(完成)子宫内膜异位症ppt

存在
妇科常见疾病！！
2015/7/26
发生部位


异位内膜可以出现在全身任何部位
绝大多数位于盆腔脏器和腹膜 子宫骶韧带：76％ 子宫直肠陷凹：70％ 卵巢：55.2％
卵巢、宫骶韧带最常见

病因学研究：EMs的激素依赖性

发病机制尚未完全阐明，主要有以下学说：
种植学说
体腔上皮化生学说
异位内膜凋亡总是低于在位内膜
内异症患者中腹膜炎发生率较高
2015/7/26
基本病理变化

异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血， 导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在 病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大 小不等的紫褐色实质性结节或包块 80％累及一侧卵巢，50％累及双侧卵巢 异位子宫内膜依激素的变化，周期性出血 病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊 肿
Novak妇科学第15版.Jonathan S.Berek主编. 第519-521页
腹腔镜下直肠子宫陷凹子宫内膜异位病灶切除术
A：盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有 粘连 B：在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节 C： CO2激光切除深部结节后直肠子宫陷凹的形态
Novak妇科学第15版.Jonathan S.Berek主编. 第522-523页
内异症病灶的特点

病变广泛，形态多样，具侵袭和复发性
23
混合病灶
白色病灶
内异症病灶的特点
内异症病灶的特点
镜下
病灶中可见

子宫内膜腺体


内膜间质细胞——找到少量即可确诊
出血——红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞 可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜
解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。
2015/7/26
治疗(续)
药物种类

1）口服避孕药：适用于轻度痛经患者 2）单一孕激素 3）达那唑(danazol) 4）孕三烯酮(gestrinone) 5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
2015/7/26
药物治疗(续)
1）口服避孕药

假孕疗法：连续服用(9个月)高剂量雌/孕激 素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。 内膜萎缩、缓解痛经、减少经量



轻度痛经，暂无生育要求者
口服避孕药l﹟ qd×6～12月
2015/7/26
药物治疗(续)
2）高效孕激素

使子宫内膜脱落和萎缩


晚期无生育要求有手术禁忌证者。
常用甲羟孕酮20～40mg/d，连续6个月

绝经后又复发；
疼痛节律改变；
血清CA125过高（>200kIU/L）；
影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状 结构等。
2015/7/26
临床分期

1985年美国生殖学会（AFS）分期法：


Ⅰ期(微型)：1～5分；
Ⅱ期(轻型)：6～15分； Ⅲ期(中型) ：16～40分； Ⅳ期(重型) ：＞40分

副反应：男性化体征。肝功能损害者不用。
2015/7/26
药物治疗(续)
4）孕三烯酮

又名内美通，19-去甲睾酮的衍生物 有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜 异位症的疗效和副反应与达那唑相同。 用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一 日开始，连续服药6个月。 复发率：12%～17%。


2015/7/26
可发展成为子宫内膜组织
种植的内膜可以释放化学物质诱导未分化的间充
质形成子宫内膜异位组织
2015/7/26
病因学研究

遗传学因素
本病具有一定的家族聚集性 某些患者的发病可能与遗传有关
2015/7/26
病因学研究

免疫因素
免疫细胞的细胞毒作用减弱，不能有效清除异位
内膜
免疫活性细胞释放IL-6、EGF、FGF，促进异位
临床表现(clinical findings)
1.症状
Pain：疼痛
Infertility：不孕
Paramenia：月经失调 Other symptom 其它症状
2015/7/26
临床表现：下腹痛和痛经

继发性痛经、进行性加重 性交痛


疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部
痛经不是内异症诊断的必需症状
2015/7/26
治疗(续)
1.随访观察

适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状 轻微者。 年轻要求生育者——促使尽早受孕。
轻微痛经——前列腺素合成酶抑制剂。



随访——每半年一次，并作妇科检查。
2015/7/26
2.药物治疗
禁忌症：
盆腔包块较大而性质不明 肝功能异常
治疗(续)
机制：
性激素抑制排卵→较长时间闭经→痛经缓
2015/7/26
恶

变
异位内膜极少发生恶变，发生率低于1% 生物学行为的特点-浸润性种植生长、对周围组织的破坏、 远处转移和易复发 恶变病因不明确 恶变诊断标准
在同一卵巢中内异症和癌并存、内异症和癌的组织学关

系相类似、除外转移性恶性肿瘤、有良性内异症向恶性 组织过渡的组织形态

透明细胞癌和子宫内膜样癌
37
鉴别诊断
1.卵巢恶性肿瘤 2.盆腔炎性包块 3.
子宫腺肌病
4. 输卵管妊娠破裂： 与卵巢异位囊肿破
裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或 经期
2015/7/26
子宫内膜异位症恶变

发生率 0.7% ～ 1.0% ，卵巢子宫内膜样癌 和卵巢透明细胞癌； 卵巢异位囊肿>10cm或明显增大趋势；
诱导学说
任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机制
2015/7/26
病因学研究

种植学说：1921年Sampson最早提出经血逆流 学说
经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血
逆流
经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆
腔腹膜
并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症
2015/7/26
病因学研究
2015/7/26
临床分期

ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997 ） 腹腔镜下或剖腹探查手术分期

重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大 小、粘连程度
41
治疗
根据患者年龄、症状、病变部位和范围以 及对生育的要求全面考虑 个体化！ 无症状或轻——随访、期待疗法

有生育要求——药物/保留生育功能手术 年轻重度——保留卵巢功能手术； 症状和病变均严重——根治性手术。
药物治疗(续)
5）促性腺激素释放激素类似物

长期连续使用→垂体受体被耗尽→卵巢激素 ↓ →绝经，称为“药物性卵巢切除” 疗效与达那唑相近，可缓解痛经。

2015/7/26
病理变化(续)
子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段
2015/7/26
常见盆腔内异症分类

卵巢 最易被异位内膜侵犯
微小病灶型：早期病灶，浅表皮层的微小病灶 典型病灶型：皮质内的囊肿型病灶

宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁
病变早期-局部散在紫褐色出血点或颗粒状结节 典型病灶-子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷
不孕或慢性盆腔痛

盆腔检查
盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有
触痛性结节

36
以上两点即可初步诊断为子宫内膜异位症
诊断(Diagnosis)

影像学检查
B型超声检查 、CT、MRI

CA125
敏感性和特异性

腹腔镜检查
可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据
但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断

内膜种植学说已为人们所公认 多数临床和实验资料均支持这一学说
经血逆流：可见于70% ～90%女性，腹腔液中可
见活性子宫内膜
经血排出受阻：先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 医源性内膜种植：剖宫产切口及会阴切口内异症病
灶
动物实验：成功建立内异症病灶
2015/7/26
病因学研究

种植学说：淋巴及静脉播散途径
性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛
一般为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明 显
31
wenku.baidu.com床表现：月经异常

发生率：15%～30% 经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前 期点滴出血 可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不 足有关 可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关


32
临床表现：其他症状

子宫内膜可通过淋巴或静脉播散
盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中可见子宫内膜组织
远离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等发生
内异症，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结 果
具体机制不明
2015/7/26
病因学研究

诱导学说
体腔上皮化生学说的延伸
在兔动物实验中已证实，而在人类尚无证据 未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下，
2015/7/26
3.辅助检查

1）B型超声检查 ：


2）CA125值测定 ：≥35kIU／L
3）抗子宫内膜抗体(EMAb)测定： 4）腹腔镜检查 ：是目前诊断子宫内膜异位 症的金标准 5）病理检查：明确病灶性质

2015/7/26
诊断(Diagnosis)

临床表现
育龄女性有继发性痛经进行性加重、月经紊乱、
Endometriosis and adenomyosis
2015/7/26
定义(definition)
子宫内膜异位症(endometriosis，EM) ：是指 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔 被覆黏膜以外的部位，简称内异症。 盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔 内生殖器官和邻近器官的腹膜面。 子宫腺肌病(adenomyosis) ：子宫内膜腺体 及间质出现在子宫肌层
凹变浅甚至消失
2015/7/26
卵巢巧克力囊肿


异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形 成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体， 状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内


直径多5～6cm，有时可≥20cm 约50%累及双侧卵巢
2015/7/26
典型或微小的腹膜子宫内膜异位病灶
Novak妇科学第15版.Jonathan S.Berek主编. 第518页
20
A：典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡 B：红色息肉样病灶伴血管增生
卵巢子宫内膜异位症
A：浅表卵巢子宫内膜异位症 B：浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫 内膜异位囊肿在粘连分解术前的腹腔 镜下所见 C：腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色 子宫内膜异位囊肿 D、E：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术
肠道内异病灶 ：大便困难 膀胱内异病灶 ：血尿


输尿管异位病灶 ：破裂
手术瘢痕异位病灶：伤口瘢痕周期性疼痛、增大。
33
临床表现(续)
2.体征

子宫后倾，活动受限/固定；


宫骶韧带、子宫后壁痛性结节；
盆腔包块：卵巢巧克力囊肿 外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节 腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节
常见盆腔内异症分类

盆腔腹膜
无色素沉着型：早期病变 色素沉着型：典型的紫蓝色或黑色异位结节

输卵管及宫颈
暗红色、紫蓝色斑点或结节

其他部位
阑尾、膀胱、直肠：紫蓝色或红棕色点、片状病损
会阴及腹壁疤痕处：圆形结节，可见典型紫蓝色或陈
旧出血病灶
2015/7/26
病变形态多样性！！
2015/7/26

若出现点滴出血，可加服7日妊马雌酮 0.625mg/d以抑制突破性出血。 一般停药数月后月经恢复，痛经缓解

2015/7/26
药物治疗(续)
3）达那唑

17a- 乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH→卵巢激 素↓→内膜萎缩闭经，故称假绝经疗法。


适应症：轻/中度，痛经明显，要求生育
用法：月经第1天开始，200～800mg/d，连 服6～9个月。停药后4～6周恢复月经。月经 恢复正常2次后再考虑受孕。

2015/7/26
Endometriosis，EMT
2015/7/26
发病率(incidence rate)

育龄期是高发年龄
发病率10%～15%，其中76％在25～45岁
慢性盆腔痛、痛经患者中发病率20%～90%，
25%～35%不孕患者与本病有关
5%～15%妇科手术患者被发现有盆腔内异症病灶
内膜存活、增殖、局部纤维增生、粘连，细胞粘 附分子异常表达
具有自身免疫性疾病特征，与SLE、黑色素瘤及
某些HLA抗原有关
2015/7/26
病因学研究

其他因素
血管生成：患者腹腔液中VEGF等血管生长因
子增多
内膜芳香化酶mRNA和细胞色素P450蛋白的表
达增高，Ⅱ型17-ß 羟类固醇脱氢酶表达下降
29
临床表现：不孕

盆腔微环境改变影响精卵结合及运送 免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破 坏子宫内膜正常代谢及生理功能 卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良 卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输

30
临床表现：性交不适

多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部 粘连使子宫后倾固定者