8.泌尿系统

高水平延长线型（2-2）
a段基本正常，b段与c段融合并呈水平延伸 1.上尿路梗阻伴明显肾盂积水、肾功能受损 2.原有肾功能不全近期又发生尿路梗阻
抛物线型（3）
a段正常或略低，b段上升迟缓、峰时后延，c段下降缓慢，峰顶 圆钝，呈抛物线状。 多见于脱水、肾缺血、肾功能损害和上尿 路引流不畅伴轻、中度肾盂积水
CT尿路造影(CTU)
泌尿系统核医学检查
一、非显像检查 肾图
二、显像检查 肾动态显像 肾静态显像 膀胱显像
肾血流灌注Leabharlann Baidu像 肾功能动态显像 延迟显像
二、肾动态显像
肾动态显像原理（1）
静脉注射经肾小球滤过或肾小管上皮细胞 摄取、排泌而不被重吸收的放射性显像剂
用扫描仪快速、连续动态采集包括双肾、 输尿管和膀胱区域的放射性影像
上尿路梗阻的诊断（4）
利尿介入试验示意图 A. 梗阻性肾盂积水； B. 非梗阻性肾盂扩张
上尿路梗阻的诊断（5）
非梗阻性肾盂扩张（右肾） 99mTc-DTPA肾显像（A, B）及利尿介入试验（C）
上尿路梗阻的诊断（6）
右输尿管上段机械性梗阻（结石） 99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15min注射速尿）
功能测定
1. 其优点是可观察分肾功能 2. 肾小球肾炎、肾病综合征和原发性高血压等所致
的肾功能损害： 多累及双肾 根据肾图改变确定肾功能损伤程度（病程分期、 指导治疗、观察疗效） 3. 肾结核、单侧肾动脉狭窄、肾肿瘤等： 常为一侧肾功能损伤 确定患侧肾功能受损的程度及观察疗效 4. 肾功能受损时，肾图的改变常常早于生化肾功能 指标的变化
滤过/肾小管排泌的速度、数量 3. 直接反映肾皮质功能
正常肾图曲线（3）
c段（示踪剂排泄段）
1. b段之后的曲线下降段 2. 其前部下降较快、后部叫缓慢 3. 代表显像剂由肾盂经输尿管入膀胱的下行过程 4. 主要与尿流量、尿路通畅情况有关 5. 在无尿路梗阻情况下，该段也反映肾功能和肾
血流量情况
正常肾血流灌注显像
腹主动脉上段显影后2-4s，两侧肾动脉几乎同时显影，随后肾影逐渐清晰。双 肾大小正常、形态完整、放射性分布均匀对称
双肾血流灌注曲线的形态和放射性活度近似：峰时差<1-2s、峰值差<25%
正常肾功能动态显像
显影注入2-4min时，肾实质内放射性活度达到高峰：肾影清晰完整、密度均匀。 随显像剂逐渐进入肾盏、肾盂，肾影渐淡化，膀胱影像渐增强。输尿管通常 不显或隐约可见 双肾曲线的形态和放射性活度近似：峰时<5min、半排时 间<8min 、峰时差<1min、峰值差<30%
影响肾小球滤过因素
毛细血管内皮细胞：小孔、富含带负电荷的唾液酸糖蛋白
基膜：多角形网孔、带负电荷的硫酸肝素及蛋白聚糖
滤过膜： 肾小囊脏层足细胞足突
2.0-4.2nm
1.滤过膜的通透性（屏障作用、负电性：小通大阻、正通负阻）
2.滤过面积：两肾全部肾小球的总滤过面积为1.5m2左右
有效滤过压：
有效滤过压= （肾小球毛细血管血压+囊内液胶体渗透压）
肾动态显像检查的优点
无过敏反应，静脉注射后体表测定（无痛苦 ） 在较短的时间内即可得到结果( 20分钟 ) 灵敏度高 结果可靠 方法简便，费用低，短期内可重复检查
常用的示踪剂
99mTc–二乙撑三胺五醋酸（99mTc–DTPA） 131I–邻碘马尿酸钠 （131I–OIH） 99mTc–巯基乙酰三甘氨酸（99mTc–MAG3） 99mTc–双半胱氨酸（99mTc–EC）
泌尿系统的功能
肾脏：泌尿、内分泌 余部：储尿、排尿 泌尿系统生理功能：
1.排泄人体代谢终末产物 2.维持水、电解质及酸碱平衡 3.内分泌（5种激素）：
肾素、促红细胞生成素、1，25-二羟胆钙化醇、 血管舒缓素、前列腺素
泌尿系统的功能
食物
体内
VD VD3
肝脏
25—（OH）D3
肾脏
1,25—（OH）2D3
逐渐“填充” 在盆、腹腔内泌尿系以外出现异常放射性浓聚影
持续上升型（1）
a段基本正常，b段持续上升，无c段 1.单侧者:多见于急性上尿路梗阻 2.双侧同时出现:多见于急性肾功能衰竭、继发于下尿路梗阻
高水平延长线型（2-1）
a段基本正常，b段与c段融合并呈水平延伸 1.上尿路梗阻伴明显肾盂积水、肾功能受损 2.原有肾功能不全近期又发生尿路梗阻
低水平延长线型（4-1）
a段低；然后一水平延长线或略为向上伸展的直线，b、c段不分； 形态类似高水平延长线型，但a段明显降低 肾功能严重损害、急性肾前性肾功能衰竭、慢性上尿路严重梗阻伴 大量肾盂积水
低水平延长线型（4-2）
a段低；然后一水平延长线或略为向上伸展的直线，b、c段不分； 形态类似高水平延长线型，但a段明显降低 肾功能严重损害、急性肾前性肾功能衰竭、慢性上尿路严重梗阻伴 大量肾盂积水
正常肾延迟显像
正常肾图曲线（1）
P b
肾
区 计
a
数
率
C1/2
c
t
b
0
5
10
肾图曲线示意图
肾图曲线
C15
15 时间（分）
正常肾图曲线（2）
a段（示踪剂出现段、血管段）
1. 静注示踪剂10s左右出现的急剧上升段 2. 其斜率、高度反映肾动脉的血流量及灌注速度
b段（示踪剂聚集段）
1. a段后逐渐上升的斜行段，3-5min达到高峰 2. b段斜率、高度反映肾有效血浆流量以及肾小球
-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）
肾血浆流量：
血浆流量增加时，肾小球毛细血管胶体渗透压上升速度减慢，滤过
平衡点靠近出球端，肾小球滤过率增加，原尿增多。反之，减少。
传统肾功能测定（1）
肾功能受损伤时，血液中的某些正常成分 或代射产物的含量发生变化，据此，依靠 体外测定血液尿素氮含量、血浆肌酐清除 率，以及近年来的一些新方法如测定尿中 ß2微球蛋白、白蛋白等含量的变化来反映 两肾的功能，即两肾总的功能状态。
上尿路梗阻的诊断
机械性梗阻 非梗阻性尿路扩张
上尿路梗阻的诊断（1）
1. 尿路结石、狭窄、肿瘤浸润、压迫等均可致上 尿路梗阻。根据梗阻程度和时间不同，肾图可 表现为持续上升型，高水平延长线型，抛物线 型及低水平延长线型等多种类型（机械性）
2. 肾盂张力降低，尿流排泄不畅也可致功能性尿 路梗阻（功能性）
肝脏
血管紧张素原
肾脏：肾素
肺：血管紧张素Ⅰ转换酶 血浆、组织液：血管紧张素酶A
血管紧张素Ⅰ
血管紧张素Ⅱ
血管紧张素Ⅲ
1.肾上腺髓质：肾上腺素 2.直接收缩血管
1.全身小动脉收缩 2.肾上腺皮质：醛固酮
1.肾上腺皮质：醛固酮 2.收缩血管
尿液的生成及显像剂浓聚机制
三步骤
1.肾小球的滤过（滤过型） 2.肾小管的分泌（分泌型） 3.肾小管的重吸收
低水平递降型（5）
a段明显降低，随后即呈一缓慢下降的曲线，无b段 肾功能极差、肾脏无功能、肾缺如或肾切除后
阶梯状下降型（6）
a段和b段正常，c段呈规则或不规则阶梯状下降 尿返流或因疼痛、精神紧张、尿路感染等所致的上尿路痉挛
单侧小肾图（7）
患侧肾图形态正常，但幅度较健侧明显减低 肾动脉狭窄、先天性肾发育不良、肾脏部分切除后； 有时也可见于肾盂肾炎或肾结核早期
肾动脉狭窄的诊断（1）
ACEI介入试验原理示意图
肾动脉狭窄的诊断（2）
1. 肾动脉狭窄单侧发病多见，肾图检查是肾动脉 狭窄检查的灵敏和筛选指标
2. 基础肾动态显像：双肾摄取及排泄正常，肾图 曲线基本一致
3. 应用卡托普利后，出球小动脉 扩张，肾小球有效滤过压降低， 原尿生成减少：患肾显像、消 退延缓（肾图幅度减低、峰时 后延、C段下降缓慢）
单侧肾出现病变时，有时对侧肾可以出现代偿性 功能增强而保持总肾功能基本不变，单纯测定血 肌酐、尿素氮水平无法评估患肾的真实情况，而 肾动态显像能真实地显示患肾的功能状态，从而 更好的指导临床治疗
检查方法
患者准备
出汗较多或失 水者，提前 30-60min饮水 500ml左右； 排空膀胱
幼儿应用131I标记 显像剂者，使用高 锰酸钾或复方碘液 封闭甲状腺
正 常 肾 图
异常图像
1.肾脏供血不足：
显像剂进入肾脏量 肾脏廓清显像剂量
2.肾功能受损：
显像剂进入肾脏量 肾脏廓清显像剂量
3.尿路排泄障碍
显像剂进入肾脏量 肾脏廓清显像剂量 肾盂、输尿管显像剂排泄
异常肾血流灌注显像
放射性分布 均匀性减低
局限性稀疏 缺损影
已知占位性病变出现局限性浓聚
注射显像剂 图像采集
99mTc-DTPA:
局部平面显像
成人10-20mCi； 儿童0.2mCi/kg 或2mCi
血流灌注像 1-2秒/帧，30秒
功能动态像
“弹丸”注射显像剂
30-60秒/帧,20分
体积≤0.5ml
图像处理
勾画兴趣区
图像分析
图像分析内容 1.肾血流灌注显像 2.肾功能动态显像 3.肾延迟显像
可以依次观察显像剂灌注腹主动脉、肾动 脉后迅速积聚在肾实质内，随后由肾实质 逐渐流向肾盏、肾盂，经输尿管到膀胱的 全过程
肾动态显像原理（2）
肾区体表探测仪器对示踪剂的γ射线进行 连续测量，描绘出一条表示放射性强弱随 时间涨落变化的连续性曲线(时间-放射性 曲线time activity curve，TAC )，以此曲线 来反映肾脏功能的变化，该曲线图称为放 射性肾图，简称肾图
异常肾图 异常肾功能动态显像
1.持续上升型 2.高水平延长线型 3.抛物线型 4.低水平延长线型 5.低水平递降型 6.阶梯状下降型 7.单侧小肾图
异常肾图 异常肾功能动态显像
肾脏不显影或显影淡 肾影淡，出现和消退延迟 肾实质持续不显影，同时肾盂、肾盏部位未见放射性逐渐增高 肾盂、肾盏或输尿管影像明显扩大，消退缓慢 早期出现肾盂处放射性稀疏缺损，皮质变薄，随后稀疏缺损区
上尿路梗阻的诊断（3）
一次法 常规肾动态显像结束后，肾盂影像明显增
浓且扩大即发现梗阻时，保持原体位不动，15min后 静脉注射速尿0.5mg/kg，继续采集20min
两次法 先做常规肾动态显像，证实梗阻征象时等
待显像剂排出。 待肾区放射性接近本底，再饮水 300ml，半小时后排尿，再做利尿肾动态显像。先注 射速尿，3min后注射显像剂，再进行肾动态显像
传统肾功能测定（2）
上述这些方法简单、方便，但难以评价 单肾的功能状态
譬如一肾功能受损，但另一肾功能代偿 良好时，上述方法常不能作出正确判断
临床上有些情况下必须对单肾功能作出 正确评价，如外科行单肾手术切除术前
传统肾功能测定（3）
X-线静脉肾盂造影(IVP)
腹部平片 7min、15min、 30min、松压、延迟
左肾囊肿
右肾错构瘤肾图表现正常
右肾癌肾图表现正常
左肾癌并左肾积水
“延迟显像”
（左肾积水）
分析异常肾图的注意事项
肾图的形态无特异性 各段所受的病理因素的影响,不是单一的，而是错综复杂
的，即各段所代表的生理和病理意义不是孤立不变的 相同的病因可出现不同的肾图形态（“同病异形” ） 同一肾图形态可由不同的病因所引起（“异病同形” ） 在临床分析时应密切结合实际情况具体分析
3. 应用“利尿肾图”，可对机械性和功能性梗阻 鉴别
4. 对肾图呈现梗阻型曲线者给予利尿剂，经一定 时间再次检查的肾图称之为“利尿肾图”
上尿路梗阻的诊断（2）
5. 若利尿肾图曲线改善或恢复正常为功能性尿路 梗阻，若利尿肾图无明显改善则为机械性尿路 梗阻
6. 原理：常规肾图检查15min不见c段下降时，静 脉注入利尿剂，肾脏能在短时间内增加大量尿 液，使尿流速率增加。①肾盂、输尿管张力降 低或蠕动减慢等导致的非机械梗阻型肾盂积水 在注射利尿剂后加速尿液排出；②机械性梗阻 造成的肾盂扩张则不能
适应证
1. 测定单肾功能 2. 肾移植术后的动态监测 3. 诊断膀胱尿返流 4. 肾外伤后了解其血运及是否存在尿漏 5. 了解双肾大小、形态、位置及上尿路通畅情况 6. 肾实质和血管性疾病的辅助诊断
评价单肾功能
术前评估患侧肾脏的残余功能及健侧肾脏功能， 对决定行患侧部分切除还是完全切除，以及预测 术后残留肾功能能否满足身体需要
泌尿系统显像
一、解剖与生理概述 二、肾动态显像 三、肾静态显像 四、肾有效血浆流量和肾小球滤过率测定 五、膀胱输尿管反流显像
一、解剖与生理概述
肾脏的构成
每个肾约有100-150万个肾单位
肾皮质
肾实质
肾
肾髓质
单
肾
位
脏
肾小盏
肾集合系统 肾大盏
肾盂
肾小体 肾小管
肾小球 肾小囊 近端小管 细段 远端小管 集合小管