贾伟平 2019年中国2型糖尿病防治指南 2018.5,19

调查人 数
（万）
年龄 （岁）
糖 尿 病 患 病 IGT 患病率
率（%）
（%）
30
全人群
0.67
－
10Байду номын сангаас
25~64
1.04
0.68
21
25~64
2.28
2.12
10
≥18
城市 4.5
IFG 2.7
农村 1.8
1. 6
4.6
≥20
9.7
15.5b
10
≥18
9.7
－
17
≥18
10.4
－
• 中国糖尿病患病率逐年攀升 • 糖尿病发病的年轻化趋势 • 首次体现民族间的患病率差异 • 目前糖尿病的知晓率、治疗率及控制率有所改善
糖尿病流行病学
调查年份 （诊断标准）
1980a (兰州标准)
1986 (WHO 1985)
1994 (WHO 1985)
2002 (WHO 1999)
2007 至 2008 (WHO 1999)
2010(WHO 1999)
2013(WHO 1999)c
表 1 我国 7 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总
2013年
降低LDL-C为首要目标
如最大耐受剂量的他汀类药物 未达到治疗目标，目标调整为 LDL-C降低30-40%
若甘油三酯超过11.0mmol/L， 可先使用降TG的药物，减少胰 腺炎的风险
2017年
推 荐 降 低 LDL-C 作 为 首 要 目 标 ， 非 HDL-C作为次要目标 (A)
起始宜应用中等强度他汀 (B) 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物
标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至 所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降 低50%作为替代目标 (B) 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本 目标值以内，这时可将其LDL-C从基线 值降低30%左右 (A) 如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为了预防 急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物 （C）
起始剂量为0.1~0.3 U/(kg·d)
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次， 根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案
糖尿病药物选择
01
02
03
03
04
05
06
06
新型降糖药物
SGLT2抑制剂
糖尿病的诊断标准
诊断标准
(1)糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、 体重下降、等急性代谢紊乱表现）加随机血糖
或 (2)空腹血糖（FPG）
或 (3)葡萄糖负荷后2 h血糖
无糖尿病症状者，需改日重复检查
静脉血浆葡萄糖 （mmol/L） ≥11.1
≥7.0 ≥11.1
糖尿病病因学分类（WHO1999）
筛选方法
尿 糖 + 馒 头 餐 2hPG 筛选高危人群
馒头餐 2hPG 筛选高危人群
馒头餐 2hPG 筛选高危人群
FPG 筛选高危人群 OGTT
OGTT OGTT
糖尿病流行病学
• 以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见 • 2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女 性（11.1%比9.6%） • 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族 14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3% • 经济发达程度与糖尿病患病率有关，发达地区的糖尿病患病 率明显高于不发达地区，城市高于农村 • 未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中，未诊断的糖尿 病患者占总数的63%
F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他
G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素
自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他
H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综
合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington 舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良 、卟啉病、 Prader-Willi综合征及其他
4478
7616
中国人均国内总产值
（GDP per capita）*
360
*联合国统计，以国际流通 货币美元估算（万）
中国人糖尿病患病率(%)
成年人
青年人群
1994年：25-44岁 2007年：20-39岁 2013年：18-40岁
1.14
1979年
调查人数
59900
调查年龄段(岁) ≥20
1755.1
代谢手术治疗 术后管理 术后随访
• 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 • 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科
医师
• 限制总热量，保证蛋白质的摄入， 每天至 少60 ～ 120 g
• 补足水分，补充维生素、微量营养素 • 坚持运动
• 终身随访 术后最初2年至少每6个月随访1次，以后
至少每年随访1次
2017年版
2020/4/7
中华医学会糖尿病学分会 贾伟平
我国指南的发展历程
2003年版
2007年版
2010年版
2013年版
本届分委会于2016年9月启动新版指南修订
2017年版：中国指南，中国证据，中国实践 • 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 • 将国内新上市药物纳入指南 • 高血糖治疗流程与国际接轨
9.7
10.4
2.28 1.7
1994年
213515 25-64
5.4
3.2
2007年
46380 ≥20
2013年
170287 ≥18
来源：IDF Atlas 2017; Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.; Whiting DR, et al. Diabetes Res Clin Pract, 2011 ; 94: 311-321. Yang W, et al. N Engl J Med, 2010; 362: 1090-1101.
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG） 糖负荷后2小时血糖（2hPG）
正常血糖（NGR）
<6.1
<7.8
空腹血糖受损（IFG） 6.1～<7.0
<7.8
糖耐量减低（IGT）
<7.0
7.8～<11.1
糖尿病（DM）
≥7.0
≥11.1
IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）
作用机制 降糖效力 低血糖风险 其他作用
不良反应
抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄 HbA1c下降0.5%~1.0% 单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药 物时，可增加低血糖发生风险 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和 LDL-C 常见：生殖泌尿道感染 罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）， 急性肾损伤，骨折
暂不推荐
BMI 25.0～28 kg/m2,合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖,且 至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项
25≤BMI<27.5 kg/m2 ，合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖，且 至少有高甘油三酯、低HDL-C 水平、高血压中的两项
代谢手术管理及术后随访
术前筛选及评估 • 内科医生进行筛选和术前评估
B．胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，矮妖精貌综合征
（ Leprechaunism ） ， Rabson-Mendenhall 综 合 征 ， RabsonMendenhall综合征，脂肪萎缩性糖尿病，其他
C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺
囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他
• >120/80 mmHg启动生活方式干预 • ≥140/90 mmHg考虑启动药物治疗 • ≥160 mmHg必须启动药物治疗
• 首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联 合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联 合治疗方案
2017版
• 目标<130/80 mmHg (A) 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可 采取相对宽松的降压目标值 (A)
亮点3 ：血压控制要求更严格
1、高血压是糖尿病的常 见并发症或伴发病
01Add title here 3、控制高血压可显著降低 糖尿病并发症发生发展风险
2、糖尿病与高血压并存显著增 加心血管病、卒中、肾病及视 网膜病变的风险及患者病死率
4、强调早期血压干预及严格 控制血压的重要性
心血管疾病防治—调脂治疗
2013年版 • 初步收集中国人群临床证据
• 使指南的体例更符合临床指南的要求
2010年版 •依据循证医学进展和中国人群资料 •修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 •制定新的诊治流程图，反映治疗新进展
2003和2007年版 •以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 •重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 •对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 •强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格
2型糖尿病的代谢手术适应证
2013年版
2017年版
可选适应证 BMI≥32 kg/m2，有或无合 BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并
并症的2型糖尿病
症的2型糖尿病
BMI 28～32 kg/m2且有2型糖
慎选适应证
尿病，尤其存在其他心血管风 险因素时，慎选
27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型 糖尿病，尤其存在其他心血管 风险因素时，慎选
04
糖尿病慢性并发症
糖尿病慢性并发症/合并病的危害
占心血管病60%
占截肢60%
占失明40-50%
占肾衰30%
WHO：2005-2015年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致 的经济损失达5577亿美元，其中80％用于并发症治疗。
心血管疾病防治—降压治疗
2013版
• 目标<140/80 mmHg 部分年轻没有并发症的可将收缩压 <130 mmHg
• >120/80mmHg启动生活方式干预 (B) • ≥140/90 mmHg 考 虑 开 始 药 物 降 压
≥ 160/100 mmHg 或 者 高 于 目 标 值 20/10mmHg应立即启动药物治疗，并 可以采取联合治疗 (A) • 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治 疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选 择性β受体阻滞剂 (A)
二联治疗--将口服降糖药和注射类降糖药分开 以方便基层医生，充分体现实用性
A 口服类药物 新增了SGLT2抑制剂
B
注射类药物 胰岛素和GLP-1受体
激动剂
亮点2 胰岛素常规治疗路径
2013年版
2017年版
胰岛素短期强化治疗路径
基础胰岛素治疗路径
基础胰岛素
包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。
1. 1型糖尿病 A．免疫介导性 B．特发性
2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 4. 妊娠糖尿病
其他特殊类型糖尿病
A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷: 第12号染色体肝细胞核因子1α
（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基 因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变 （MODY1），线粒体DNA，其他
本次指南修订历程
指南修订专家会
• 独立的指南编写委员会 • 由内分泌代谢、心血管、精神心理、中医、
文献管理等多个领域专家组成 • 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论
01
糖尿病流行病学
中国糖尿病流行趋势
全球估计4.25亿糖尿病患者（2017年） 中国约有1.18亿，占27%，居全球首位 全球平均患病率8.8%，中国10.4% 全球未诊断糖尿病约为50%，中国63.5%
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
糖尿病流行病学
与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
02
糖尿病诊断与分型
糖尿病的诊断
列举了我国MODY最常见的类型及特征
03
糖尿病药物及手术治疗
2型糖尿病综合控制目标
2013年
2017年
2型糖尿病高血糖治疗路径
亮点1 高血糖治疗路径更灵活和个体化
从一线、二线、三线和四线药物治疗更改为单药、二联、三联和胰岛 素多次注射，在二联及以上治疗推荐上提供了更积极、更多的选择方案
1、充分强调了二甲双胍的贯穿治疗全程 的基石地位 • 可使HbA1c下降1.0%～1.5% • 可减轻体重 • 与主要心血管事件的显著下降相关 • 单药治疗不导致低血糖
D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细
胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他
其他特殊类型糖尿病
E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿
素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激 动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他