06JCI标准麻醉和手术治疗ASC

质量管理概论及JCI国际标准

世界潮流
日本 10间
大陆 31间
全世界
667
韩国 32间
截至 2014/07/25
新加坡 21间
台湾 13间
JCI评审简述
27
JCIA源起
美国医疗卫生机构认证联合委员会 − TJC (The Joint Commission, TJC)，成立于1951 年 − 于1975年开始在美国本土进行非医院之评审业务
麻醉药物管理。麻醉评估。麻醉风险。麻醉同意。麻醉过程生理监测。手术后生理监测。
47
药物管理和使用(MMU)
医院为病人提供药物治疗的系统和流程涉及到医院的多学科工作人员协调一致的工作
药物的选择、供应、储存医嘱处方、转录医嘱配制、分发配方、给药记录和监测
48
44
病人评估(AOP)
病人评估包括以下三个主要过程：
收集有关病人生理、心理、社会状况和健康史的信息和数据
通过分析数据和信息，包括实验室和影像学诊断的结果，明确病人治疗需求
制订治疗计划，满足病人治疗需求
病人评估必须根据病人状况、年龄、健康需求和他／她的要求或偏好。
45
病人服务 (COP)
33
一個病人從病房到手術室到ICU 你想到什麼
34
JCI评鉴之內容概述與版本
36
第五版标准内容（1/4）
•始用日期：2014年4月1日 •认证基准： −3部分(Section) −16章(Chapters) −304基准 (Standards) −1218评量要素(Measurement Elements, ME)
产品安全的责任全球环保的责任造福社会的责任
建立持续创新的文化重视价值

美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准(第六版)JCI中文版

美国医疗机构评审国际联合委员会
医院评审标准(第六版)JCI中文版
JCI医院评审标准（第六版）
第一部分：参加评审的要求21参加评审的要求23第二部分：以患者为中心的标准31
国际患者安全目标（IPSG)33
可及和连贯的患者医疗服务（ACC)46
患者和家属的权利（PFR）65
患者评估（AOP）78
患者的医疗服务（COP)105
麻醉和手术医疗服务（ASC)127
药物管理和使用（MMU)140
患者及家属的教育（PFE)156
第三部分：医疗机构管理标准161
质量改进和患者安全（QPS)163
感染的预防和控制（PCI）175
治理、领导和管理（GLD)190
设施管理和安全（FMS)217
人员资质和教育（SQE）237
信息管理（MOI）263
第四部分：学术型医学中心医院标准277
医学专业教学（MPE)279
人体受试者研究项目（HRP）285。

JCI医疗服务评估标准(第六版)

JCI医疗服务评估标准(第六版)
概述
本文档为JCI医疗服务评估标准第六版的简要介绍。

该标准旨
在评估医疗服务提供者的质量和安全性，帮助医疗机构提高医疗服
务水平，保障患者的权益和安全。

标准内容
第六版的JCI医疗服务评估标准包含了以下几个方面的内容：
1. 患者安全
该标准要求医疗机构采取有效措施确保患者的安全，包括注重
感染控制、药物安全、手术安全等。

2. 患者权益保护
医疗机构应尊重患者的权益，确保患者的知情同意、隐私保护、投诉处理等方面的权益得到保护。

3. 医疗服务质量管理
该标准要求医疗机构建立完善的质量管理体系，确保医疗服务的质量、安全和有效性。

4. 医疗设施管理
医疗机构应确保医疗设施的安全性和可靠性，包括设备维护、环境卫生等方面的管理。

5. 医疗人员的资质和培训
该标准要求医疗机构拥有合格的医疗人员，并提供持续的培训和发展机会，以提高医疗服务的质量。

6. 组织管理和领导力
医疗机构应建立良好的组织管理和领导力，确保医疗服务的规范性和连续性。

结论
JCI医疗服务评估标准第六版是为了提升医疗服务质量和安全性而制定的一套评估标准。

医疗机构应按照该标准的要求建立完善的管理体系，以保证医疗服务的质量和安全，保障患者的权益和安全。

JCI医院评审标准(第六版).pdf

JCI医院评审标准（第六版）第一部分：参加评审的要求21参加评审的要求23第二部分：以患者为中心的标准31国际患者安全目标（IPSG)33可及和连贯的患者医疗服务（ACC)46患者和家属的权利（PFR）65患者评估（AOP）78患者的医疗服务（COP)105麻醉和手术医疗服务（ASC)127药物管理和使用（MMU)140患者及家属的教育（PFE)156第三部分：医疗机构管理标准161质量改进和患者安全（QPS)163感染的预防和控制（PCI）175治理、领导和管理（GLD)190设施管理和安全（FMS)217人员资质和教育（SQE）237信息管理（MOI）263第四部分：学术型医学中心医院标准277医学专业教学（MPE)279人体受试者研究项目（HRP）285第一部分以患者为中心的标准国际患者安全目标（ipsg)目标1正确识别患者IPSG.1 医院制定并实施相应的流程，以提高患者身份识别的正确性。

目标2改进有效沟通IPSG.2 医院制定并实施相应的流程，以提高医务人员之间口头和/或电话沟通的有效性。

IPSG.2.1 医院制定并实施诊断性检查的危急值报告流程。

IPSG.2.2 医院制定并实施交接的沟通流程。

目标3改进高警讯药品的安全性IPSG.3 医院制定和实施相应的流程，以改进高警讯药品的安全性。

IPSG.3.1 医院制定并实施相应流程，以管理高浓度电解质的安全使用。

目标4确保安全手术IPSG.4 医院就术前核查和手术/有创操作部位标记制定并实施相应的流程。

IPSG.4.1 医院制定并实施相应流程，在手术/有创操作前一步执行术前暂停（timeout),在手术/有创操作结束之后执行离室前核查（signout)。

目标5降低医源性感染的风险IPSG.5 医院采用并实施循证的手卫生指南，以降低医源性感染的风险。

目标6减低患者因跌倒导致伤害的风险IPSG.6 医院制定并实施相应流程，以降低住院患者因跌倒导致伤害的风险。

JCI医院评审标准(第四版)

J C I医院评审标准（第四版）目录第一章国际病人安全目标（IPSG） (3)第二章可及和连贯的病人服务（ACC） (6)第三章病人和家属的权利(PFR) (14)第四章病人评估(AOP) (23)第五章病人服务(COP) (37)第六章麻醉和手术治疗(ASC) (44)第七章药物管理和使用(MMU) (49)第八章病人及其家属的教育(PFE) (57)第九章质量改进与病人安全(QPS) (60)第十章医院感染的预防和控制(PCI) (70)第十一章主管、领导和指导(GLD) (77)第十二章设施管理与安全(FMS) (85)第十三章员工资格和教育(SQE) (94)第十四章交流和信息管理(MCI) (106)第一章国际病人安全目标（IPSG）概述自2011年1月1日期，所有通过医疗机构评审国际联合委员会的国际标准评审的医院，都应按照“国际病人安全目标”的要求执行。

“国际病人安全目标”的目的是促进病人安全得到切实的改进。

这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循证和专家共识的基础上提出解决办法。

鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务的重要性，这些目标侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。

本章“目标”的阐述结构与其他“标准”的方式相同，包括标准（目标阐述）、解释和测量要素。

“国际病人安全目标”的评分与其他标准一样，氛围“符合”、“部分符合”或“不符合”。

评审决策规则中，将遵守国际病人安全目标作为一个独立的决策项目。

标准、要求、测量要素和解释第二章可及和连贯的病人服务（ACC）概述医院应该把自己所提供的医疗服务看作是整个医疗体系中的一部分。

该体系是一个由服务项目、医务人员及不同级别的医疗服务所组成的连贯统一体。

医院的目标是为病人提供满足其健康需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院与随访计划，以提高病人的治疗效果和最大限度地利用医疗资源。

医院利用必要的信息做出下列决策:◆医院可以满足病人的哪些需求；◆有效的医疗服务流程；◆根据情况让病人出院回家或转到其它医院继续治疗。

ASC章节应知应会

4
中、深度镇静中监护人员应具备哪些技能要求
监测需求、对并发症的处理、解毒剂的使用、恢复的依据评估
5
中、深度镇静中实施人员应具备哪些技能要求
不同方式的镇静与技术、镇静药物的药理与解毒剂、监测需求、对于并发症的处理
6
手术室外恢复标准Postanesthesia Discharge Scoring System评分包括哪些内容
柯城区人民医院JCI章节政策、流程查核汇总表（麻醉及外科治疗<ASA)
1
中、深度镇静的场所
胃肠镜检查室、放射科治疗室只限于中度镇静
2
中、深度镇静患者除了一般评估外，另外应特别关注患者的是
气道问题
3
中、深度镇静操作中与恢复中分别应多少时间记录一次患者的生命体征
至少每隔5分钟，15分钟
生命体征、活动能力、恶心呕吐、疼痛、外科出血
7
手术室外恢复标准Postanesthesia Discharge Scoring System评分要达到几分方可离远院
大于等于9分
8
需要中、深度镇静的患者禁食时间：固体食物至少应禁食几小时，清流质？
8小时；2小时
9
我院的中、深度镇静政策规定小儿、老年人的年龄
12周岁以下；70周岁以上
10
什么是植入物（植入物定义）
植入物是指使用前需经灭菌的，放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上，需经外科手术才能取出的可植入性物品，如：输尿管支架、疝气补片、人工关节、人工脑膜、脑室分流管、输液港、颅骨修补材料、会阴悬吊带、人工晶体等。
11
医生可以根据需要自行联系植入物厂商提供所需植入物,对吗？
任何科室和个人均不得擅自使用未经我院审批的植入物

JCI医院评审标准(第六版)

JCI医院评审标准（第六版）
第一部分：参加评审的要求21
参加评审的要求23
第二部分：以患者为中心的标准31
国际患者安全目标（I PSG) 33
可及和连贯的患者医疗服务（A CC) 46
患者和家属的权利（PFR）65
患者评估（AOP）78
患者的医疗服务（COP) 105 麻醉和手术医疗服务（ASC) 127 药物管理和使用（MMU) 140 患者及家属的教育（PFE) 156 第三部分：医疗机构管理标准161 质量改进和患者安全（Q PS) 163 感染的预防和控制（PCI）175 治理、领导和管理（GLD) 190 设施管理和安全（FMS) 217 人员资质和教育（SQE）237 信息管理（MOI）263 第四部分：学术型医学中心医院标准277 医学专业教学（MPE) 279 人体受试者研究项目（HRP）285
15。

(医疗质量及标准)JCI医院评审标准(第四版)最全版

（医疗质量及标准）JCI医院评审标准(第四版)JCI医院评审标准（第四版）前言JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。

JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。

它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。

JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。

这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。

目录1.国际患者安全目标(IPSG)42.可及和连贯的患者服务(ACC)93.患者和家属的权利(PFR)174.患者评估(AOP)275.患者服务(COP)416.麻醉和手术服务(ASC)487.药物管理和使用(MMU)528.患者及其家属的健康教育(PFE)609.质量改进与患者安全(QPS)6310.感染的预防和控制(PCI)7511.主管、领导和指导(GLD)8212.设施管理与安全(FMS)9013.员工资格和教育(SQE)9914.交流和信息的管理(MCI)112国际患者安全目标(IPSG)概述本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。

实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。

国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。

充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一般要求系统性的解决方案。

国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。

国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”。

尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个独立的决策项目。

(医疗质量及标准)JCI美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准第三版

美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第三版）自2008年1月起生效目录联合委员会国际部评审政策3变更表22国际患者安全目标32第一部分以患者为中心的标准38第一章医疗可及性与连续性(A C C)38第二章患者与家属的权利（P F R）53第三章患者评估（A O P）72第四章患者的医疗护理（C O P）98第五章麻醉和外科治疗（A S C）111第六章药品管理和使用（M M U）121第七章患者与家属的教育（P F E）137第二部分医疗机构管理标准144第八章质量改进与患者安全（Q P S）144第九章感染预防与控制（P C I）161第十章治理、领导和管理(G L D)174第十一章设施管理与安全（F M S）190第十二章人员资格与教育（S Q E）208第十三章沟通与信息的管理（M C I）230联合委员会国际部评审政策愿意接受美国医疗机构评审国际联合委员会(JointCommissionIternation,JCI)评审的医疗机构必须满足下列要求接受检查的总体资格要求任何医疗机构如满足下列条件，均可申请联合委员会国际部评审：●该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照●该机构承担或愿意承担改进医疗和服务质量的责任；●该机构以JCI标准为指导提供服务。

评审调查的目的评审调查是指依据联合委员会国际部标准及其含义，调查申请机构符合标准的程度。

调查将基于以下几个方面进行：●与员工及患者交谈和其他口头信息；●调查员实地考察医疗流程；●医疗机构提供的规章制度、程序和流程●作为评审过程的一个部分，该机构自我评定的结果。

现场检查和后续的自我评估帮组医疗机构发现和纠正存在的问题，改进医疗和服务质量。

除了评估医疗机构是否符合标准及其含义的要求外，调查人员还将为医疗机构提供培训，以及支持气质量该进的工作。

评审调查的范围JCI检查的范围包括所有与标准有关的申请机构的功能和所有医疗护理活动涉及的内容。

JCI医院评审标准

美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准目录联合委员会国际部评审政策 (3)变更表 (22)国际患者安全目标 (32)第一部分以患者为中心的标准 (38)第一章医疗可及性与连续性(A C C) (38)第二章患者与家属的权利（P F R） (53)第三章患者评估（A O P） (72)第四章患者的医疗护理（C O P） (98)第五章麻醉和外科治疗（A S C） (111)第六章药品管理和使用（M M U） (121)第七章患者与家属的教育（P F E） (137)第二部分医疗机构管理标准 (144)第八章质量改进与患者安全（Q P S） (144)第九章感染预防与控制（P C I） (161)第十章治理、领导和管理(G L D) (174)第十一章设施管理与安全（F M S） (190)第十二章人员资格与教育（S Q E） (208)第十三章沟通与信息的管理（M C I） (230)联合委员会国际部评审政策愿意接受美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission Iternation,JCI)评审的医疗机构必须满足下列要求接受检查的总体资格要求任何医疗机构如满足下列条件，均可申请联合委员会国际部评审：●该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照●该机构承担或愿意承担改进医疗和服务质量的责任；●该机构以JCI标准为指导提供服务。

评审调查的目的评审调查是指依据联合委员会国际部标准及其含义，调查申请机构符合标准的程度。

调查将基于以下几个方面进行：●与员工及患者交谈和其他口头信息；●调查员实地考察医疗流程；●医疗机构提供的规章制度、程序和流程●作为评审过程的一个部分，该机构自我评定的结果。

现场检查和后续的自我评估帮组医疗机构发现和纠正存在的问题，改进医疗和服务质量。

除了评估医疗机构是否符合标准及其含义的要求外，调查人员还将为医疗机构提供培训，以及支持气质量该进的工作。

评审调查的范围JCI检查的范围包括所有与标准有关的申请机构的功能和所有医疗护理活动涉及的内容。

JCI医院评审标准

标准一：
• 标准5： • 根据疼痛，对所有住院患者和门诊患者进行筛查，并在疼痛出现时进行评估。 • 筛选检查中可能用到的问题示例：您现在是否有疼痛感？疼痛是否让您彻夜难眠？疼痛是否使您无法参加各种活动？您是否每天都感觉到疼痛？
标准一：
• 标准6： • 医院对其护理的特殊群体进行个性化初步评估。
• 个性化评估的群体：儿童青少年年老体弱者绝症患者/临终患者具有剧烈疼痛或慢性疼痛的患者临终产妇终止妊娠的妇女情绪或精神紊乱的患者疑似有药物或酒精依赖的患者虐待和疏忽行为的受害者传染性疾病患者正在接受化疗或放射治疗的患者免疫系统受到破坏的患者
标准一：
• 标准7： • 根据临终患者及其家属的个性化需求，对其进行评估和再评估。 • 评估和再评估应根据患者身体状况评定以下内容：类似症状如恶心和呼吸困难减轻或加剧身体症状的因素当前症状管理和患者的反应患者和家属的精神导向，相应地与宗教团体的任何关联患者和家属的精神顾虑或需要，如绝望、痛苦、内疚和宽恕患者和家属的心理状态患者、家属或其他看护人员对支持或暂息服务的需要对替代场所或治疗水平的需要存活者风险因素，如家属应对机制和对病理性悲伤反应的可能性
JCI医院评审标准（第五版）
曲靖市第一人民医院肿瘤科郭金凤 2016年8月23日
第二部分以患者为中心的标准
目录
• • • • • • • • 一：国际患者安全目标（IPSG）二：医疗可及性与连续性（ACC）三：患者及家属的权利（PFR）四：患者评估（AOP）五：患者治疗（COP）六：麻醉及外科治疗（ASC）七：药品管理及使用（MMU）八：患者及家属教育（PFE）
标准3衡量要素
• 1.医疗交接过程中，医务人员之间进行标准化的重要内容沟通。 • 2.标准化表格、工具和方法为实现持续、完整的交接过程提供支持。 • 3.交接沟通中的数据有追踪，并被用于改进安全交接沟通的方法。

第四版JCI-麻醉部分概述

第二部分医疗机构的管理标准
第八章第九章质量改进与患者安全（QPS）感染预防与控制（PCI）
第三章患者评估（AOP）
第四章患者治疗（COP）第五章麻醉和外科治疗（ASC）第六章药品管理和使用（MMU）
第十章
第十一章第十二章第十三章
治理、领导和管理（GLD）
设施管理与安全（FMS）人员资格与教育（SQE）沟通与信息管理（MCI）
2. 以个案为基础的系统追踪活动评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节间的结合于协调评价各学科和各部门间的沟通找出各相关环节的潜在问题评价的3个方面：数据利用、感染预防和控制、用药管理
不良结果的发生是多个环节同时出现漏洞
JCI“1+13”章节的要点
国际患者安全目标（IPSG）第一部分以病人为中心的标准第一章医疗可及性和连续性（ACC）第二章患者与家属权利（PFR）
麻醉前宣教 l 向患者、家属或患者代理人宣教麻醉风险、优点及可供选择的方案。 2 由麻醉师或其他合格人员进行宣教。

第五章麻醉和手术服务(ASC)
麻醉中的监测和记录在病历中记录麻醉方法和实施的麻醉操作。医院制度规定麻醉实施期间持续临测的最少频度及监测类型，监测结果记录在麻醉记录单中。实施麻醉的医生和／或麻醉护士、麻醉助手的姓名记录于麻醉记录单。

第五章麻醉和手术服务(ASC)
麻醉后的监测和记录 1 在麻醉复苏期根据患者的情况进行适当的监测。 2监测结果记入在病历中。 3 由具资质的医生或护士对照卫生部门制订的麻醉后苏醒标准决定患者转出或出院并记录到病历。 4 记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

2.通过评估确定患者的医疗需求

JCI标准解读(第六版)-院内版

MMU.3.3（续）
• 特别关注1：有些放入抢救车的药品需要在20度以下，如肾上腺素，要如何操作 • 顾问/委员建议：已经有越来越多的循证证据显示，肾上腺素放在超过20度的环境中效期并不受影响，建议与药品生产商协商，当将这类药品放在可能会超过20度的环境中时，是否可以适当缩短有效期？在中国是否具备可行性？当不可行的时候医院用什么证据表示可以如此做？
• 评审委员
– 医院需要确定哪些是高风险的耗材 – 建议：对于部分产品，可以请生产厂商直接寄成品到医院，比较其与医院购买的产品的一致性，应对假冒伪劣产品的出现；去厂商直接查看；关注媒体报道 – 当出现问题时，医院的召回程序如何
– 以患者为中心的标准：8个 – 医院组织与管理标准：6个 – 学术医学中心标准：2个
• 主要变化：标准解释更清楚，严格循证，结合全球健康时讯。扩大构面，适度放宽，提高门槛——入门不易守门更难
IPSG.1
• 标准：允许门诊和住院患者采取两套不一致的身份辨识方法 • 评审委员：
– Best practice：姓名+出生年月日 – 关注特殊环境下的患者身份识别方法：昏迷、新生儿等 – 十分关注：母乳、食物
IPSG.4
• 标准：
– 血制品和植入物要纳入术前核对项目中 – “X”“+”强烈不推荐作为手术部位标记
• 评审委员
– 手术部位标记：主刀医生；双侧、多重结构、多平面的器官需要标记≠进针点 – 手术安全核查和timeout的表单一定要精准，要能够反映出标准要求的那些要素，否则就是 100% 的未执行（0分项）
• 评审委员
– 中药会是关注的重点，所有适用于西药的管理标准全部适用于中药，如标签、效期等 – 母乳、配方奶、患者自备药、样品药物、赠药等纳入重点审查，门诊和住院会同时审查

JCI医院评审标准(第六版)-新版

JCI医院评审标准（第六版）第一部分：参加评审的要求参加评审的要求第二部分：以患者为中心的标准31国际患者安全目标（IPSG)33可及和连贯的患者医疗服务（ACC)46患者和家属的权利（PFR）65患者评估（AOP）78患者的医疗服务（COP)105麻醉和手术医疗服务（ASC)127药物管理和使用（MMU)140患者及家属的教育（PFE)156第三部分：医疗机构管理标准161质量改进和患者安全（QPS)163感染的预防和控制（PCI）175治理、领导和管理（GLD)190设施管理和安全（FMS)217人员资质和教育（SQE）237信息管理（MOI）263第四部分：学术型医学中心医院标准277医学专业教学（MPE)279人体受试者研究项目（HRP）285IPSG.1IPSG.2IPSG.2.1IPSG.2.2IPSG.3IPSG.3.1IPSG.4IPSG.4.121 23第一部分以患者为中心的标准国际患者安全目标（ipsg)目标1正确识别患者医院制定并实施相应的流程，以提高患者身份识别的正确性。

目标2改进有效沟通医院制定并实施相应的流程，以提高医务人员之间口头和/或电话沟通的有效性。

医院制定并实施诊断性检查的危急值报告流程。

医院制定并实施交接的沟通流程。

目标3改进高警讯药品的安全性医院制定和实施相应的流程，以改进高警讯药品的安全性。

医院制定并实施相应流程，以管理高浓度电解质的安全使用。

目标4确保安全手术医院就术前核查和手术/有创操作部位标记制定并实施相应的流程。

医院制定并实施相应流程，在手术/有创操作前一步执行术前暂停（timeout),在手术/有创操作结束之后执行离室前核查（signout)。

目标5降低医源性感染的风险IPSG.5IPSG.6 IPSG.6.1ACC.1ACC.1.1 ACC.1.2ACC.2 ACC.2.1ACC.2.2医院采用并实施循证的手卫生指南，以降低医源性感染的风险。