护士外出学习汇报课件.ppt

7.谵妄发生的危险因素
7.右美减少谵妄发生
8.血流动力学不稳定/肾功能不全
8.删除某些特殊镇药的特殊禁忌症
VAP预防
定义
指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎 撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属于VAP 分期：早发≤4d,晚发≥5d
VAP诊断、预防、和治疗指南
推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸机回路（1A） 建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的 HHs作为湿化装置(2B) 机械通气患者若使用HMEs，每5-7天更换1次，当 受污、气道阻力增加时应及时更换（1B） 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式细 谈装置无需每日更换（1B） 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）
机械通气的撤离
解除呼吸衰竭原因 停用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 没有浓度症 心血管状态稳定 电解质及代谢紊乱已纠正 肌力、呼吸肌功能良好 。动脉氧合充分：氧分压＞60mmHg，浓度≤0.5PEEP≤5cmH2O 撤机参数：RSBI是成功撤机的预测指标。
RSBI=f/VT, ＜105时常提示撤机成功
与器械相关的预防措施
VAP诊断、预防、和治疗指南
与操作相关的预防措施 建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学 检查，评估是否有鼻窦炎，并及时给予抗菌药物治疗（2B） 推荐：建立人工气道患者应行声门下吸引（1B) 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率（2B） 建议：机械通气患者应用动力床可降低VAP的发病率（2B） 推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发生率（1C） 建议：机械通气选择经鼻肠管进行营养支持可预防VAP(2B)
Baidu Nhomakorabea
• 1小时 • 3小时 • 6小时
重症感染，我们怎么做？
2013镇静镇痛临床实践指南
损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的不适 疼痛行为量表（BPS）：面部表情、上肢运动、
人机顺应性 烦躁原因依次：疼痛、失眠、插管、恐惧、约束 镇静深度：
ICU常用镇静药物
起效快、半衰期短、副作用小
药名 力月西
起效时 间
2-5min
半衰期 3-11h
活性代 谢产物
有
地西泮 2-5min 20-120h 有
丙泊酚 1-2min 3-12h
无
右美 5-10min 1.8-3.1h 无
负荷剂量 0.01-0.05
mg/kg 5-10mg
5ug/kg/min
1ug/kg/min
维持剂量
0.02-0.1 mg/kg/h 0.03-0.1 mg/kg/h
VAP诊断、预防、和治疗指南
与操作相关的预防措施 建议：持续控制气囊压力可降低VAP的发生率（2B） 推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率（1C） 推荐：机械通气患者使用洗必泰口护可降低VAP发病率（1C） 建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率（2C） 早期康复治疗
VAP诊断、预防、和治疗指南
• 药物预防：
1.建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物（2C） 2.静脉使用抗菌药物 3.建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略 预防VAP(2B) 4.建议：不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2B） 5.预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的危险
机械通气时护理关注要点
敏感度：压力触发-0.5-2cmH2O，流量触发更敏感 吸气压力：使用压力控制通气时，＜30cmH2O 呼气末CO2分压：35-45mmHg,每分钟产量150-240ml 气道分压：9-16cmH2O，＞40cmH2O易致气压伤 吸气末正压：5-13cmH2O
谵妄
疼痛、烦躁、谵妄处理策略
1.机械通气患者每日中断镇静 2.镇静之前充分镇痛 3.通过改善病房环境,保持患者睡眠周期 4.不推荐使用特殊机械通气模式改善睡眠 5.制定一个管理方案
ICU镇静、镇痛指南
1.推荐用数字评分尺
1.疼痛行为量表（准确、可靠）
2.通过观察疼痛相关反应和生理
2.反对单纯根据生命体征来评估
检查气管插管位置的方法
1、ETCO2监测： 2、SP2监测： 3、胸片：
粘膜分泌受影响 纤毛运动功能下降 气道缩窄或阻塞 加重炎症和缺氧 诱发支气管痉挛 肺部并发症发生率增加
气道湿化不足
增加院内感染的风险 粘膜分泌增加 吸痰次数增加 气道狭窄、呼吸功增加 痰栓形成引发肺不张
气道湿化过度
外出学习汇报
汇报内容
1 重症感染，我们怎么做？ 2 2013镇静镇痛临床实践指南 3 VAP预防，新指南告诉我们什么？ 4 机械通气时护理关注要点
如何像专家一样思考？ 5
重症感染变迁与分析---邱海波
• 重症感染（sepsis）高于脑卒中、心梗。 • 感染率48.7%，高于美国 • 早期诊断很重要 • 治疗关键：早治疗 • 早期+广覆盖抗菌治疗 • 重症感染，我们怎么做？
指标的变化来评估
2002vs.2013 建议：作为接受进一步评估提示
3.推荐使用芬太尼治疗急性疼痛
3.认为所有阿片类药物疗效相似
4.推荐使用镇静评分量表（SAS）
4.推荐使用SAS或RASS（有效）
5.客观测量指标：BIS
5.未昏迷/未肌松治疗反对客观评估
6.推荐短时间使用苯二氮卓类药
6.无论时间长短，不再推荐使用
5-50 ug/kg/min
0.2-0.7 ug/kg/min
副作用
呼吸抑制 低血压 呼吸抑制 低血压 静脉炎 呼吸抑制 低血压 高脂血症 心率下降 呼吸减慢
谵妄的危险因素 原发性痴呆、高血压、酗酒、异丙酚 昏迷、阿片剂、苯二氮卓、严重疾病
情绪低沉、情绪亢奋、两者兼有 70-80%机械通气患者出现谵妄