内科肝硬化的病因和症状

一、消化性溃疡：（GU）

1、病因：

幽门螺杆菌感染（主要病因）

应用非甾体类抗炎药

胃液和胃蛋白酶（当胃液PH在4以上时，胃蛋白酶会失去活性，是溃疡形成的直接原因）

其他：吸烟、遗传、十二指肠运动异常、急性应激

2、临床表现：

腹痛（上腹部疼痛是本病的主要症状）呈慢性、周期性、节律性

反酸、恶心、嗳气、呕吐、食欲减退等消化不良症状

失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现

体征：溃疡活动期可有上腹部固定而局限的轻压痛，压痛点长偏右，缓解期无明显体征

无症状性溃疡，老年人多见

特殊类型的消化性溃疡：老年人消化性溃疡，溃疡大，表现不典型，疼痛无规则，

消化道症状突出，需与胃癌鉴别

复合型溃疡，DU、GU同时存在

幽门管溃疡，胃酸分泌过高

球后溃疡，夜间痛，背部放射痛多见

并发症：出血（最常见）

穿孔

幽门梗阻

癌变

（1）疼痛：腹痛

帮助病人认识和去除病因：向病人解释疼痛的原因和机制

a. 对服用NSAID者，若病情允许应停药，若必须用药，可遵医嘱换用对胃黏膜损伤少的NSAID

b. 避免暴饮暴食和进食刺激性饮食，以免加重对胃黏膜的损伤

c. 嗜烟酒者，劝其戒除，与病人共同制定切实可行的计划并督促完成

a. 十二指肠溃疡表现为空腹痛或午夜痛，指导病人疼痛前或疼痛时进食碱性食物，如苏打饼干，或服用制酸剂，也可局部热敷或针灸止痛

1-2周；病情较轻者鼓励其适当活动，以分散注意力

a. 抗酸药：如氢氧化铝凝胶，应在饭后1小时和睡前服用；避免与奶制品同时服用，也不宜与酸性的食物与饮料同服。

b. H2受体拮抗剂：应在餐中或餐后即刻服用，也可把一天的剂量在睡前服用。若同时服用抗酸药，两药间应间隔1小时以上。

c. 质子泵抑制剂：奥美拉唑可引起头晕，嘱病人用药初期避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。

d. 其他药物：硫糖铝片应在进餐前1小时服用，不能与多酶片同服，枸橼酸铋钾餐前半小时服用。

（2）营养失调：低于机体需要量

a. 进餐方式：规律定时进餐，少时多餐，每天4~5次避免餐间零食和睡前进食。

b. 食物选择：营养丰富，易消化，重病人以面食为主，忌食机械性和化学性刺激性强的食物。

c. 营养监测：定期测量体重，监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。

二、肝硬化：

1、病因：

病毒性肝炎（我国最常见）

慢性酒精中毒（西方国家多见）

非酒精性脂肪性肝炎

长期接触药物或化学毒物

胆汁淤积

遗传和代谢性疾病

肝静脉回流障碍

免疫紊乱

隐源性肝硬化

2、临床表现：

（1）代偿期肝硬化：早期无症状或症状轻，以乏力、食欲不振、低热为主要表现可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛及腹泻等。常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝脏轻度增大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大，可有蜘蛛痣、肝掌等表现。

（2）失代偿期肝硬化：肝功能减退和门静脉高压。

a. 肝功能减退：全身症状：一般状况差，疲倦乏力，消瘦，面色灰暗黝黑（肝病面容），皮肤巩膜黄染、干枯粗糙，水肿，舌炎，口角炎等。消化系统症状：食欲减退最常见。出血倾向和贫血。内分泌失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少，胰岛素增多。

b. 门静脉高压：脾大。侧支循环的建立与开放：食管下端和胃底静脉曲张，出现呕血、黑便及休克等表现。腹壁静脉曲张。腹水（最显著的表现）。

c. 肝脏情况：早期肝脏增大，表面平滑，质中等硬；晚期肝脏缩小，表面呈结节状，质地坚硬；一般无压痛但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有叩击痛和压痛。

（3）并发症：上消化道出血

感染

肝性脑病

原发性肝癌

肝肾综合征

电解质和酸碱平衡紊乱

肝肺综合征

门静脉血栓形成

3、护理措施：

（1）营养失调：低于机体需要量

a. 饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，限制钠盐的摄入（1.5~2.0g/d），进水量限制在每天1000ml，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，根据病情变化及时调整。

b. 避免损伤曲张静脉

c. 营养支持：遵医嘱静脉补充营养

d. 营养状况监测：记录患者，出入量

（2) 体液过多

a. 体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，故应多卧床休息。可抬高下肢，减轻水肿。大量腹水者卧床时可取半卧位有利于呼吸运动。

b. 避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。

c. 限制钠和水的摄入

d. 用药护理：使用利尿剂时注意维持水电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每天体重减轻一般不超过0.5kg，有下肢水肿者每天体重减轻不超过1kg。

e. 腹腔穿刺放腹水

f. 病情观察：记录出入量，测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度的变化。

三、肝性脑病：

1. 病因：各种肝硬化，特别是肝炎后肝硬化时引起肝性脑病最常见的原因。

2. 诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水、镇静催眠药、麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术。

3. 临床表现：

一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。

二期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍、定向力障碍，有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性等神经体征，扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常。三期（昏睡期）：昏睡，可唤醒，醒时可应答，常有神志不清和幻觉，各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性，扑翼样震颤存在或加重，脑电图明显异常。

四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷时，各种减反射消失，肌张力下降。由于病人无法合作，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

4. 护理措施：

（1）意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关

a. 病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，观察病人思维及认知的改变，可通过刺激或定期呼唤等方法评估病人。

b. 去除和避免诱发因素：清除胃肠道内积血，减少氨的吸收，可用生理盐水和弱酸

性溶液灌肠，禁用肥皂水。

避免快速利尿和大量放腹水。

避免应用镇静催眠药和麻醉药。

防止及控制感染。

保持排便通畅，防止便秘。

c. 心理护理

d. 用药护理：新霉素类会导致听力下降和肾损害，不宜超过一个月；乳果糖易产气，应从小剂量用起；用谷氨酸钾和谷氨酸钠时注意监测血清钾和钠的浓度；尿少时少用钾剂，明显腹水和腹胀时慎用钠剂；大量用葡萄糖时，警惕低钾血症和心衰。

e. 昏迷病人的护理：仰卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，给氧；保持床单平整，干净，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止压疮；眼睑不闭的人用生理盐水纱布覆盖；尿潴留病人给予留置导尿；详细记录尿量、颜色、气味；给病人肢体做被动