第六章腹腔镜手术的麻醉

第六章腹腔镜手术的麻醉

半个多世纪以来腹腔镜主要用于诊断，自20世纪80年代末期开展腹腔镜胆囊切除术以来，它以创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受并在全球范围内迅速推广。现已不再局限于上腹部手术，其他许多器官的手术也可在腹腔镜下完成。尽管有些腹腔镜手术可以在腹壁悬吊条件下操作，对麻醉无特殊要求；但多数需行二氧化碳(C02)气腹和体位改变来满足手术，C02气腹和体位改变等因素带来的生理影响使腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处。

第一节腹腔镜手术麻醉特点

一、气腹对呼吸功能的影响

(一) C02气腹对呼吸功能的影响

C02气腹所引起肺的病理生理变化与气腹压力直接相关。由于气腹引起腹内压力与容积的增加，使膈肌上抬、运动受限，致呼吸道峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低。且因压迫肺基底段，而降低功能残余气量，致通气／血流(V／Q)失调，这可解释在腹腔镜过程中，病人处于自主呼吸时，可出现相对的低氧血症。增加腹内压还可通过膈肌传到胸腔，导致胸内压成比例地轻度增加。

以C02作为气腹时呼吸功能变化与单纯腹部膨胀不同，具有明显的呼吸刺激作用，如在硬膜外麻醉下，C02气腹妇科腹腔镜病人表现为潮气量(VT)和呼吸频率(f)显著增加，呼气末二氧化碳分压(P ET C02)不变，V T、f的变化即为C02刺激呼吸所致。无论是自主呼吸还是控制呼吸，气腹都干扰呼吸生理。当自主呼吸状态下行气腹，病人 V，降低，f增加，氧分压(P02)显著增加，受镇静药影响较轻。气管内全身麻醉虽可避免自主呼吸状态下的呼吸功能紊乱，但可使原已升高的气道压进一步增加，肺顺应性降低，胸腔内压也相应增加，减少回心血量和心排血量；不论何种体位，因气腹而膈肌和隆突向头侧移位，若气管导管近端固定，导管尖端可移位或进入支气管内。

(二)术后肺功能变化

开腹手术后由于切口疼痛，膈肌活动受限可致呼吸浅快，使功能余气量(FRC)和肺活量(VC)降低出现低氧血症。硬膜外镇痛完善可使C02气腹后FRC和VC增加。评估膈肌及胸廓活动能力可分别测定胃内压及胸内压，对膈肌活动的影响取决于手术范围。开腹手术后两天内胃内压明显降低，一周后逐渐恢复，而胸内压无变化，FRC变化与上述变化相似。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后VC及补呼气量(FEV)明显减少，提示膈肌吸气功能有变化。LC术后肺功能恢复较开腹手术快，前者5天，后者l0天～12天恢复。FEV25％～75％反映呼气流速，开腹胆囊切除术后第二天FEV25％～75％测定减少50％，LC仅减少25％，LC术后当天FRC呈短暂减少20％，而开腹胆囊切除术则减少34％，老年、肥胖及吸烟者FRC减少更明显，FRC 减少术后易发生肺不张及肺炎。

二、气腹对循环功能的影响

气腹对循环的功能影响有：①直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍；②胸腔内压升高使静脉回流量降低；③压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩。即气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压，麻醉诱导后常有血压轻度下降，气腹后可逆转。另外，麻醉、体位的变化、腹内压增高、神经内分泌反应及C02吸收等相互作用均可使血流动力学发生变化。气腹前麻醉诱导及头高位使心脏指数(CI)减少35％～40％，头高位C02气腹初期CI进一步减少至病人清醒时的50％。平卧位行C02气腹CI、射血分数(EF)及心率无明显变化。气腹后头高位心率、射血分数不变，但CI、SV减少。全麻诱导及头高位使心脏充盈压(肺动脉嵌

压、右房压)明显降低。多数学者报道气腹时平均动脉压(MAP)增加，心脏后负荷伴左室壁压力增加，体循环阻力(SVR)明显增加，气腹早期更明显，气腹后l0分钟～15分钟有部分恢复。左心室每搏作功指数继发性增高，使心肌需氧增加。气腹还可引起心律失常，快速充气更是如此。常见的心律失常为反射性窦性心动过缓，而心搏骤停、房室分离及结性心律可见于保持自主呼吸的妇科手术病人。

三、C02气腹对血气的影响

C02气腹时易经腹膜大量吸收入血，进而提高血清C02水平，导致高碳酸血症，临床上用P ET C02监测能够早期发现PET C02上升；通常P ET C02可反映动脉血C02分压(P C02)，而且PC02>P ET C02，但是C02气腹时，PET C02常>P C02。对无心肺疾患的病人，C02气腹所致的轻度高碳酸血症可能不具有临床意义，但在合并严重心肺疾患、高代谢、严重通气障碍时，极易发生高碳酸血症和酸血症。

四、气腹对神经、内分泌及代谢的影响

尽管腹腔镜手术对神经、内分泌的影响明显轻于同类开腹手术，但C02气腹作为一种刺激，仍然可引起机体明显的应激反应，表现在激活下丘脑一垂体一肾上腺腺轴，引起相应的内分泌激素释放。气腹时血浆肾素、血管加压素及醛固酮明显升高，可能与腹压增高，压迫腹腔血管，使心输出量和肾血流量减少有关。

(隋波刘树孝)

第二节麻醉前准备

麻醉前准备包括四个方面，即病人、药物、器械和麻醉选择。

一、病人的准备

病人的准备，特别是老年病人重点应检查心、肺、肝、肾功能，对并存疾病，特别是高血压病、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等应给予全面的内科治疗。胆囊、胆道疾病病人常有水电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。麻醉前应禁食禁水8小时，小儿可酌情缩短禁食禁水时间。上腹部手术应经鼻插胃管备术中减压。

二、麻醉前用药

其目的在于解除焦虑，提高痛阈，抑制腺体分泌，消除不利的反射和减少麻醉的不良反应。麻醉前用药应因人而异。常用的方法是安定lOmg、阿托品0．5mg或东莨菪碱0．3mg术前30分钟肌肉注射。有人认为阿托品可引起不适，仅在术中因麻醉和手术操作引起明显迷走反射时应用，但笔者观察到经历腹腔镜手术的病人麻醉前用阿托品术前、术中、术后并无不适感。

三、器械准备

包括检查麻醉机、麻醉用气体和气源、监护仪和一般器械。

四、麻醉选择

麻醉选择可根据病人的情况、手术种类、性质、时间要求和麻醉医师的技术、能力、经验和医院的设备条件等多方面考虑。以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免C02气腹性生理变化为原则。可选择全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉或硬膜外麻醉加全身麻醉。