我国食管癌外科手术入路现状与进展

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我国食管癌外科手术人路现状与进展
常栋王天佑
·１３ｌ
·综述·
我国是食管癌高发国家，全世界每年新发食管癌大约３０ 万，其中半数以上在中国。中国食管癌外科治疗水平长期以来 居国际前列，但是手术入路并不统一、争议颇多。为此，本文结 合近年国内外文献，就这一问题进行综述。
５９．８％、４８．８％。
虽然近年有很多文献肯定三野淋巴结清扫对胸部食管癌在 一定条件下有提高生存率的作用，但也有不少报道持保留或否
定的意见。广泛三野淋巴结清扫并发症和死亡率较高，特别是 喉返神经麻痹和肺部并发症、吻合口瘘发生率高，生活质量低， 影响了该术式的广泛应用。
正如著名胸外科专家黄国俊教授２００３年在《中华肿瘤杂 志》“食管癌的定期、扩大淋巴结清扫及综合治疗”一文旧１中所 述，“三野淋巴结清扫终归是一种局部的外科切除治疗……在一 定条件下（当转移淋巴结只有少数几个的时候，也就是在肿瘤较 局限）比二野淋巴结清扫可以获得较高的生存率和较少的局部 复发。而在有更多淋巴结受累的情况下，三野和二野淋巴结清 扫的预后并无明显差别……三野淋巴结清扫在一定条件下有其 优点，但必须在精确定期的基础上严格掌握适应证，它是胸部食 管癌外科治疗的一种方法，应该善于掌握它，但它不是外科治疗 的方向”。
（收稿日期：２０１２－０５－１５） （本文编辑：张岚）
常栋，王天佑．我国食管癌外科手术入路现状与进展［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（２０）：６４１２－６４１４
调节性Ｔ细胞与类风湿病，如系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、类风湿关节炎 （ＲＡ）和１型糖尿病等，是由于机体自身免疫耐受出现异常的结 果。一般情况下，机体有一系列控制自身反应性Ｔ、Ｂ细胞的机 制。克隆消除是免疫系统发展过程中第一位的选择机制，又称 阴性选择。克隆消除是一种中枢耐受，它可以将对自身抗原产 生应答的Ｔ细胞进行清除。但是，这一机制并不彻底，一些自身 反应性Ｔ细胞可以从这一消除机制中逃逸，从而进入外周系统 造成全面破坏。为了调节这些可能产生自身损害的Ｔ细胞，机 体在外周系统产生了外周耐受，包括克隆无能、外周清除、免疫 忽视和一系列调节性Ｔ细胞（Ｔｒｅｇ）。当机体Ｔｒｅｇ的数量减少或 功能减退时，便会出现自身免疫性与变态反应性疾病。本文着 重介绍Ｔｒｅｇ在ＲＡ中的作用。
注：ＴＨＥ：非开胸食管癌切除术；ＴｒＥ：开胸食管癌切除术；ＮＳ：无统计学意义
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１２．２０．０４９ 作者单位：１０００５０首都医科大学附属北京友谊医院胸外科 通讯作者：常栋，Ｅｍａｉｌ：ｃｈａｎｇｄｏｎｇ］＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ
万方数据
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表２左、右侧开胸食管癌切除比较（国内文献回顾性研究）
Ｉｓｏｎｏ等【１４】（全日本） 张亚伟等［１５］
１９８３—１９８９ ２００５—２００６
Ｆａｎｇ等【１６】
四、新进展和发展趋势 １．选择性三野淋巴结清扫术（表４）：选择性三野淋巴结清 扫是近年来在保证手术根治效果的同时、尽可能降低手术风险， 使治疗更加合理而出现的一种个体化治疗新趋势。 日本京都大学Ｕｅｄａ等旧１采用术中喉返神经链淋巴结活 检，选择性地针对淋巴结阳性的患者进行三野淋巴结清扫。上 海胸科医院从２００１年起利用超声检查对发现颈部淋巴结肿大
目前国内多数单位的做法是，病变在气管隆突以上者行右 侧开胸，病变在隆突以下者行左侧开胸、胸内或颈部吻合，均行 胸、腹二野淋巴结清扫。对于少数颈部淋巴结肿大者加颈部淋 巴结清扫。
三、关于三野淋巴结清扫（３ ｆｉｅｌｄ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，３－ ＦＬＤ）
表１非开胸和开胸食管癌手术比较
国内一些单位开展了三野淋巴结清扫，随着经验的积累和 病例增加，也取得良好的结果（表３）：福建省肿瘤医院胸外科 １９９３～２００７年１８５０例食管鳞癌（同期食管癌手术总数２３８９例） ３－ＦＬＤ【ｌ ８｜，结果：（１）食管癌淋巴结转移发生率高达５８．４％，颈部 淋巴结转移的发生率分别是：上段癌４９．５％、中段癌５％、下段 癌１７．２％；（２）单站淋巴结转移者仅为５．５％，多组淋巴结转移
一、Ｔｒｅｇ的分类与功能 Ｔｒｅｇ种类非常多，根据细胞表面ＣＩＭ分子是否表达可分为 ＣＤ４＋Ｔｒｅｇ细胞与ＣＤ４一Ｔｒｅｇ细胞，本文着重于ＣＤ４＋Ｔｒｅｇ的阐 述。ＣＤ４＋Ｔｒｅｇ在数量上约占人体内外周系统ＣＩＭ＋Ｔ细胞的 １％一２％…。其他Ｔｒｅｇ，如ＣＤ８＋ＣＤ２８一Ｔ细胞、ＮＫＴ细胞、ＮＫ、 Ｔｈｌ、Ｔｌｄ、ＴＣＲ－ｙ５Ｔ细胞等，尚处于探索阶段。
万方数据
（２０．９％）和跳跃式淋巴结转移（７３．６％）十分常见；（３）淋巴结 转移方向：上段食管癌主要向上，下段食管癌主要向下，中段食 管癌既向上又向下、主要向下转移。因此，主张：胸中段食管癌 应行全胸段食管切除加颈、胸、腹三野淋巴结清扫术；胸上段食 管癌应行纵隔和下颈淋巴结清扫术；胸下段食管癌淋巴结清扫 重点在胸腹部，下颈部清扫可酌情施行。
２００１－２００５
张国庆等［１７】（１Ｕ期）
２００１—２００６
２７９４／１７９ｌ ５５／４ｌ
５２／３５
一
４９．１％ｗ．７０．７％
（Ｐ＝Ｏ．０３３）
６２／６０
一
１７．１ ｍ．３１．０
（Ｐ＜Ｏ．００１）
ｌＯ．５ ｗ．１３．７
（Ｐ＜Ｏ．００１）
一
３４．６％懈．６０．０％
（Ｐ＝Ｏ．０２０） １４．５％瞄．１５．Ｏ％
的病例进行选择性三野淋巴结清扫的研究¨“。其经验值得借 鉴和进一步研究。
２．微创食管癌切除术：近年来，一些学者开始利用胸腔镜、 腹腔镜和纵隔镜以及食管内镜等现代先进技术，进行微创食管 癌切除术。这是在传统手术入路基础上的革新和进步，体现了 现代外科微创理念，可能是未来食管外科的发展方向哺１。
五、结语 在食管癌的外科手术人路方面的确存在较多不同意见，但 是，基本的肿瘤外科治疗原则应该得到足够的重视，即“在最大 限度地切除肿瘤的同时，最大限度地保留正常功能”。肿瘤位置 和分期对于手术入路选择比较重要，但是国内外均缺乏严谨的 前瞻性、大样本对比研究。由于不同病期、不同类型的食管癌的 生物行为有明显差异，患者的身体状况各不相同。因此，应采取 个体化治疗策略。同时，我们还应该清醒地认识到：毕竟食管癌 是一种全身性系统性疾病，外科手术的作用是有限的，必须开展 综合治疗。 （本文参考文献见光盘）
一、常用食管癌手术入路及食管替代物 １．非开胸食管癌切除术：（１）食管内翻拔脱术；（２）经食管 裂孔法（ｔｒａｎｓｈｉａｔａｌ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＴＨＥ），欧洲学者多用，颈部和 腹部两切口，钝性分离食管，食管胃颈部吻合。 ２．开胸食管癌切除术（ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，’ｒｒＥ）： （１）左胸一切１２１，适用于中下段食管癌；（２）左胸＋左颈两切口， 适用于食管中上段癌，行食管次全切除、食管胃颈部吻合；（３）右 胸＋上腹部两切口：即Ｉｖｏｒ－Ｌｅｗｉｓ手术，欧美较早应用，适用于中 下段食管癌，是电视胸腔镜食管癌切除的基础；（４）右胸＋上腹 部＋左（右）颈部三切口：日本学者倡导，适用于食管中上段癌， 便于进行三野淋巴结清扫。 ３．微创食管癌切除术：（１）电视纵隔镜、电视胸腔镜＋腹腔 镜食管癌切除术；（２）电子食管镜、胃镜等软镜手术：包括内镜下 黏膜切除术（ＥＭＲ）和内镜黏膜下剥离术（ＥＳＤ）。适用于早期食 管癌，未侵犯黏膜下层者。 ４．食管替代器官的选择：食管癌切除后的首选食管替代器 官是胃。亦可应用结肠或空肠替代食管¨Ｊ。胃的优点是比较符 合生理情况、手术操作简便，胃的体积较大可以制作成管状、能 够上提至颈部；缺点是手术后不可避免地会发生胃食管反流。 相比之下，结肠和空肠虽然反流较轻，但是手术需要带血管蒂进 行间置、可利用的长度有限，需要额外进行肠道吻合、术后发生 吻合口瘘的概率较大。因此，食管替代物有各自的优缺点，具体 选择应当综合考虑手术入路和患者的身体情况（是否有胃切除 手术史等）。 二、常用手术入路的比较和评价 １．非开胸与开胸手术比较（表１）：ＴＨＥ于１９３６年由Ｔｕｒｎｅｒ 开展，并由Ｏｒｒｉｎｇｅｒ和Ｓｌｏａｎ完善和推广。其优势在于：（Ｉ）避免
即便如此，仍有一部分日本学者认为其长期效果并不一定满 意，可能只对部分食管癌有提高生存率的优势。Ｔａｂｉｍ等【“１研究 发现３－ＦＬＤ只对于转移淋巴结在１～４个的病例以及有喉返神经 链淋巴结转移的病例有意义。Ｔａｃｈｉｂａｎａ等¨副分析１９８１～１９９８ 年２３５例胸段食管癌三野清扫总的１、３、５、１０年生存率分别为 ７８．８％、５３．５％、４５．８％和３０．９％。多因素分析显示，有一个转 移淋巴结，扩大淋巴结清扫的预后很好，与无淋巴结转移者相 同；但有多个转移淋巴结的病例，则应积极接受术后辅助治疗。
开胸及其相关的呼吸系统并发症；（２）手术时间短；（３）食管切 除充分并行颈部吻合，即使发生吻合口漏也是非致命性的。提 倡ＴｒＥ的学者则认为：开胸手术可以更彻底地进行纵隔淋巴结 清扫，从而进行精确的术后分期，改善预后。
多组随机研究报告和Ｍｅｔａ分析Ｂ。１显示，ＴＨＥ的５年生存 卒、并发症发生率及死亡率与７ｒＩ＇Ｅ比较差异无显著性，而术后生 活质量则明显提高。因此，西方学者认为：外科治疗作用是有限 的，过多的淋巴结清扫对提高术后５年生存率并无益处，食管癌 治疗效果的提高有赖于肿瘤系统性治疗方面的发展与突破。
（Ｐ＞０．０５）
３４％∞．２７％ｆＮＳ）
２４∞．３１（月） （Ｐ＜Ｏ．０５）
日本于２０世纪８０年代首先开展并极力倡导三野淋巴结清 扫，现已发展成为全日本７０％以上医院采用的标准术式。比如 Ｕｄａｇａｗａ等¨１１报道，食管癌三野清扫术后平均５年生存率达到 ５３．８％，其他日本医疗单位也报道了令人羡慕的类似结果。自 ２０世纪９０年代起有欧美多家著名的临床医疗中心先后加入了 ３－ＦＬＤ的研究行列，并取得了与日本相似的结果。