护理不良事件文献汇报 PPT课件

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护理不良事件分析ppt医学课件

护理不良事件分析ppt医学课件

四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真查对,发药后让家 属签字,以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对 老、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体 虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发 生意外。
总结:
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护士 面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总 结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全面提高护士 整体素质,促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工 作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如:标本漏送,漏发口服药等。
急查检验条码共4张,护士只给化验室3张,经核对后,化 验室提出质疑,护士查看,发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视 程度不够,如:输液病人巡视,各种安全告知后,安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理 对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。

护理不良事件ppt课件模板

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汇报人:XXX 202X.XX.XX
护理不良事件的报告和分析
护理不良事件频发
研究显示 美国 40万
医疗事故与护理
影响病人安全
护理不良事件 威胁患者
生理和心理健康
损害医护人员信誉
护理工作 不良事件 信任度下降
引发法律责任
护理不良事件 医疗机构 巨额赔偿 法律责任
针对护理不良事件的改进措施 和效果评估
护理不良事件频发 根据中国卫生健康委员会的数据显示,2019年全国共发生医疗事故45万起, 其中护理相关事故约占68.7%。 影响患者安全与满意度 护理不良事件可能导致患者的生理、心理伤害以及治疗进程的延误,严重 影响患者的治疗效果和对医疗服务的满意度。 提升护理质量需防误 通过加强护士的专业技能培训、完善护理操作规程等措施,可以有效降低 护理不良事件的发生率。 效果评估助力持续改进 通过对护理不良事件的分析评估,可以为护理工作的持续改进提供依据, 从而提升护理服务的质量。
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护理工作中常见的不良事 件类型及其特征
药物错误 根据美国医疗安全协会(ISMP)的数据,每年有近400,000例药 物相关事件在医疗机构中发生,其中19%为严重的药物错误。 这严重影响了患者的治疗效果和生命安全。 护理操作失误 一项研究显示,在重症监护室中,护理操作失误是导致患者 死亡的第五大因素,占比约为6%。这些错误往往由于疏忽、 疲劳、技能不足等原因引发。
不良事件对护理工作质量的影响
护理不良事件 患者满意度
不良事件对护理 工作质量构成严
重威胁。
护士安全 护理质量
职业压力
医院声誉
不良事件对护理团队协 作的影响
不良事件降低工作效率 据美国护理质量改进中心(2019)报告,每发生一起不良事件,平均需要额外花费 30分钟处理,导致护士工作负担加重。 不良事件影响团队信任 一项针对2500名护士的调查(2018)显示,40%的护士因不良事件对同事产生质疑和 不信任,破坏团队协作氛围。

护理不良事件总结ppt课件

护理不良事件总结ppt课件

Ⅰ级~Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级~Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级~Ⅱ级:当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长;护士长接报告后立即口头报告科主任,同时报告科护士

长、护理部;护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
1、充分关注高龄患者,60岁以上,肢体活动障碍、视力障碍、活动能力改变的患者, 及时评估,特别在夜间, 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班,保障患者的安全和最大限度的满 足患者的护理需求。
3、加强病房、厕所、走廊的管理: 鼓励患者夜间上厕所开灯。 保持床单元与厕所过道的通畅,及时清理障碍物。 及时处理病房、走廊的积水会污渍,保持地面干燥,如正在清理及时放置警示标识。 4、细化落实宣教内容: 向患者宣教卫生间位置、床栏如何使用、呼叫器的使用等。 鼓励患者和家属需要是寻求帮助。 5、反复多次宣教,特别是家属更换频繁和遵医行为较差的患者,并采用回复示教的方 式及时评
价宣教效果。
缺乏临床经验, 对拔管认识不 充分,未能采
取防范措施
未充分镇静是 拔管的因素
为什么要拔 管,材质?
约束是否 有效??
管路滑脱改进措施
1、规范约束: ①动态评估患者对插管的耐受程度,有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时,将约束带缠绕在医务人员手腕上,防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作: ①加强医护沟通,制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性,建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通,对导管材质舒适度较差的,及时更换厂家。 4、合理安排人力资源:针对重症医学科,夜间增加2名护士管床,保障患者安全。

《护理不良事件》ppt课件

《护理不良事件》ppt课件

危害与后果
危害
护理不良事件可能对患者造成身体和心理上的伤害,影响治疗和康复效果,甚 至危及生命。
后果
护理不良事件还可能对医院声誉和形象造成负面影响,增加医疗成本和资源浪 费,影响医院的社会效益和经济效益。
03
护理不良事件预防措施
提高护士安全意识
强化安全意识教育
通过定期组织安全意识培训、讲座等活动,提高护士对安全问题的认识和重视程 度。
护理不良事件的调查和处理
护理不良事件的预防和改进措施
介绍如何对护理不良事件进行调查和处理 ,包括报告、调查、处理和反馈等环节。
提出预防和改进护理不良事件的措施和建 议,包括加强人员培训、完善设备设施、 优化工作环境、加强制度建设等方面。
02
护理不良事件概述
定义与分类
定义
护理不良事件是指在护理过程中 发生的、不在计划内的、未预计 到的或通常不希望发生的事件, 包括并发症和不良后果。
建立有效的激励机制,鼓励护 理人员积极参与改进工作,提
高护理质量。
THANKS
谢谢您的观看
VS
定期专项检查
组织定期的专项检查,对特定问题进行深 入调查和分析,提出改进措施和建议。
04
护理不良事件处理流程与技巧
报告流程与时间要求
及时报告
一旦发生护理不良事件, 应立即向护士长报告,并 在24小时内填写《护理不 良事件报告表》。
逐级上报
护士长将报告表上报至护 理部,护理部根据事件性 质和严重程度,决定是否 需要进一步调查核实。
建立安全文化
倡导“安全第一”的理念,使护士在日常工作中时刻牢记安全意识,形成良好的 安全文化氛围。
加强培训和教育
定期培训
组织定期的护理技能和安全知识培训,提高护士的专业技能 和安全意识。

护理不良事件分析PPT课件【19页】

护理不良事件分析PPT课件【19页】

对策处置:
1、通过培训后的效果评价,护士应 1、护士长采取每日一问,检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握,应重复、强
化培训,进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试,了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认:
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查,养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果

培训效果差
要因

改善前:调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人:带教组长 实施时间:X 年 XX 月组织培训
对策内容:
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点:普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认:
每月监测并进行信息反馈,最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%,并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。

护理不良事件ppt课件

护理不良事件ppt课件
分类
根据不良事件的严重程度,可以分为 轻度不良事件(如一般性损伤)、中 度不良事件(如需要缝合的伤口)和 重度不良事件(如死亡)。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估,制定相应的防范措施 。
建立预警系统,对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警,及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理,制定个性化的护理计划 ,降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度,确保 患者信息的准确传递,避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训, 提高护士的专业技能水 平,减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ,提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力

03
针对新入职护士,开展 岗前培训和试用期考核 ,确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件,一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现,卫生间地面湿滑且无防滑措 施,同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三:管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件,可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述

护理不良事件分析PPT课件(带内容)

护理不良事件分析PPT课件(带内容)

补救措施杜绝了护理安全(不良)事件,按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果,但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件,及早发现问题,落实预防效果,防止类似事件的再发生,能使别的 护士从我们的经验中吸取教训,杜绝再犯,有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣,举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中,为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除,而导致安 全事故还时有发生呢?究其原因,主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时,安全意识薄弱,责任心不强,未采用反问式核对方法,未认 真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习, 不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程,使护士牢固树立患者第一、 安全第一的意识,培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责,护理人员不能因为工作 繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位,或防范意识不强,防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未 及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生

护理不良事件PPT课件

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相关概念
3、护理事故
在诊疗护理工作中,因医务人员诊疗护理过失,直接 造成病人死亡、残疾、组织器官损伤,导致功能障碍 的严重质量缺陷。
4、护理不良事件
指治疗和护理过程中以及医院运行过程中,任何
可能影响患者治疗护理效果,增加患者痛苦和负担, 并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工 作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
骨科,7 心内科,4 呼吸科,7
手术室,1
妇科,2
消毒供应中 心,5
泌外科,3 康复科,2
消化科 眼科 心内科
神外科 新生儿科 骨科
眼科,3 新生儿,7
神内科 康复科 手术室
肾内科 泌外科 妇科
消化内科,6 神外科,10 神内科,15
肾内科,4 重症科,3
普外科,9
重症科 消毒供应
普外科 呼吸科
重点关注问题: 跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。
跌倒坠床
69 6 1 6 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
管道滑脱
0 2 4 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
给药缺陷
1 0 0 0 2 0 0 1 01 0 1 0 1 0 0
其他不良事件 8 3 4 0 1 3 2 2 0 1 2 0 1 0 1 1
手术科室不良事件例数
2
功能障碍、住院时间延长或费用增加
3
严重药物不良反应或输血不良反应
4
因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害
5
因陪护人员的原因给患者带来的伤害
6
严重院内感染
7
门急诊、保卫、信息等其他不良事件
护理不良事件50例
1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小 时以上者。 5、易过敏药物,错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过 期的液体。

护理安全与不良事件报告 ppt课件

护理安全与不良事件报告  ppt课件
• 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性 上报
• 不良事件以医疗内部登记报告制度为主
PPT课件
30
报告不良事件——国内关注
中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》
• 提高医务人员对患者识别的准确性,严格执行三查七对制 度
• 提高病房与门诊用药的安全性 • 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到
• 由医院具名报告,靠案例收集归纳出多项 重要事件的根本原因,并于网上提出年度 医院病人的安全目标以及预防错误发生的 建议和做法
• 报告警讯事件(Sentinel Event)
PPT课件
26
报告不良事件——世界关注
• 澳大利亚 2000年1月成立了卫生保健与质量委员会; 致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立 医疗安全环境的障碍。
• 2、严格执行查对制度,提高医务人员与患者身份识别的准确性 • 3、提高用药安全 • 4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执
行医嘱 • 5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生 • 6、严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求 • 7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生 • 8、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件
• 英国 国家病人安全机构(NPSA)2001年建立医疗不良 事件报告系统,由医务人员个人自愿不具名报告, 2001-2002年收集事件28998例,报告不良事件、无伤害 事件(含隐患)
• 日本 医疗保健质量委员会(JCQHC)2001年建立医疗 不良事件报告系统,医务人员个人自愿不具名报告, 仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件, 网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见,为 医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。
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方法 采用回顾性研究方法,描述性统计分析 调查内容包括事件发生的时间、地点、经过、后果、分
类及当事人的一般资料。根据广东省卫生厅发布的护理质 量评价61项,包括14项基础护理质量指标和47项专 科护理质量指标,专科指标包括NICU、血液净化、糖 尿病等,对专科护理质量指标进行分析。

参照临床护理质量指标中的14项基础护理质量指标,分 为跌倒、压疮、药物错误、针刺伤和误吸等。 不良事件按事件的严重程度分4个等级


管理者要加强对低年资护士的培训,提高护士的业 务能力; 注重护士的分层次使用,将低年资护士和高年资护 士合理搭配,同时注意排班上各层级护士的合理使 用,使各个班次都有高年资护士进行技术指导和质 量把关,减少护理风险,保证护理质量。
Reference 2
中华护理杂志 2010年2月第45卷第2期 作者:杨莘,邵文利,邵越英等
Reference 1
Байду номын сангаас
目的:运用基础护理质量指标,分析不良事件的发 生原因,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。 方法:收集我院内科2012年11月~2013年5月上 报的80例不良事件,按照基础护理质量指标进行分 类,分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本 资料

一般资料 收集我院内科2012年11月~2013年5月护理人员主 动上报的80例不良事件。80件不良事件分别来自内 科12个护理单元。


非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件335起。 患者损伤结局分级标准:
0级:事件在执行前被制止。 Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ 级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级:永久性功能丧失。Ⅵ级:死亡。
其他 误吸 走失 1% 药物外渗 1% 3% 医源性皮肤损伤 4% 压疮 4% 输液反应 4% 抽血错误 5%
8%
用药错误
锐气伤 6%
跌倒
非计划性拔管
用药错误 压疮
跌倒 医源性皮肤损伤
非计划性拔管 药物外渗
锐气伤 走失
抽血错误 误吸
输液反应 其他
护理不良事件严重程度
2% 1%
43%
54%
警告事件
不良事件

职称: 护士176名(52.54%),护师148名(44.18%), 主管护师11名(3.28%)。 护士工作年限:1-5年155名(46.27%),6-10年71名 (21.19%),11-15年61名(18.21%),16-20年41名 (12.24%),20年以上7名(2.09%)。



采用回顾性研究的方法。 采用频数、百分比等方法描述一般资料;运用χ2方 法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。
335起不良事件分类情况
给药错误 输液相关事件 4% 4% 烫伤 患者自杀 识别错误 分娩意外 坠床 0% 1% 1%1% 1%
跌倒 10%
管路滑脱 58% 压疮 20%
管路滑脱
压疮

是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计 到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事 件。


目的:通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨 如何避免不良事件的发生,为提高患者安全管理, 制订相应防范措施减少不良事件提供依据。 方法:回顾某三级甲等综合医院2008年度护理系 统上报的335起不良事件,对不良事件分类、发生 原因、时间特点及护患比例进行研究。

导管堵塞 导管脱出 导管相关性血流感染 导管性静脉炎 导管异位等
1. 提高一次穿刺成功率 2. 熟练掌握正确的冲管和封管技术 3. 专职护理人员对导管进行维护 4. 应经常巡视病房,勤观察导管固定情况 5. 加强与患者和家属的沟通,取得家属的配合

护士职称越低,不良事件发生的比率越高, 工作时间越短,发生不良事件的比率越高。
1. 警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失; 2. 不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的 患者机体与功能损害; 3. 未造成后果事件:发生错误事实,但未给患者机体与功能造成任 何损害; 4. 隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
护理不良事件分类情况
未造成后果事件
隐患事件

护理不良事件发生的前三位依次为用药错 误(26.25%)、跌倒(22.50%)和非计 划性拔管(16.25%)。
1.
2.
3.
核查制度落实不到位。 不严格执行医嘱,盲目执行错误的医嘱,对医 嘱执行的时间不严格,出现提前服、迟服、漏 服、多服药现象。 药品管理混乱,几种药物混放,标识不清等。
5.
患者和家属跌倒的相关知识缺乏,不重视跌倒的危害 性。
1.
制定预防跌倒的相关指引,使护士在工作中有法可依;
2.
3. 4. 5.
加强对各科室跌倒评分的检查,重点强调有无采取相应 的预防措施; 对临床护士进行跌倒相关知识的培训,并进行考核,使 临床护理人员都能掌握这类知识; 完善各科室预防跌倒的相关指示和提醒标识,提供足够 的防跌倒用具; 在患者入院宣教时进行跌倒相关知识的宣教,告知跌倒 的危害性,取得患者和家属的配合。
跌倒
输液相关事件
给药错误
坠床
分娩意外
识别错误
患者自杀
烫伤

护士职称越低,不良事件发生的比率越高, 工作时间越短,发生不良事件的比率越高。



造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足 和沟通不良 护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件 发生的重要直接因素。 护患比高时不良事件发生较多-护理人员缺乏是导 致不良事件发生的重要的间接因素。



加强护理核心工作制度的落实和监督, 护士长时刻强调三查七对制度和双人核对, 加强护士的责任心; 加强药品管理,不同药品分开放置,标识清晰, 定期检查, 严格交接班制度。
1. 2. 3. 4.
科室缺乏预防跌倒的相关指引,护士在工作中无法可 依; 各科室不够重视对患者的评估,或者仅仅评估了评分未 采取相应的预防措施; 护士对跌倒的相关知识缺乏,未接受过相关培训,没有 预防跌倒和跌到发生后的处理经验; 各科室预防跌倒的相关指示和提醒标识缺乏,防跌倒的 工具缺乏;
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