贾伟平 2019年中国2型糖尿病防治指南 2018.5,19
2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南
提要
• • • • • • 前言 一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断 二、DKD的病理 三、DKD的防治 四、DKD的监测及转诊 五、总结
• 典型的DKD肾脏形态学改变包括：
– 肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失； – 肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性 浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏； – 出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特 征性[36]。
• 国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我 国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2 型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[6,7,8,9]。 • DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、 高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、 肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等[10,11,12,13]。 • 与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高， 且大部分死亡是由于心血管事件导致[14]。早期诊断、预 防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提 高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
• 4．心血管风险评估：糖尿病患者合并DKD后，心血管风 险显著升高。包括中国人群在内的大量研究表明，随着 eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血 管相关死亡风险显著升高[14,32,33,34]，而降低UACR可 使心血管风险下降[30]。值得注意的是，多数糖尿病患者 死于心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），并 非CKD[35]。 • 心血管风险评估可参考中国2型糖尿病防治指南（2017年 版）相关章节[16]。
• 病理活检被认为是DKD诊断的金标准。不能依据临床病史 排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。
(完整版)老年2型糖尿病诊疗措施专家共识要点总结
了解不同治疗状态下全天血糖变化情况
模式4 可选择的监测点 非同日轮换进行不同餐前和餐后2 h 的配对血糖监测 了解不同餐次的饮食与降糖药的因果关系
模式5 必要时增加的点 凌晨2-3 点，或特殊需要时
了解凌晨有无低血糖，特殊情况时血糖变化
模式6 特殊情况选用 24 h 动态血糖监测（CGMS）
详细了解血糖变化情况，用于血糖波动大、急症救 治时，常规血糖检测对调整治疗有难度的患者
老年糖尿病降糖治疗的措施—合理应用降糖药
1. 降糖药的选用原则
2.根据患者当时的血糖水平， 以HbA1c 检测值为参考依据， AACE 推荐的降糖药选择流程 图即来自此思路，需要根据实 际情况选择降糖药组合方式
老年糖尿病降糖治疗的措施—合理应用降糖药
1. 降糖药的选用原则
➢ 多次胰岛素注射（强化治疗） 遇到新诊断或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c >9.0%，FPG> 12 mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖 皮质激素）等特殊情况时，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式 一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式
表1 近40 年我国糖尿病患病情况调查结果
糖尿病患病率(%)
总体人群
≥60 岁人群
普查人群
普查方法
0.67
4.30
30 万，全人群
尿糖+馒头餐2hPG 筛选
1.04
-
10 万，25~64 岁
馒头餐2hPG 筛选+OGTT
2.28
7.11
21 万，26~64 岁
馒头餐2hPG 筛选+OGTT
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)以及空腹血糖≥5.6mmol/L)。
2)MDT包括内分泌科、心血管科、营养科、外科等多学科专家，共同制定治疗方案。
1.2手术禁忌证1)绝对禁忌证：严重心肺、肝、肾等器官功能不全；恶性肿瘤或其他需要先行治疗的疾病；严重精神障碍或认知障碍等。
2)相对禁忌证：BMI<27.5；手术前未经内科治疗或生活方式改变治疗；手术前未经心理评估或存在无法配合手术后管理的患者；妊娠或哺乳期妇女；青少年、老年人或极度肥胖患者；存在活动性消化性溃疡、严重胃食管反流等胃肠道疾病；存在严重的出血性疾病或凝血功能异常；存在严重的呼吸功能障碍等。
2手术方式的选择2.1手术方式的选择原则1)根据患者BMI、年龄、性别、合并症、代谢综合征等因素进行综合评估，选择最适合的手术方式。
2)手术方式应尽可能减少手术风险和并发症，同时确保手术效果。
2.2手术方式的具体选择1)胃镜下胃部减容术(GES)：适用于BMI<35，无代谢综合征和严重合并症的轻至中度肥胖患者。
2)胃旁路手术(RYGB)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
3)胃套管切除术(SG)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
4)一期吸脂减重术：适用于BMI<35，脂肪分布较为集中的患者。
5)二期手术：适用于BMI≥50，或BMI≥45且存在严重合并症的极重度肥胖患者。
3术前评估与准备3.1术前评估1)病史采集和体格检查：包括肥胖病史、合并症、手术史、过敏史、药物过敏史、家族史等。
2)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
3)影像学检查：包括胸部X线片、心电图、腹部B超、胃镜检查等。
4)心理评估：评估患者的心理状态和对手术的认知程度。
3.2术前准备1)生活方式改变：包括饮食调整、运动锻炼等。
中国2型糖尿病防治指南(2020年版)(下)
中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（下）中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（下）1. 膳食管理膳食管理是2型糖尿病防治的重要一环。
患者应遵循低糖、低脂、高纤维的原则，控制总能量摄入量，并均匀分配到每日三餐。
建议主食选择为杂粮，如糙米、全麦面包等，以控制血糖升高。
同时，推荐适量摄入蔬菜、水果和蛋白质，如鸡肉、鱼类和豆制品等。
此外，患者应避免高糖、高脂食物的摄入，如甜点、油炸食品等。
2. 运动锻炼运动是控制2型糖尿病的关键因素之一。
推荐患者每周进行至少150分钟的有氧运动，如散步、慢跑和骑自行车等。
此外，力量训练也是重要的，可以提高胰岛素敏感性和肌肉的代谢能力。
患者在进行运动时应遵循逐渐增加运动强度和时间的原则，并在运动前后及适当时候测量血糖。
3. 药物治疗对于2型糖尿病患者，药物治疗是必要的。
常见的药物包括口服降糖药物和胰岛素注射。
对于轻度患者，口服降糖药物可帮助提高胰岛素的分泌和利用，并减少胰岛素的阻抗。
对于重度患者，需要胰岛素注射来补充胰岛素的分泌。
药物的选择应根据患者的具体情况，如年龄、合并症、肾功能等。
4. 定期检测定期检测对于控制2型糖尿病非常重要。
患者应按照医生的建议进行血糖检测，以了解疾病的进展和治疗效果。
常规检测项目包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白和肾功能等。
通过定期检测，可以及时调整治疗方案，确保疾病得到有效控制。
5. 心理支持2型糖尿病患者常常面临心理压力和焦虑。
因此，给予心理支持是重要的。
患者可以通过参加支持小组、进行心理咨询或寻求亲友的帮助来减轻压力。
同时，积极的心态也对疾病的控制有着积极的影响。
6. 应对并发症患者应加强对2型糖尿病并发症的认识，并积极预防。
常见的并发症包括心血管疾病、视网膜病变和肾脏疾病等。
患者应定期进行检查，如心电图、眼底检查和尿常规等，及时发现并控制可能的并发症。
7. 患者教育患者教育对于2型糖尿病患者至关重要。
患者应了解疾病的病因、危害和防治措施，并学会正确使用血糖仪、胰岛素注射器等。
2019 中国2型糖尿病医学诊疗标准
2019 中国2型糖尿病医学诊疗标准标题：探究2019 我国2型糖尿病医学诊疗标准在当今社会，2型糖尿病已成为全球范围内的一种常见慢性疾病，严重威胁着人们的身体健康和生活质量。
在这样的背景下，2019年发布的我国2型糖尿病医学诊疗标准备受到了广泛关注。
这一标准的发布，标志着我国2型糖尿病医学诊疗水平的提升，对于患者的治疗和管理也将产生深远的影响。
本文将深入探究2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准的内容及意义，为读者带来全新的理解和思考。
一、2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准的背景2019年发布的我国2型糖尿病医学诊疗标准，是在我国糖尿病学会的指导下，经过多位权威专家的悉心研究和反复论证而制定的。
本标准的发布，旨在规范临床医生对2型糖尿病患者的诊断和治疗，提高2型糖尿病的防控和管理水平，减少并发症的发生和对患者的危害。
此次发布的标准相较于以往的诊疗标准，更注重对患者的个体化治疗，更重视患者的生活质量，并对糖尿病的预防和干预提出更具体和详细的措施。
二、2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准的核心内容1. 诊断标准本次发布的标准，对于2型糖尿病的诊断提出了更加严格和全面的标准。
专家们通过对临床研究的分析和总结，明确了2型糖尿病的确诊标准，并指出了各种不同情况下的诊断方法和标准。
医生可以更准确地诊断病人是否患有2型糖尿病，为患者提供更精准的治疗方案。
2. 饮食和运动指导本次发布的标准，还特别强调了对患者饮食和运动的指导。
饮食和运动是糖尿病治疗的重要环节，而这个标准明确了糖尿病患者在每餐饮食中各种成分的摄入量，指出了不同运动方式对糖尿病的影响，这将为医生和患者提供更加具体的指导和建议。
3. 药物治疗原则针对2型糖尿病的药物治疗，本次标准也做出了更加详细的规定。
根据患者的不同情况和疾病的发展阶段，指出了不同药物的使用原则和治疗意义，为临床医生提供了更加具体的治疗思路。
三、对2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准的个人理解作为一名文章写手，我在撰写本文的过程中对2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准进行了深入的了解和思考。
2019指南与共识中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(完整版)
2019指南与共识I中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(完整版)中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(ChineSeCSMBS )于2014 年组SOCiety for MetabOIiC & BariatriC SUrgeryI织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南一一《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014 )》［1 ］。
在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展Z特别是全国各地区相继建立了临床硏究中心，并开展了多中心合作Z不断积累详实的多中心临床数据。
我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1 万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3 ］。
2017 年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术(AGB )等治疗方式基本退出历史舞台［4-5 J o鉴于此Z中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新,并采纳我国近5 年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗Z共同推进学科健康快速发展。
1手术适应证及禁忌证1.1手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1 ）BMI≥37.5 , 建议积极手术；32.5≤BMI<37.5 ,推荐手术；27.5≤ BMI < 32.5 ,经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7 ］。
（2）男性腰围≥ 90 cm、女性腰围n85 Cm Z 参考影像学检查提示中心型肥胖Z经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8 ］。
(完整版)老年2型糖尿病诊疗措施专家共识要点总结
02 高分泌，更多伴存心血管病风险因素、多种因素所致的肾功能损害，而较少糖尿病视网膜病
变 ➢ 老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者，即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白
（HbA1c）做筛查时，仍有1/3 比例的餐后高血糖患者漏诊
中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018版）
我国老年2 型糖尿病的流行现状和危害
➢ 一项探讨中国人群中糖尿病与死亡率关系的前瞻性研究显示，糖尿病显著增加缺血性心脏 病、卒中、慢性肝病、肿瘤（肝癌、乳腺癌）、女性慢性泌尿生殖系统疾病的死亡风险。 在欧美国家糖尿病患者的主要死亡原因是心血管疾病，国内报道是心、脑血管疾病，其次 是恶性肿瘤、肺部感染和肾衰竭等。60~70 岁糖尿病患者的死因以恶性肿瘤排位最前， 80~90 岁心血管病、肺部感染升至最高
表1 近40 年我国糖尿病患病情况调查结果
糖尿病患病率(%)
总体人群
≥60 岁人群
普查人群
普查方法
0.67
4.30
30 万，全人群
尿糖+馒头餐2hPG 筛选
1.04
-
10 万，25~64 岁
馒头餐2hPG 筛选+OGTT
2.28
7.11
21 万，26~64 岁
馒头餐2hPG 筛选+OGTT
诊断标准 兰州标准 WHO 标准1985 WHO 标准 1985
0评3
估患者是否合并高血压、血脂异常、 高尿酸血症（痛风）和肥胖
有助于评定患者的营养状况、心血管疾病风险，以便为患者确定饮食食谱，制定综 合治疗方案
04 评估并发症和脏器功能
进行糖尿病并发症的早期筛查，了解是否存在糖尿病并发症及损伤程度；了解主要脏器 功能是否存在异常或潜在的功能不全；有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病， 营养状况如何，有无肌少症，评估预期寿命
中国_2_型糖尿病防治指南口服药部分
• 糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病 患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜 病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战。
2 型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
• 首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗 方案中。
• 有心力衰竭 [纽约心脏学会（NYHA）心功能分级 Ⅱ级以上}
• 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍 • 严重骨质疏松 • 有骨折病史
格列奈类药物
• 非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、 那格列奈和米格列奈
• 常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风 险和程度较磺脲类药物轻。
• 可以在肾功能不全的患者中使用。
α- 糖苷酶抑制剂
• 国内上市的α- 糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列 波糖和米格列醇。
• 可以使 HbA1c 降低 0.50%，并能使体重下降。 • 常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从
小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方 法。 • 单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减 少餐前反应性低血糖的风险； • 合用α- 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治 疗时需使用葡萄糖或蜂蜜。
TZDs
• 目前在我国上市的主要有罗格列酮和吡格列酮。 • 可使 HbA1c 下降 1.0%~1.5%。 • 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联
合使用时可增加低血糖发生的风险。 • 常见副作用：体重增加和水肿，在与胰岛素联合使用时表
现更加明显。 • 增加骨折和心力衰竭风险
TZDs禁忌
及胰腺癌发生的风险。 • 在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不
需要调整剂量。
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南2019年版解读共10页word资料
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读杨国庆，母义明根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。
糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。
糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。
为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。
由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。
对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。
现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。
1 基础胰岛素起始治疗2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。
指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。
在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。
中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。
基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。
2017最新版《中国2型糖尿病防治指南》更新(2017-11-25更新)
பைடு நூலகம் 序
• 备受瞩目的2017年版《中国2型糖尿病防治指南》 （以下简称“新指南”）自2016年9月启动修订， 前后历经五次专家讨论，预计将于2018年1月正 式发布。11月25日上午在中华医学会糖尿病学分 会第二十一次全国学术会议（CDS 2017）的全体 大会上，中华医学会糖尿病学分会主任委员、上 海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授隆重介 绍了新指南的修订情况。与2013版指南相比，新 指南有哪些重要的更新要点？
• 下面让我们一起学习本次指南更新内容
一、一个立足于中国证据和中国实践的中国指南
中国2型糖尿病基层诊疗指南（2019年版）
中国2型糖尿病基层诊疗指南（2019年版）我国2型糖尿病的患病率为10.4%，男性和女性患病率分别为11.1%和9.6%，男性高于女性。
肥胖和超重人群的糖尿病患病率显著增加。
空腹静脉血浆葡萄糖（简称空腹血糖）和口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）负荷后2 h血糖是诊断2型糖尿病的主要指标。
其治疗是以生活方式干预结合控制体重、降糖、降压、调脂、抗血小板治疗等多方面的综合管理。
本指南内容较多，仅分享治疗部分。
治疗部分2型糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖、纠正代谢紊乱，消除症状，防止出现急性代谢并发症；远期目标是预防各种慢性并发症，提高糖尿病患者的生命质量和延长寿命。
患者的综合治疗包括降血糖、降血压、调血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。
降糖治疗包括：控制饮食、合理运动、监测血糖、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
须注意，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
（一）治疗目标基层医生不仅要努力提高糖尿病患者的血糖管理达标率，还应强调血压、血脂、蛋白尿等多种危险因素的综合控制，争取联合达标。
综合控制目标见表2。
建议根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症的病情严重程度等制定个体化的控制目标。
HbA1c分层目标建议见表3。
（二）非药物治疗1．医学营养治疗：医学营养治疗是糖尿病的基础治疗。
合理膳食模式是以谷类食物为主，高膳食纤维、低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食。
建议主食定量，粗细搭配，减少精制碳水化合物、酒精和含糖饮料的摄入。
定时定量进餐，控制进餐速度，养成先吃蔬菜、最后吃主食进餐顺序的习惯[9]。
注意维持理想体重（kg）=身高（cm）-105；每日摄入总热量：休息时25~30 kcal/kg，轻体力劳动时30~35 kcal/kg，中体力劳动时35~40 kcal/kg，重体力劳动时>40 kcal/kg；脂肪占总热量<30%，碳水化合物占总热量的50%~65%，蛋白质占总热量的15%~20%[4,10]。
贾伟平 2017年中国2型糖尿病防治指南 2018.5,19
• 使指南的体例更符合临床指南的要求
2010年版 •依据循证医学进展和中国人群资料 •修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 •制定新的诊治流程图，反映治疗新进展
2003和2007年版 •以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 •重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 •对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 •强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格
代谢手术治疗 术后管理 术后随访
• 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 • 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科
医师
• 限制总热量，保证蛋白质的摄入， 每天至 少60 ～ 120 g
• 补足水分，补充维生素、微量营养素 • 坚持运动
• 终身随访 术后最初2年至少每6个月随访1次，以后
至少每年随访1次
9.7
10.4
2.28 1.7
1994年
213515 25-64
5.4
3.2
2007年
46380 ≥20
2013年
170287 ≥18
来源：IDF Atlas 2017; Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.; Whiting DR, et al. Diabetes Res Clin Pract, 2011 ; 94: 311-321. Yang W, et al. N Engl J Med, 2010; 362: 1090-1101.
糖尿病流行病学
调查年份 （诊断标准）
1980a (兰州标准)
1986 (WHO 1985)
1994 (WHO 1985)
2002 (WHO 1999)
2018年版糖尿病诊疗指南(药物篇)
2018年版糖尿病诊疗指南（药物篇）一、免疫接种★依照常规接种疫苗。
★≥6个月的患者，每一年均应接种流感疫苗。
★19~59岁的糖尿病患者，如不曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如不曾接种乙肝疫苗，能够考虑接种3次。
二、预防2型糖尿病★关于糖尿病前期患者，专门是BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有怀胎糖尿病史的妇女，应考虑利用二甲双胍预防2型糖尿病。
★长期利用二甲双胍可能引发维生素B12缺乏。
服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应按期监测维生素B12。
三、AIC目标值★多数非怀胎成人合理的AIC目标是<7%；★关于有严峻低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物医治仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。
★关于更改医治方案的患者，每3月检测AIC一次。
四、2型糖尿病药物医治★无禁忌症者，起始医治首选二甲双胍。
★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合医治。
★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖病症和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥L，考虑开始胰岛素医治。
★假设是单药医治或两药联合医治在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。
★关于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不该推延药物强化医治，包括考虑胰岛素的医治。
★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在平安性问题。
五、抗血小板药★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防医治；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该利用氯吡格雷（75mg/d）。
★包括至少有一项其他要紧危险因素（高血压、抽烟、血脂异样或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。
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糖尿病流行病学
调查年份 （诊断标准）
1980a (兰州标准)
1986 (WHO 1985)
1994 (WHO 1985)
2002 (WHO 1999)
2007 至 2008 (WHO 1999)
2010(WHO 1999)
2013(WHO 1999)c
表 1 我国 7 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总
9.7
10.4
2.28 1.7
1994年
213515 25-64
5.4
3.2
2007年
46380 ≥20
2013年
170287 ≥18
来源：IDF Atlas 2017; Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.; Whiting DR, et al. Diabetes Res Clin Pract, 2011 ; 94: 311-321. Yang W, et al. N Engl J Med, 2010; 362: 1090-1101.
起始剂量为0.1~0.3 U/(kg·d)
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次， 根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案
糖尿病药物选择
01
02
03
03
04
05
06
06
新型降糖药物
SGLT2抑制剂
调查人 数
（万）
年龄 （岁）
糖 尿 病 患 病 IGT 患病率
率（%）
（%）
30
全人群
0.67
－
10
25~64
1.04
0.68
21
25~64
2.28
2.12
10
≥18
城市 4.5
IFG 2.7
农村 1.8
1. 6
4.6
≥20
9.7
15.5b
10
≥18
9.7
－
17
≥18
10.4
－
• 中国糖尿病患病率逐年攀升 • 糖尿病发病的年轻化趋势 • 首次体现民族间的患病率差异 • 目前糖尿病的知晓率、治疗率及控制率有所改善
1. 1型糖尿病 A．免疫介导性 B．特发性
2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 4. 妊娠糖尿病
其他特殊类型糖尿病
A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷: 第12号染色体肝细胞核因子1α
（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基 因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变 （MODY1），线粒体DNA，其他
2013年版 • 初步收集中国人群临床证据
• 使指南的体例更符合临床指南的要求
2010年版 •依据循证医学进展和中国人群资料 •修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 •制定新的诊治流程图，反映治疗新进展
2003和2007年版 •以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 •重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 •对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 •强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格
4478
7616
中国人均国内总产值
（GDP per capita）*
360
*联合国统计，以国际流通 货币美元估算（万）
中国人糖尿病患病率(%)
成年人
青年人群
1994年：25-44岁 2007年：20-39岁 2013年：18-40岁
1.14
1979年
调查人数
59900
调查年龄段(岁) ≥20
1755.1
亮点3 ：血压控制要求更严格
1、高血压是糖尿病的常 见并发症或伴发病
01Add title here 3、控制高血压可显著降低 糖尿病并发症发生发展风险
2、糖尿病与高血压并存显著增 加心血管病、卒中、肾病及视 网膜病变的风险及患者病死率
4、强调早期血压干预及严格 控制血压的重要性
心血管疾病防治—调脂治疗
作用机制 降糖效力 低血糖风险 其他作用
不良反应
抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄 HbA1c下降0.5%~1.0% 单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药 物时，可增加低血糖发生风险 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和 LDL-C 常见：生殖泌尿道感染 罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）， 急性肾损伤，骨折
代谢手术治疗 术后管理 术后随访
• 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 • 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科
医师
• 限制总热量，保证蛋白质的摄入， 每天至 少60 ～ 120 g
• 补足水分，补充维生素、微量营养素 • 坚持运动
• 终身随访 术后最初2年至少每6个月随访1次，以后
至少每年随访1次
• >120/80 mmHg启动生活方式干预 • ≥140/90 mmHg考虑启动药物治疗 • ≥160 mmHg必须启动药物治疗
• 首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联 合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联 合治疗方案
2017版
• 目标<130/80 mmHg (A) 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可 采取相对宽松的降压目标值 (A)
2型糖尿病的代谢手术适应证
2013年版
2017年版
Байду номын сангаас
可选适应证 BMI≥32 kg/m2，有或无合 BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并
并症的2型糖尿病
症的2型糖尿病
BMI 28～32 kg/m2且有2型糖
慎选适应证
尿病，尤其存在其他心血管风 险因素时，慎选
27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型 糖尿病，尤其存在其他心血管 风险因素时，慎选
D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细
胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他
其他特殊类型糖尿病
E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿
素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激 动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他
• >120/80mmHg启动生活方式干预 (B) • ≥140/90 mmHg 考 虑 开 始 药 物 降 压
≥ 160/100 mmHg 或 者 高 于 目 标 值 20/10mmHg应立即启动药物治疗，并 可以采取联合治疗 (A) • 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治 疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选 择性β受体阻滞剂 (A)
2013年
降低LDL-C为首要目标
如最大耐受剂量的他汀类药物 未达到治疗目标，目标调整为 LDL-C降低30-40%
若甘油三酯超过11.0mmol/L， 可先使用降TG的药物，减少胰 腺炎的风险
2017年
推 荐 降 低 LDL-C 作 为 首 要 目 标 ， 非 HDL-C作为次要目标 (A)
暂不推荐
BMI 25.0～28 kg/m2,合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖,且 至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项
25≤BMI<27.5 kg/m2 ，合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖，且 至少有高甘油三酯、低HDL-C 水平、高血压中的两项
代谢手术管理及术后随访
术前筛选及评估 • 内科医生进行筛选和术前评估
筛选方法
尿 糖 + 馒 头 餐 2hPG 筛选高危人群
馒头餐 2hPG 筛选高危人群
馒头餐 2hPG 筛选高危人群
FPG 筛选高危人群 OGTT
OGTT OGTT
糖尿病流行病学
• 以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见 • 2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女 性（11.1%比9.6%） • 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族 14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3% • 经济发达程度与糖尿病患病率有关，发达地区的糖尿病患病 率明显高于不发达地区，城市高于农村 • 未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中，未诊断的糖尿 病患者占总数的63%
二联治疗--将口服降糖药和注射类降糖药分开 以方便基层医生，充分体现实用性
A 口服类药物 新增了SGLT2抑制剂
B
注射类药物 胰岛素和GLP-1受体
激动剂
亮点2 胰岛素常规治疗路径
2013年版
2017年版
胰岛素短期强化治疗路径
基础胰岛素治疗路径
基础胰岛素
包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。
起始宜应用中等强度他汀 (B) 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物
标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至 所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降 低50%作为替代目标 (B) 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本 目标值以内，这时可将其LDL-C从基线 值降低30%左右 (A) 如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为了预防 急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物 （C）
本次指南修订历程
指南修订专家会
• 独立的指南编写委员会 • 由内分泌代谢、心血管、精神心理、中医、
文献管理等多个领域专家组成 • 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论
01
糖尿病流行病学
中国糖尿病流行趋势
全球估计4.25亿糖尿病患者（2017年） 中国约有1.18亿，占27%，居全球首位 全球平均患病率8.8%，中国10.4% 全球未诊断糖尿病约为50%，中国63.5%