《关于医疗卫生事业市场化的思考》的综述

《关于医疗卫生事业市场化的思考》的综述

疾病是人类生命历程中无法回避的风险，因而医疗保障体制是世界各国社会保障体系中的一项基本性制度安排，它的完善与否不仅是衡量善治政府的重要指标，而且也是关系到经济与社会发展质量的重要议题。但就医疗服务的供给而言，它究竟属于一个市场化的产业——需要付费购买，还是一项基于公民权利的福利——可以免费(或少费)享有？这一直都是令人困扰的问题。

围绕此议题，学界论点分化为两个派别：一是福利国家理论，其核心观点认为享受免费医疗福利服务是公民权的体现，医疗服务资源供给则是国家的责任，计划性再分配是其基本手段。在政策实践上，这种理论是需要强大的国家能力作为支撑的。二是自由主义理论，它是在批判福利国家理论基础上形成的。自由主义理论认为福利国家式的免费医疗不但会造成医疗成本急剧膨胀进而导致国家财富的浪费，更关键的是会损害人民的选择自由。成为经济社会民主发展的阻碍。所以自由主义理论主张通过市场化手段进行医疗服务的供给，个人及其家庭则是医疗服务购买的主要责任者。

完整的医疗市场应该包括：供给方(医生)和需求方(患者)，并且具有可供交换的以服务形式出现的商品(医疗服务)和交换的场所(医院等)。医疗机构可以在市场竞争中以低价格、高质量服务的途径，通过加强经营管理、不断更新技术、降低医疗成本、提高服务效率和质量等方法，增强自己的综合竞争力。医疗服务的市场化，可打破大型医疗机构的市场垄断地位，促进不同竞争力的、形式多样的、不同层次医疗卫生机构的发展，为建设三级医疗卫生保健网提供基础民众对医疗服务有不同层次的需求。将医疗服务推向市场，由市场机制对医疗服务进行调节，有效引导医疗资源的配置，可以满足不同层次人群的不同需要。医疗服务的市场化，也有利于消除信息不对称弊病。华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心程茂金教授认为，公立医院改革应推动医疗服务的市场化。现行的医疗制度安排是政府把医疗机构推向一种不完全的“市场”，对医院的投入是一种“给政策”、不给或少给“经费”的补偿模式。也就是说，现有的医疗服务制度，很可能有利于促进诱导需求行为发生。市场化则可把医院推向有序竞争，医院为了吸引更多患者，就可能主动把医疗技术、药品性能、诊疗价格等信息公开化，减少或消除信息不对称。消除医生诱导需求，推动医疗服务市场的竞争。从供给诱导需求的形成和控制机制，可反思公立医院改革，更好地认识当前医疗改革中存在的问题。把医疗服务全面推向市场,在一定程度上动摇了传统的医疗体制,有利于提高医院的整体技术素质,有利于医疗人才资源高层次的市场配里与流动,促进了低效率的医疗单位的市场撤离。

有人认为，有些国家或地区(如香港)尝试通过所谓的医疗服务“双轨制”——并列公立与私立医疗机构就是一例——调和市场化与福利化之间的矛盾。从理论上来说，这种双轨制设计能够满足不同社会阶层的医疗需求，并兼顾所谓医疗服务过程中的公平与效率。可是在现实执行过程中，由于计划投入上存在着所谓的软约束效益，这种双轨制那么往往会导致优质医疗资源最终流向收费高、效益好的市场化医疗机构，反而会进一步加剧社会排斥的风险。

其实，公立医院的公益性分为两块，其中基本医疗的公益性是通过社会医疗保险的付费机制来体现的，公立医院有责任控制成本，降低费用，这体现了公立医院的公益性。但公立医院承担的公共卫生性质服务、救灾抢险、突发事件医疗救治和无主病人救治等服务应该由财政经费予以保障，或者明确如何由公立医院的特需服务收入予以交叉补贴。预算制、自主化和法人化等不同程度下市场化的公立医院有不同保障公益性的办法，不等于只有回到预算制才能保障公益性。世界各国公立医院改革都是给公立医院放权的市场化改革过程，市场化改革并不一定就会损害公益性，关键是改革措施一定要匹配起来。

如何处理好市场化与福利化之间的张力不但成为影响医疗服务模式选择的关键，甚至也是所有社会服务项目运行过程中都必须面对的重大问题。其实，在社会福利模式选择过程中，

市场化抑或福利化取向不仅关乎筹资渠道、福利供给方式以及资格审定等操作层面的因素，更关键的是在于价值理念、制度环境乃至社会传统等方面的因素。

在国务院去年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，坚持公共医疗卫生的公益性质等一系列提法被认为是公立医院回归公益性的一锤定音。然而，在中国医院院长的年会上，记者发现，如何保持公益性同样也在困扰着不少院长。新医改政策提出要积极鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，然而引进社会资本之后如何保持公立医院的公益性，院长们表达了不一样的看法。甘肃省人民医院院长郭天康表示，公益性和医院的市场化运作，究其本质而言是对立的。改革开放初期，对企业经济等方面都是市场化运作取得了很大的成就，但是医疗卫生，特别是对于公益性的事业，他认为有很大的局限性。杨湛表示，一方面期盼社会资本投入公立医院、医疗机构改革，另一方面抑制他们盈利，这是不现实。很多民营资本现在在积极入股，但是进行股份制改造都附带一定的条件，比如说药品、耗材的供应等等。社会资本进入到公立医疗机构要有一个度。四川大学华西医院院长石应康表示，市场化应该成为公立医院的运营机制，而不是医院的市场化。不过，解放军181医院院长向月应表示，不少私立医院也有一定的公益性，关键还是要树立价值观与理念的问题，一定要确立医疗就是为病人服务的观念。

在具体操作层面上，社会福利模式的市场化与福利化并不是二元对立的，完全可以在同一个福利项目中将市场与福利手段进行恰当组合。但在宏观层面上，市场化或福利化模式却存在着诸多不同的：前者注重个人自由，而后者则更强调集体责任；前者多主张效率优先，而后者则更偏重公平；前者多运行于个体主义盛行的社会，而后者则多需要集体主义传统作为支撑。因而，在医疗服务体制的制度变迁历程中，历史及现实的路径依赖效应往往对制度变迁的轨迹起到更为关键的形塑作用。

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