腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（下）

腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（下）
作者：孙跃明封益飞唐俊伟张冬生文章
来源：中华消化外科杂志, 2019,18(5)
5 结肠肝曲癌第6组淋巴结清扫的讨论
目前结肠肝曲部位尚没有权威定义。

结肠肝曲淋巴引流至中结肠动脉根部，并可通过Henle干周围淋巴网引流至胃网膜血管周围淋巴结，因此，该部位肿瘤可转移至胃网膜血管根部淋巴结(第6组淋巴结)，转移率约为4%，故在行该部位结肠癌根治术时应行第6组淋巴结清扫。

另一方面，从胚胎发育的过程和解剖学的角度而言，胃网膜右血管及第6组淋巴结位于胃和十二指肠系膜内，不属于结肠系膜内范围，术中必须分离横结肠系膜前叶下间隙，将胃系膜和结肠系膜分离，才能在胃十二指肠系膜中找出胃网膜右血管和第6组淋巴结。

因此，第6组淋巴结清扫即为超系膜淋巴结清扫，术前若能明确第6组淋巴结转移则为M1期肠癌，应行新辅助化疗。

笔者曾对结肠肝曲癌是否有第6组淋巴结转移进行研究，结果显示：在结肠肝曲癌行右半结肠癌CME 中，收集57例第6组淋巴结单独进行常规病理学检查，未发现肿瘤淋巴结转移。

因此，笔者认为：在对结肠肝曲T3、T4期较大肿瘤进行手术时，应视情况而定，可不常规清扫第6组淋巴结，因为常规清扫第6组淋巴结会带来Henle干、胃网膜右静脉等血管副损伤和术后胃无力等风险。

但是，若在手术过程中发现系膜根部肿大淋巴结较多，则可考虑将第6组淋巴结一并切除，或在分离胃网膜血管时发现淋巴结肿大明显、可疑转移者即行第6组淋巴结清扫，并可行保留胃网膜动、静脉的第6组淋巴结清扫。

对有经验的外科医师而言，腹腔镜下行第6组淋巴结清扫比较方便，并不会增加手术难度。

6 动脉导向的右侧CME的难点
腹腔镜下右侧CME的难点在于肠系膜上血管前方的操作和胰头前方静脉的解剖处理。

术中先翻起大网膜，在横结肠中段适当位置提起肠系膜，使横结肠系膜根部保持张力的同时肠管和大网膜不至于向下翻滚影响肠系膜上血管前方的操作。

患者可取右侧抬高位以充分暴露
手术视野。

手术内侧界为屈氏韧带上方胰腺下缘至回结肠动脉水平以下1～2 cm处的SMA左侧界。

关于回结肠动脉的定位，可牵拉起回盲部辨认出牵拉最紧的即为回结肠动、静脉束带。

先打开回结肠动、静脉束带下方自然皱襞之浆膜，钝性锐性结合分离出右侧Toldt间隙，向上、向外、向内拓展，继续向左打开浆膜跨过肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)至SMA左侧折向上行至胰腺下缘，跨越肠系膜血管处由浅入深垂直分离至SMV和(或)SMA前方间隙，沿此间隙向上，以分离钳逐步分离、超声刀离断组织。

术中无需打开血管鞘，解剖出回结肠动静脉、右结肠动脉、中结肠动静脉、Henle干及其属支静脉。

血管前方鞘外分离时应以分离钳分开，并沿顺时针转动以便超声刀离断。

超声刀离断时也必须顺时针转动以免工作面损伤下方血管，尤其是SMV。

分离钳分离时忌暴力，每次分离组织不宜太厚，组织内疑有血管时，应再次或多次分离，明确组织结构后离断，按此操作即使遇血管变异也可从容面对。

在遭遇系膜水肿、组织脆弱、易出血或组织结构致密不易分离等特殊情况时，血管不易辨认。

此时应首先根据血管发出或汇入的大体位置和方向解剖，操作时要有耐心，若有小出血要及时止血，以免影响手术进程和解剖结构的辨认；如仍有解剖困难，可借助系膜内血管走行方向寻找，沿分支寻找主干。

胰头前方Henle干的属支血管解剖变异较多，且管壁较薄的静脉血管常与胰腺组织关系密切，若不慎引起出血，常出血汹涌止血困难，解剖时应更加轻柔，以免静脉管壁撕裂出血。

必要时可先钝性锐性分离十二指肠前方间隙，于系膜内可见自外侧跨越十二指肠向SMV走行的右结肠静脉，顺该血管解剖出Henle干，再转向至幽门方向解剖出胃网膜右静脉。

胰十二指肠上前静脉一般不予解剖，因此，一般应在Henle干发出胰十二指肠上前静脉和胃网膜右静脉后再离断右结肠静脉。

笔者团队曾对245例行右半结肠癌根治性切除患者的Henle干属支血管结构进行研究，其结果显示：227例(92.7%)有静脉干，其中83例(36.6%)为胃网膜右静脉和右结肠静脉2支汇合，85例(37.4%)为胃网膜右静脉、右结肠静脉和胰十二指肠上前静脉3支汇合而成。

7 结语
综上，对于右半结肠癌根治术，尽管在腹腔镜或开放手术的选择、肠段切除的范围、淋巴结清扫的范围等方面存在争议，CME和(或)D3根治术目前仍是右半结肠癌患者，尤其是局部晚期右半结肠癌患者的首选手术方式，术中需确保淋巴结清扫的彻底性、系膜保留的完整性。

在此基础上，针对不同分期、不同部位的肿瘤患者，采取个性化的手术治疗策略，在确保手术安全性的同时，开展科学性的临床研究，完善现有临床指南，以期为患者带来最佳的治疗效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献【略】。