第六章腹腔镜手术的麻醉

第六章腹腔镜手术的麻醉半个多世纪以来腹腔镜主要用于诊断，自20世纪80年代末期开展腹腔镜胆囊切除术以来，它以创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受并在全球范围内迅速推广。

现已不再局限于上腹部手术，其他许多器官的手术也可在腹腔镜下完成。

尽管有些腹腔镜手术可以在腹壁悬吊条件下操作，对麻醉无特殊要求；但多数需行二氧化碳(C02)气腹和体位改变来满足手术，C02气腹和体位改变等因素带来的生理影响使腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处。

第一节腹腔镜手术麻醉特点一、气腹对呼吸功能的影响(一) C02气腹对呼吸功能的影响C02气腹所引起肺的病理生理变化与气腹压力直接相关。

由于气腹引起腹内压力与容积的增加，使膈肌上抬、运动受限，致呼吸道峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低。

且因压迫肺基底段，而降低功能残余气量，致通气／血流(V／Q)失调，这可解释在腹腔镜过程中，病人处于自主呼吸时，可出现相对的低氧血症。

增加腹内压还可通过膈肌传到胸腔，导致胸内压成比例地轻度增加。

以C02作为气腹时呼吸功能变化与单纯腹部膨胀不同，具有明显的呼吸刺激作用，如在硬膜外麻醉下，C02气腹妇科腹腔镜病人表现为潮气量(VT)和呼吸频率(f)显著增加，呼气末二氧化碳分压(P ET C02)不变，V T、f的变化即为C02刺激呼吸所致。

无论是自主呼吸还是控制呼吸，气腹都干扰呼吸生理。

当自主呼吸状态下行气腹，病人 V，降低，f增加，氧分压(P02)显著增加，受镇静药影响较轻。

气管内全身麻醉虽可避免自主呼吸状态下的呼吸功能紊乱，但可使原已升高的气道压进一步增加，肺顺应性降低，胸腔内压也相应增加，减少回心血量和心排血量；不论何种体位，因气腹而膈肌和隆突向头侧移位，若气管导管近端固定，导管尖端可移位或进入支气管内。

(二)术后肺功能变化开腹手术后由于切口疼痛，膈肌活动受限可致呼吸浅快，使功能余气量(FRC)和肺活量(VC)降低出现低氧血症。

硬膜外镇痛完善可使C02气腹后FRC和VC增加。

评估膈肌及胸廓活动能力可分别测定胃内压及胸内压，对膈肌活动的影响取决于手术范围。

开腹手术后两天内胃内压明显降低，一周后逐渐恢复，而胸内压无变化，FRC变化与上述变化相似。

腹腔镜胆囊切除术(LC)术后VC及补呼气量(FEV)明显减少，提示膈肌吸气功能有变化。

LC术后肺功能恢复较开腹手术快，前者5天，后者l0天～12天恢复。

FEV25％～75％反映呼气流速，开腹胆囊切除术后第二天FEV25％～75％测定减少50％，LC仅减少25％，LC术后当天FRC呈短暂减少20％，而开腹胆囊切除术则减少34％，老年、肥胖及吸烟者FRC减少更明显，FRC 减少术后易发生肺不张及肺炎。

二、气腹对循环功能的影响气腹对循环的功能影响有：①直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍；②胸腔内压升高使静脉回流量降低；③压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩。

即气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压，麻醉诱导后常有血压轻度下降，气腹后可逆转。

另外，麻醉、体位的变化、腹内压增高、神经内分泌反应及C02吸收等相互作用均可使血流动力学发生变化。

气腹前麻醉诱导及头高位使心脏指数(CI)减少35％～40％，头高位C02气腹初期CI进一步减少至病人清醒时的50％。

平卧位行C02气腹CI、射血分数(EF)及心率无明显变化。

气腹后头高位心率、射血分数不变，但CI、SV减少。

全麻诱导及头高位使心脏充盈压(肺动脉嵌压、右房压)明显降低。

多数学者报道气腹时平均动脉压(MAP)增加，心脏后负荷伴左室壁压力增加，体循环阻力(SVR)明显增加，气腹早期更明显，气腹后l0分钟～15分钟有部分恢复。

左心室每搏作功指数继发性增高，使心肌需氧增加。

气腹还可引起心律失常，快速充气更是如此。

常见的心律失常为反射性窦性心动过缓，而心搏骤停、房室分离及结性心律可见于保持自主呼吸的妇科手术病人。

三、C02气腹对血气的影响C02气腹时易经腹膜大量吸收入血，进而提高血清C02水平，导致高碳酸血症，临床上用P ET C02监测能够早期发现PET C02上升；通常P ET C02可反映动脉血C02分压(P C02)，而且PC02>P ET C02，但是C02气腹时，PET C02常>P C02。

对无心肺疾患的病人，C02气腹所致的轻度高碳酸血症可能不具有临床意义，但在合并严重心肺疾患、高代谢、严重通气障碍时，极易发生高碳酸血症和酸血症。

四、气腹对神经、内分泌及代谢的影响尽管腹腔镜手术对神经、内分泌的影响明显轻于同类开腹手术，但C02气腹作为一种刺激，仍然可引起机体明显的应激反应，表现在激活下丘脑一垂体一肾上腺腺轴，引起相应的内分泌激素释放。

气腹时血浆肾素、血管加压素及醛固酮明显升高，可能与腹压增高，压迫腹腔血管，使心输出量和肾血流量减少有关。

(隋波刘树孝)第二节麻醉前准备麻醉前准备包括四个方面，即病人、药物、器械和麻醉选择。

一、病人的准备病人的准备，特别是老年病人重点应检查心、肺、肝、肾功能，对并存疾病，特别是高血压病、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等应给予全面的内科治疗。

胆囊、胆道疾病病人常有水电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。

麻醉前应禁食禁水8小时，小儿可酌情缩短禁食禁水时间。

上腹部手术应经鼻插胃管备术中减压。

二、麻醉前用药其目的在于解除焦虑，提高痛阈，抑制腺体分泌，消除不利的反射和减少麻醉的不良反应。

麻醉前用药应因人而异。

常用的方法是安定lOmg、阿托品0．5mg或东莨菪碱0．3mg术前30分钟肌肉注射。

有人认为阿托品可引起不适，仅在术中因麻醉和手术操作引起明显迷走反射时应用，但笔者观察到经历腹腔镜手术的病人麻醉前用阿托品术前、术中、术后并无不适感。

三、器械准备包括检查麻醉机、麻醉用气体和气源、监护仪和一般器械。

四、麻醉选择麻醉选择可根据病人的情况、手术种类、性质、时间要求和麻醉医师的技术、能力、经验和医院的设备条件等多方面考虑。

以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免C02气腹性生理变化为原则。

可选择全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉或硬膜外麻醉加全身麻醉。

(隋波刘树孝) 第三节麻醉方法的选择一、全身麻醉(一)全身麻醉优点腹腔镜手术多数人主张气管插管全麻，其优点是：采用气管插管及使用肌松药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，有利于手术操作。

在监测P ET C02下可随时保持分钟通气量，有效地排除C02气腹后吸收的C02，使P ET C02在正常范围。

麻醉可选用吸人、静脉或复合麻醉。

(二)诱导方法腹腔镜手术的时间一般较短，因此要求麻醉诱导快、苏醒快、后遗症少。

腹腔镜下的人工气腹可增加心脏负荷，降低心排血量，因此应选用对循环影响轻的短效麻醉药。

目前多采用镇静药咪唑安定或乙咪酯、丙泊酚；镇痛药芬太尼；肌肉松弛药卡肌宁或万可松复合诱导气管插管。

笔者推荐的诱导方法是：咪唑安定0．1mg／kg静脉注射，给氧去氮2分钟，再注入丙泊酚1mg／kg～1．5mg／kg、芬太尼4>9／kg、万可松0．1mg／kg。

插入带套囊气管导管可保证良好的通气并防止气腹时可能发生的误吸。

气管插管的心血管反应对某些心血管病人仍需要注意，适量用丙泊酚1 mg／kg～1．5 mg／kg可有效防止这一反应。

有人主张插管前静脉注射利多卡因50mg可防止室性心律失常。

(三)麻醉维持1．吸入麻醉吸入麻醉通常采用安氟醚或异氟醚单独或联合应用氧化亚氮(N20)维持。

国外多采用七氟醚或地氟醚单独或复合N20维持，七氟醚或脱氟醚因其组织及血液溶解度低，血气分配系数也低(前者为0．60，后者为0．42，N20为0．44)，因此其麻醉诱导和苏醒均较安氟醚、异氟醚迅速，此外，对SVR、MAP及心肌收缩力的影响也小于异氟醚。

N20的应用目前尚有争议，因其可引起术中肠扩张，增加术后恶心呕吐发生率。

2．全静脉麻醉全静脉麻醉可用咪唑安定或乙咪酯、芬太尼、丙泊酚或氯胺酮合用，其优点为术后恢复快，恶心呕吐发生率低；丙泊酚全静脉麻醉加“低容高频”通气模式用于麻醉维持其血流动力学和呼吸功能稳定，是一种较为理想而安全的麻醉方法。

3．静脉／吸入复合麻醉上述静脉麻醉药和吸入麻醉药复合应用也可获得理想的效果。

推荐的方法是：麻醉初期可并用丙泊酚／异氟醚，使麻醉迅速进入稳定状态；中期减少异氟醚吸入浓度；后期单用丙泊酚。

这样可使苏醒期心血管系统稳定，病人无躁动。

4．肌肉松弛剂腹腔镜全麻术中可应用任何肌松剂，卡肌宁或万可松因属中短效肌松药且无心血管影响可能是最佳选择。

琥珀酰胆碱因作用时间短常用于麻醉诱导，也可加到生理盐水中静脉滴注维持肌肉松弛，停药后肌肉松弛作用即消失。

(四)术中麻醉管理与监测1．术中麻醉管理为最大限度减少术中胃内容物返流，应经鼻插胃管减压。

气腹时常使腹内压增加l2mmHg～20mmHg，此时根据P ET C02应相应增加通气压力以保持合适的通气。

由于P ET C02增加有时血压可能升高并且心率加快，可适当过度通气使P ET C02在正常范围。

2．术中麻醉监测腹腔镜手术中常规麻醉监测包括：①连续心电图监测；②无创血压；③脉搏、氧饱和度；④P ET C02。

另外，系列动脉血气分析可提供病人更精确的氧合和酸碱平衡状态。

还应监测气道压，以防止因控制呼吸正压过高而引起的呼吸道气压伤。

必要时行神经肌肉功能监测，采用机械或肌电装置及四个成串刺激，手术结束时采用双重暴发刺激监测。

二、硬膜外麻醉腹腔镜手术的麻醉有人主张单用硬膜外麻醉，特别是下腹部手术可避免气管插管引起的并发症。

如硬膜外阻滞需控制麻醉平面在T4～T，2(上腹部手术)或T。

～S。

(下腹部手术)。

因病人清醒分钟通气量可代偿性增加，排出过多的C02而可以维持正常 P02和PC02。

腹内压增加致静脉回流降低，V／Q增高，反而可使P ET C02下降。

其次清醒病人因咽喉反射并不消失，尚可不致出现误吸。

硬膜外麻醉肌肉松弛满意，术中应激反应轻，术后血栓并发症少，对冠心病心肌梗死有防治作用等优点。

但由于C02对膈肌的直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度(1．0 L／min一1．5 L／rain)外，常需辅用强效麻醉性镇痛药，如哌替啶／氟哌利多(50mg/2.5mg)。

但用药不可过多，以防中枢抑制因而失去呼吸代偿。

硬膜外麻醉最大的不足是气腹后病人不适和躁动，一旦出现并发症处理困难。

有人做了硬膜外麻醉和全身麻醉的临床对比观察，总的观点是硬膜外麻醉不如全麻理想，特别是老年人、伴有心血管疾患和呼吸功能受损的病人，不用硬膜外麻醉为妥。

三、局部麻醉腹腔镜用于诊断性检查时，因操作简单、持续时间短，可在局部麻醉辅以小量镇静镇痛药下完成。