成人呼吸窘迫综合症
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Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93
Diffuse alveolar damage
• 炎症、水肿、透明膜 形成和出血
Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319–327, 2005
ARDS定义的变迁
• 1960s后期和1970s早期—— “Da Nang Lung” and “Shock Lung”
气道压力和通气模式对胸片的影响
肺水肿的起因
• 不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ荐ALI/ARDS患者常规使用PAC • 静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可
以与ARDS共存
肺水肿的起因
29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者 中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。
ESICM 2011
兰州军区兰州总医院
The Berlin Definition—— ARDS
发病时间
已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内
胸部影像学
X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结 节不能完全解释
Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24
18岁女性，孕31 周，腹胀1周入 院。病程中有咳 嗽、低热，晚间 输血后突起呼吸 困难转入ICU。 SPO2 60%，插 管上机后FiO2 100%，次日胸 片如图。
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
Lung Injury Score
ARDS定义的变迁
• 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准 – 1.病程：急性起病 – 2.低氧血症：PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg – 3.胸片：双肺弥漫性浸润 – 4.没有左心房高压的证据，PAWP ≤18 mmHg
AECC诊断标准的局限
AECC标准
AECC局限性
病程： 急性起病
无具体时间
ALI 氧合指数
PaO2/FiO2≤300 mmHg PaO2/FiO2≤200 mmHg， 未考虑PEEP水平
胸片
双肺弥漫性浸润
误解201-300 mmHg为ALI
不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同
缺乏客观评价指标
PAWP
PAWP≤18mmHg，无左心 ARDS及高水平PAWP可同时
房高压
存在，PAWP有不确定性
危险因素 无
未考虑
肺内与肺外因素所致的ARDS
• ARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力学不同
• ARDSexp肺泡塌陷更明显 PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更 好
Crit Care Med 2008; 36:2912–2921 Curr Opin Crit Care，2011, 17:13–17
• Ashbaugh：1967，成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）
• Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS)
• AECC definition：1994
• Berlin definition: 2011
ARDS定义的变迁
• 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）——12例 –1.呼吸频率增快 –2.低氧血症 –3.肺顺应性下降 –4.弥漫性肺泡浸润 –4.常规呼吸支持治疗效果较差
全世界ARDS的发生率
• ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10 万
• 院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000 人
• 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50% • 大量输血可达40% • 多发性创伤达到11%-25% • 严重误吸时，患病率可达9%-26%
ARDS的原因
直接肺损伤因素
• 严重肺部感染 • 胃内容物吸入 • 肺挫伤 • 脂肪栓塞 • 吸入有毒气体 • 淹溺 • 氧中毒 • 肺移植再灌注损伤
间接肺损伤因素
• 严重脓毒症或脓毒性休克 • 严重的非胸部创伤 • 急性重症胰腺炎 • 大量输血 • 体外循环 • 弥漫性血管内凝血 • 药物毒性 • 输血相关的肺损伤
ALI诊断标准: PaO2/FiO2 ≤300 mmHg
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
Why Is the Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome
Important?
How to define acute onset
• 偏差 • 主观性
AECC诊断标准的局限
氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？
胸片判断ARDS准确吗
841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压<30，氧合指数<250，有 ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子
Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:85–90
观察者对胸片的判定具有较大的个体差异
Before
After
Standardization Standardization
DBI
First day
0.35 (0.0–0.74) 1.00‡
Any day
0.21 (0.0–0.59) 1.00
Two consecutive 0.48 (0.05–0.91) 0.63 (0.17–1.0) days
Diffuse alveolar damage
• 炎症、水肿、透明膜 形成和出血
Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319–327, 2005
ARDS定义的变迁
• 1960s后期和1970s早期—— “Da Nang Lung” and “Shock Lung”
气道压力和通气模式对胸片的影响
肺水肿的起因
• 不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ荐ALI/ARDS患者常规使用PAC • 静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可
以与ARDS共存
肺水肿的起因
29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者 中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。
ESICM 2011
兰州军区兰州总医院
The Berlin Definition—— ARDS
发病时间
已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内
胸部影像学
X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结 节不能完全解释
Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24
18岁女性，孕31 周，腹胀1周入 院。病程中有咳 嗽、低热，晚间 输血后突起呼吸 困难转入ICU。 SPO2 60%，插 管上机后FiO2 100%，次日胸 片如图。
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
Lung Injury Score
ARDS定义的变迁
• 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准 – 1.病程：急性起病 – 2.低氧血症：PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg – 3.胸片：双肺弥漫性浸润 – 4.没有左心房高压的证据，PAWP ≤18 mmHg
AECC诊断标准的局限
AECC标准
AECC局限性
病程： 急性起病
无具体时间
ALI 氧合指数
PaO2/FiO2≤300 mmHg PaO2/FiO2≤200 mmHg， 未考虑PEEP水平
胸片
双肺弥漫性浸润
误解201-300 mmHg为ALI
不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同
缺乏客观评价指标
PAWP
PAWP≤18mmHg，无左心 ARDS及高水平PAWP可同时
房高压
存在，PAWP有不确定性
危险因素 无
未考虑
肺内与肺外因素所致的ARDS
• ARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力学不同
• ARDSexp肺泡塌陷更明显 PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更 好
Crit Care Med 2008; 36:2912–2921 Curr Opin Crit Care，2011, 17:13–17
• Ashbaugh：1967，成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）
• Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS)
• AECC definition：1994
• Berlin definition: 2011
ARDS定义的变迁
• 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）——12例 –1.呼吸频率增快 –2.低氧血症 –3.肺顺应性下降 –4.弥漫性肺泡浸润 –4.常规呼吸支持治疗效果较差
全世界ARDS的发生率
• ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10 万
• 院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000 人
• 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50% • 大量输血可达40% • 多发性创伤达到11%-25% • 严重误吸时，患病率可达9%-26%
ARDS的原因
直接肺损伤因素
• 严重肺部感染 • 胃内容物吸入 • 肺挫伤 • 脂肪栓塞 • 吸入有毒气体 • 淹溺 • 氧中毒 • 肺移植再灌注损伤
间接肺损伤因素
• 严重脓毒症或脓毒性休克 • 严重的非胸部创伤 • 急性重症胰腺炎 • 大量输血 • 体外循环 • 弥漫性血管内凝血 • 药物毒性 • 输血相关的肺损伤
ALI诊断标准: PaO2/FiO2 ≤300 mmHg
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
Why Is the Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome
Important?
How to define acute onset
• 偏差 • 主观性
AECC诊断标准的局限
氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？
胸片判断ARDS准确吗
841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压<30，氧合指数<250，有 ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子
Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:85–90
观察者对胸片的判定具有较大的个体差异
Before
After
Standardization Standardization
DBI
First day
0.35 (0.0–0.74) 1.00‡
Any day
0.21 (0.0–0.59) 1.00
Two consecutive 0.48 (0.05–0.91) 0.63 (0.17–1.0) days