病历主诉书写要求
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
书写要求
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病,主诉只写促使本次住院的疾病,其余疾病的症状
和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理,两组症状要分段 书写。如病人原有心绞痛,本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都 要立即处理,主诉应分两段写:
高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年,加重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点
其他特殊情况
1、肿瘤病人手术治疗后,医师都会要求病人定期住院接管癌做过手术,医
生嘱其术后半月来院化疗,手术后病人吞咽困难等症状已不复存在,当
然也没有必要再写入主诉,可以写成“食管癌术后半月,遵医嘱来院化
疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一,好的主诉不仅 能反映病人本次住院最主要的病症或需求,还可正确决定现病史、 既往史的书写布局和入院诊断的排序。
书写要求 主诉是住院病历中第一项内容,虽然在病历书写中所占篇幅不 多。但是写好并不十分容易,现将写好主诉的基本要点总结如下: 主诉要精练准确 症状不能太多,不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉 最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过 多的将病人其他相关症状写入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数 过多的原因。如:“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不 能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写,需经医师加工润色后 尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎,主诉选用“咽下梗 阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾,自述:下腹痛, 想解大便,但是到厕所后又不一定解出,一会又想解等。主诉写“腹 痛,腹泻,里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
住院需求。如:“食管癌术后半年,第3次住院化疗”等。只要能说明
病人状态:癌症和手术部位,时间,治疗需求即可。
2、后续治疗性需求 临床医师在处理某些疾病时,有时会分两步走,先用某种方法或
材料对疾病进行处理,等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如:股骨骨折的病人,第一次住院是施行股骨内固定手 术。手术后病情稳定休养1年左右,医师或病人自己要求拆除固定物再 次住院,拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复,没有不 适症状,主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年,取内固定物”。
有专家说,好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症,应能看出
第一诊断的疾病特点,所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉,不论病人说出有 多少症状 ,只取与诊断疾病关系密切的写入主诉,其余的放在现病史中去描述。对
于不善言谈的病人,要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据 病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人,医师的主诉写成“口 角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类 型,主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主,伴有面神经和其他症状。该病人比较重视 口眼歪斜等面部症状,所以将其做为主诉,但是他有右耳后疱疹和耳痛,医师认真 问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短,如“发热2天”。发 热是众多疾病共有的症状,要和相关的病症连系在一起,才能反映出诊断的疾病特 点,如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
下列主诉描写正确的是( ) A、右下腹疼痛1月,发现盆
腔包块3天 B、发热数天,皮疹1天 C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年,入院第2次
化疗 答案:D
主诉
主诉,医学和心理学中用语。是病人(来访者)自述 自己的症状或(和)体征、性质,以及持续时间等内容。
主诉是住院病历中第一项内容,好的主诉需精炼 准确;可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语;要 与现病史一致;遵循客观、实事求是的原则。
书写要求
描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩,所以写入主诉的内容在症状、
体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中,经常看到主诉和现 病史的部分内容不一致。如一肺癌病人,半年前已确诊,近2月出现咯痰 带血,主诉写:咳嗽、咯痰带血2月。现病史写:半年前……。主诉的时 间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
其他特殊情况
❖ 2、后续治疗性需求
❖ 临床医师在处理某些疾病时,有时会分两 步走,先用某种方法或材料对疾病进行处理, 等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如:股骨骨折的病人,第一次住 院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休 养1年左右,医师或病人自己要求拆除固定物 再次住院,拔钉是内固定手术的后续治疗。病 人伤口已经康复,没有不适症状,主诉可以写 成“股骨干骨折内固定手术后1年,取内固定 物”。
定义
患者[1] 感受最主要的痛苦,就诊最主要的原因或最明显的症 状或(和)体征、性质,以及持续时间。并能够初步反应病情轻重 与缓急,对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描 述的症状,不用诊断用语。对当前无症状,诊断资料和入院目的又 十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁,一般不超过20个 字。
书写主诉有很多原则,客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则,主诉无论写症状;体症;诊断;异常检查结果;医 疗保健需求都是可以的,甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人, 体检时发现血压升高,当时没有症状,主诉可以写成:“发现血压升高6 月”。如果高血压病确诊后一直没有症状,近期出现了头晕,主诉可以 写成:“发现血压升高6月,经常性头晕1周或确诊高血压病6月,经常性 头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完, 出于保健需要,定期进行住院复查,主诉写明术式、时间、需求即可。 如:“食管癌术后6月,要求住院复查”。