- 健康档案编号：用于唯一标识每位居民的健康档案；- 健康评估：包括个人及家族疾病史、生活习惯、工作环境等；- 诊疗记录：包括近期就诊情况、门诊、住院等诊疗信息；- 检查结果：包括实验室检验、影像学检查等结果；- 用药记录：包括处方药物和非处方药物的用药情况；- 健康教育：包括个人健康管理指导、生活方式干预等。
3. 健康档案的管理3.1 建档时间和更新建立健康档案应在居民首次就诊时进行。
档案的更新应及时进行，特别是在居民就诊、检查、用药等情况发生变化时，应及时记录。
3.2 档案保管责任医疗机构应为每位居民建立健康档案，并负责档案的保存、更新和使用。
居民个人及其家庭成员也应积极协助管理健康档案，保证信息的真实和准确。
3.3 档案安全和隐私保护医疗机构应制定相关安全管理措施，确保居民健康档案的安全性，并保护居民的隐私权。
非授权人员不得查阅或使用居民健康档案，确保信息的保密性。
4. 健康档案的应用4.1 提供医疗服务支持医疗机构在提供医疗服务时，可依据居民健康档案的信息进行疾病诊断、治疗方案制定等。
居民健康档案的完整和准确维护，对于医疗服务的质量和效率有重要影响。
4.2 居民健康管理居民健康档案是居民健康管理的重要依据。
医疗机构应发挥健康档案的作用，为居民提供个体化的健康管理服务，包括制定健康计划、健康教育等，促进居民健康。
居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范
健康体检表填表说明 • 老年人认知功能粗筛方法：
• 告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、 卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重 复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状 态检查量表”检查。 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你 的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分 好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检 查。
居民健康档案管理服务规范
百花洲街道社区卫生服务中心 主讲人：万莉萍
居民健康档案管理服务规范
一、建立健康档案的目的及意义 二、服务对象 三、服务内容 四、服务流程 五、服务要求 六、考核指标 七、附件
居民健康档案管理服务规范
建立健康档案的目的及意义：
• （一）是全科医疗实践的需要 • （二）是教学科研的需要 • （三）是评价医疗质量的需要
居民健康档案的使用：
• 1. 已建档居民来复诊时，应持居民健康档 • 案信息卡（或医疗保健卡），医生调取其 健康档案后，根据复诊情况，及时更新补充 相应记录。 • 2. 入户开展服务时，应事先查阅服务对象 • 的健康档案并携带相应表单，记录、补充相 • 应内容。同时更新电子健康档案。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案的使用：
• 3. 对于需要转诊、会诊的服务对象，由 接诊医生填写转诊、会诊记录。
• 4. 所有的服务记录由责任医务人员或档 案管理人员统一汇总、及时归档。
服务流程:确定建档对象流程图
服务对象分类 确定建档对象 否 到 机 构 接 受 服 务 者 您的健康档 案信息卡 （医疗保健 卡）？ 已经建档 调取服务对象的健康档案 更新档 案内容
居民健康档案管理制度
居民健康档案管理制度一、总则第一条为了加强居民健康档案管理，提高公共卫生服务质量，保障居民健康权益，根据国家相关法律法规和政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我国行政区域内的居民健康档案管理工作，包括健康档案的建立、使用、保管、更新、保密和销毁等方面。
第三条居民健康档案管理工作应遵循科学、规范、安全、保密的原则，确保健康档案的真实性、准确性和完整性。
第四条各级人民政府应加强对居民健康档案管理工作的领导，建立健全居民健康档案管理制度，为居民健康档案管理工作提供组织保障。
第五条卫生健康行政部门负责居民健康档案管理工作的监督管理，指导各级医疗卫生机构开展居民健康档案管理工作。
第六条各级医疗卫生机构负责本辖区居民健康档案的建立、使用、保管、更新和保密等工作，确保健康档案的质量和安全。
二、居民健康档案的建立第七条居民健康档案应包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等内容。
第八条个人基本信息包括姓名、性别、出生日期、身份证号、家庭住址、联系方式等。
第九条健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
第十条重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
第十一条居民健康档案的建立应遵循自愿、真实、准确、完整的原则，确保健康档案的质量和安全。
第十二条居民健康档案的建立应采用电子档案和纸质档案相结合的方式，确保健康档案的实时更新和长期保存。
三、居民健康档案的使用第十三条居民健康档案应作为医疗卫生机构提供医疗卫生服务的依据，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
第十四条医疗卫生机构应根据居民健康档案，制定个性化健康管理计划，提供有针对性的医疗卫生服务。
第十五条居民健康档案的使用应遵循保密原则，未经居民本人同意，不得向任何单位和个人提供居民健康档案信息。
2017居民健康档案管理制度
2017居民健康档案管理制度2017居民健康档案管理制度1、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。
2.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。
居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。
在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。
6.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。
居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。
设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。
二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。
三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范
建档对象
重 点 人 群
0～36个月儿童
孕产妇
老年人（≥65岁）
慢性病患者 重性精神病
居民健康档案管理服务规范
建档对象
重点疾病
疾病
高血压 糖尿病 艾滋病 结核病
精神疾病
居民健康档案管理服务规范
建档内容
建档内容
个人基本信息
健康体检 重点人群健康管理记录
残疾情况
肢体残疾
智力残疾 精神残疾
视力残疾
听力残疾 言语残疾
居民健康档案管理服务规范
个人基本信息
建档内容
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史 和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某 种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反 复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤， 请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位 明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断 的。可以多选。
居民健康档案管理服务规范
个人基本信息
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年
差别，多是主力手较高 一些疾病可导致左右血压差别， 如主动脉夹层B型，左上肢血压 可明显低于右上肢 大动脉炎，患侧血压低于健侧
居民健康档案管理服务规范
健康体检
建档内容
生活方式
锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年
居民健康档案管理制度
居民健康档案管理制度居民健康档案管理制度在发展不断提速的社会中，接触到制度的地方越来越多，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。
那么你真正懂得怎么制定制度吗？下面是小编整理的居民健康档案管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
居民健康档案管理制度1一、服务对象辖区内常住居民。
二、服务内容1.居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
(1)个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
(2)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
(3)重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
(4)其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
2.居民健康档案的建立(1)辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时,由首诊医生负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。
(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录;0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立;孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。
(3)在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。
有条件的地区录入电脑,建立电子化健康档案。
3.居民健康档案的使用(1)已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时,应持《居民健康档案信息卡》,在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时填写和更新/补充相应记录内容。
居民健康档案管理规范共136页
了解
（辖区内居住的0～6岁儿童）、服务要求
服务内容：
1）新生儿家庭访视； 2）新生儿满月健康管理； 3）婴幼儿健康管理； 4）学龄前儿童健康管理； 5）健康问题处理转诊。
掌握
服务流程、服务要求、
熟悉
考核指标（新生儿访视率、儿童健康管理率、
儿童系统管理率）
能按规范的要求开展家庭访视，正确填写、 掌握 运用新生儿家庭访视记录表、0-3岁以儿童 健康检查记录表；
了解
（辖区内65岁及以上常住居民）
服务要求、
管理流程
8． 高血 压患 者健 康管 理服 务规 范
服务内容：
熟悉
服务流程 、服务要求、考核指标（老年人健康管理 熟悉 率、健康体检表完整率） 老年人生活自理能力评估表
高血压患者健康管理规范的服务对象、服务要求 了解
服务内容（患者及高危人群筛查、随访评估、危急 掌握 情况表现、转诊指标；分类干预、健康体检）
居民健康档案管理规范
庐城社区卫生服务中心
背景
• 我国积极推进基本公共卫生服务逐步均等 化， 从2009年开始，逐步在全国统一建立 居民健康档案，并实施规范管理。到2020 年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基 层实际的，统一、科学、规范的健康档案 建立、使用和管理制度。以健康档案为载 体，更好地为城乡居民提供连续、综合、 适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服 务。
居民健康档案管理规范
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
社区居民健康档案管理规范
核查填写内容的完整性、准确性
必要时更新个人基本情况者
录；对需要转、会诊者，
居
填写健康管理年检表
民
健
日 常 复
慢性病病人
填写转、会诊记录 填写相应病种患者随访表
更 新 长
建
填写各相关
立
服务记录表
个
康 档 案
诊 或 随
育龄期、更
④主要健康问题
精品课件
（周期性）健康体检表
1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须 与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。
2、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。
3、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目 要描述清楚，提出复查建议。
开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区 健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容 和环节，是一项基础性工作。
精品课件
二、建立社区居民健康档案的意义
一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生 提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问 题，作出正确临床决策的重要基础。
填写年检 表
生活方式及 疾病用药情况表
妇女年检表
精神分裂症 患者精年品检课件表
健康评价表
现有疾病管理效果 及下次年检目标表
建立居民个人健康档案
填写服务记录表
随访表
各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表
接诊记录
转会诊记录 （转诊单）
填写健康问题目录
长期性健康问题：
专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重 点疾病管理对象的健康管理记录。
居民健康档案管理服务综合规范
居民健康档案管理服务规范为了您健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地基层医疗卫生机构免费享有国家基本公共卫生服务。
咱们为0-6岁小朋友、孕产妇、65岁及以上老年人等重点人群，以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同步为您建立健康档案，并保证您隐私不被泄露。
咱们还面向居民进行健康教诲，提供传染病和突发公共卫生事件报告和解决，开展卫生监督协管。
为0-36个月小朋友和65岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康重要屏障。
一、居民健康档案管理服务规范（一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上户籍及非户籍居民），以0～6岁小朋友、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
（二）服务内容：居民健康档案内容涉及个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其她医疗卫生服务记录。
1.个人基本状况涉及姓名、性别等基本信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检涉及普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药状况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录涉及国家基本公共卫生服务项目规定0～6岁小朋友、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群健康管理记录。
4.其她医疗卫生服务记录涉及上述记录之外其她接诊、转诊、会诊记录等。
二、健康教诲服务规范（一）服务对象:辖区内常住居民。
（二）健康教诲服务内容：1.宣传普及《中华人民共和国公民健康素养——基本知识与技能（）》。
配合关于部门开展公民健康素养增进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁小朋友家长等人群进行健康教诲。
3.开展合理膳食、控制体重、恰当运动、心理平衡、改进睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素健康教诲。
4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病健康教诲。
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附件1 居民健康档案表单目录
4.5 严重精神障碍患者管理记录表 4.5.1 严重精神障碍患者个人信息补充表 4.5.2 严重精神障碍患者随访服务记录表
4.6 肺结核患者管理记录表 4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表 4.6.2 肺结核患者随访服务记录表
附件
1.居民健康档案表单目录 2.居民健康档案封面 3.个人基本信息表 4.健康体检表 5.接诊记录表 6.会诊记录表 7.双向转诊单 8.居民健康档案信息卡 9.填表基本要求
附件1 居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）
4.7 中医药健康管理服务记录表 4.7.1 老年人中医药健康管理服务记录表 4.7.2 儿童中医药健康管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表
6.居民健康信息卡
县以及
附件
县以上 的行政
区划
4）编码：17位
乡镇(街道)级行 政区划
村(居)民委员会
居民个人序号 由建档机构根据 建档顺序编制
服务内容
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区 应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）通过上述方式为个人建立居民电 子健康档案。17年增加“并按照标准规范上 传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健 康档案数据的规范上报。”
4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相 关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 居民电子健康档案的数据存放在电子健康档 案数据中心。
性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明 的性别 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101
附件
工作单位： ➢应填写目前所在工作单位的全称 ➢离退休者填写最后工作单位的全称 ➢下岗待业或无工作经历者需具体注明 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等 血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号 的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应 编号的数字 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育 所取得的最高学历或现有水平所相当的学历
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接 诊、转诊、会诊记录等。
服务内容
（二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心
（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康 档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应 记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 17年增加“建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象 制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为 电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。” 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方 式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康 问题和服务提供情况填写相应记录。
（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设 备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防 尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专 （兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档 案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员 维护。
服务要求
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医 健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
建档人数：仅建有电子档案（如0-6岁儿童，纳入）
仅建有纸质档案（早期建纸质档，部分未录，纳入） 均建有电子档案、纸质档案（计算电子数纳入）-健康档案终止数
建立电子健康档案人数=北航冠新7岁及以上人群健康档案数+桂 妇儿0～6岁儿童档案数-电子健康档案终止数）
工作指标
考核指标改为工作指标
健康档案使用率=档案中有动态记录的 档案份数/档案总份数×100%
注：
有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关 联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记 录的健康档案。 考核方法：根据基层医疗卫生机构门诊记录，随机抽 查一般人群5名；从档案系统中，随机抽查已建档的 重点人群15名。查看电子健康档案中个人信息真实 ，相关体检、随访、诊疗等记录是否及时更新且规 范。（50%）
工作指标 考核指标改为工作指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住 居民数×100%
电子健康档案建档率=建立电子健康档 案人数/辖区内常住居民数×100%
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6
岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息表填写在“新 生儿家庭访视记录表”上。
（辖区内常住居民数：以当年所在区县分配基本公共卫生服务项 目经费时的人口数为准。
附件
附件
填写与建档对象关 系紧密的亲友姓名， 不能选择村医等服 务提供者（极个别
填写的需详细说明）
附件
本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修
改，并注明修改时间或重新填写 注明修改、更换时间 若失访，在空白处写明失访原因 若死亡，写明死亡日期和死亡原因 若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录 0-6岁儿童无须填写该表
二二、、健居康民档健案康档管案理管规理范服务规范
规范（第三版）修订主要变化
➢服务对象与建档内容：重点人群及其健康管理记录中，
均增加了“严重精神障碍患者”、“肺结核患者”
➢建档概念：完成健康档案封面和个人基本信息表（0～6岁儿
童基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”），发放居民健康信 息卡
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢服务要求：增加“电子版化验和检查报告单据的留存办法” ➢档案更新内容：增加“与患者的医疗记录相关联” ➢指标：考核指标改为工作指标，删除“健康档案合格率”指标，
建档--多元化
信息采集渠道
患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检
建档主体
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
门诊科室 住院部 预防保健科室 家庭病床科室
服务内容
（三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区
卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档 案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、 补充相应记录内容。 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务 对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程 中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案 信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医 生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理 人员统一汇总、及时归档。
（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使 用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案 的地区，要注意保护信息系统的数据安全。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通 过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信 息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务 的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。
纸质、电子档案由医疗机构保管，门诊不少于15年；住院不少于30年——《医疗机构病历 管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》
服务流程
健康档案的建立要遵循自愿 与引导相结合的原则
服务流程
服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责 首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生 机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档 案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。
健康体检
基础信息 健康信息
姓名 联系方式 既往史 家族史……
生活方式 体检 健康指导 用药
健康评价
重点人群健康管理记录 妇幼、慢病、老年人、重精、结核 其他医疗卫生服务记录 接诊、会诊、转诊
家庭健康档案
家庭健康档案：以 家庭为单位，形成 的健康相关的资料 信息。
社区健康档案：以 社区为范围，形成 的健康相关信息。
居民健康档案管理
内容介绍
一、健康档案的内涵 二、居民健康档案管理服务规范 三、存在问题
一、健康档案的内涵
居民健康档案：居民身心健康过程的记录。
个人健康档案：指一个人从出生到死亡的 整个过程中，其健康状况的发生发展变化 情况以及所接受的各项卫生服务记录的总 和。
个人健康档案
个人信息
健康档案
修改“健康档案使用率”指标，强调了医疗记录和健康档案记录 的互联互通
➢表单与填写说明：《个人基本信息表》中民族、职业等的
编码顺序进行修改，填写说明进一步明确完善
二、居民健康档案管理服务规范
服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 工作指标 附件
服务对象
辖区内常住居民（指居住半年以上的户 籍及非户籍居民）
家庭健康档案
家庭基本资料:家庭成员基本信 息、经济、居住条件与卫生设 施、家庭特征
家庭主要问题：用药、遗传、 慢性病、传染病、残疾、生活 方式
家庭健康档案
家庭的 基本资料
问题描述 家庭卫生服务
居民家庭 健康档案
家系图
家庭主要 问题目录
家庭评 估资料
居民健康档案的用途
1、居民自我保健的基础资料 3、是临床决策
2、社区卫生服务医疗、预防、 的重要基础。
保健、康复、计划生育、健
康教育六位一体功能的重要 载体。
4、预测需求： 能作为社区卫
生资源配置的
5、是评价社区卫生服务质
基础资料, 。
量的重要资料。
居民健康档案的基本要求
资料的真实性 资料的科学性 资料的完整性 资料的连续性 资料的适用性
二、居民健康档案管理服务规范
4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1～8 月龄儿童健康检查记录表 4.1.3 12～30 月龄儿童健康检查记录表 4.1.4 3～6 岁儿童健康检查记录表