峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗

峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗

【关键词】手术治疗；腰椎滑脱；内固定

一般资料

56例为峡部裂性腰椎滑脱后路手术随访成功的患者，其中男30例，女26例，年龄24～66岁，平均岁，全部患者均有下腰痛，44例伴有下肢痛，久站或行走下肢麻木和放射痛加重。术前常规行腰椎X线正侧位片、左右斜位片检查；根据患者的具体情况选择CT、MRI辅助检查。X线片检查：L4－5滑脱24例，L5～S1滑脱32例。斜位片显示：所有患者均有双侧峡部裂。根据Meyerding 分度方法，Ⅰ度滑脱27例，Ⅱ度滑脱29例。

手术方法

本组病例均采用后路手术，并用椎弓根螺钉钉棒内固定系统进行固定，行椎体间植骨和后外侧植骨。按椎体间植骨材料分为2组：自体骨组31例, 融合器组25例。具体手术方法:①患者右侧卧位，硬膜外麻醉；

②显露L5～S1棘突、椎板、关节突和横突

根部，可见L5双侧峡部裂，完整取下L5断裂峡部后方的棘突、椎板和下关节突；③清除峡部的纤维瘢痕组织，切除肥厚的黄韧带及增生骨质，切除S1上关节突尖部和内侧，充分扩大神经根管及椎管，尤其是神经根管，直至神经根松弛为止；④此时可直接探到L5和S1的双侧椎弓根，在L5和S1上依次打

入4枚椎弓根钉，撑开即可大部复位，将预弯的短棒植入，撑开上、下钉，恢复椎间隙的高度，转棒弧度向前增加上下钉之间的前凸角，恢复椎体间前凸角，固定钉棒；⑤牵开硬膜囊和神经根，髓核钳将椎间盘咬除，绞刀处理椎间隙，将软骨终板全部绞除，尽可能保护骨性终板，合适大小的2枚自体骨充填的融合器或髂骨块或修剪后的下关节

突植入椎体间；⑥合拢钉棒，加压使椎间融合器或者自体骨块与上下椎体紧密结合；⑦剩余骨剪碎植入后外侧，冲洗切口，置引流管后缝合；⑧术后3周可下床活动，腰围保护3个月。

影像学及疗效评价

该组病例均获随访，随访时间18～87个月，平均个月。所有病例均在术前、术后和随访时行腰椎X线检查，并进行测量和观察。测量侧位X线片的滑脱率,椎间盘指数,观察术前滑脱程度和椎间隙高度以及术后

矫形结果。术前术后 PS的对比反映了患者术前滑脱椎的滑脱情况和术后复位情况。术前术后 DI的对比反映了术前椎间隙的退变情况和术后椎间高度的恢复情况。观察椎体间植骨融合情况和有无内固定松动断裂情况，融合的标准［3］是植骨材料与椎体之间，无明显透光影，过伸过屈侧位X线片上椎体之间无明显运动。用日本整形外科学会腰痛评分标准在术前和随访时对每位患者

进行评分。JOA评分包括自觉症状0～9分，体征0～6分, 日常生活动作0～14分峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗膀胱功能

-6～0分，满分为29分。比较自体骨组和融合器组随访时椎间高度和JOA评分的差异。

统计学处理

所有影像学数据和JOA评分均采用软件进行统计学分析，对所有病例术前、术后结

果进行配对资料t检验，对自体骨组和融合器组病人随访时DI和JOA评分进行成组资

料t检验，P＜为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者PS、DI和JOA评分

所有患者术前PS平均为±，术后PS平均为±，术后较术前有了显着的改善，说明术后复位良好，基本恢复了正常的生物力学。术前DI为±，术后DI为±，说明术后椎间隙高度有了显着恢复，椎间孔和神经根管的容积有了显着扩大。所有患者术前JOA评分平均为±，随访时JOA评分平均为±，术后较术前JOA评分显着提高，说明术后比术前患者的症状和体征显着改善。

植骨融合情况和内固定松动断裂情况

53例患者X线片上实现椎体间融合，融合率％，另3例随访时仍可见植骨块上下透光影，其中1例滑脱下椎2枚椎弓根钉断裂，其余病例在随访时间内没有出现内固定松

动和断裂情况。典型病例见图2。

自体骨组和融合器组患者随访时椎间

高度和JOA评分的比较结果

随访时椎间高度用DI来衡量，结果见

表1。由表1可见，融合器组DI要大于自体骨组，二者差异有统计学意义，说明融合器组在椎间高度维持方面要好于自体骨组，但是JOA评分二者对比并无统计学意义，说明两种方法对治疗效果影响不明显。

3 讨论

成人峡部裂性腰椎滑脱有一定的进展性［］，保守治疗无效需要手术治疗。目

前对手术方法的选择存在一些争议，根据本组患者的随访结果，参考国内外文献，认为腰椎后路手术可以取得良好的疗效，其原则为减压、复位、植骨融合和内固定。

对轻度滑脱是否需要神经根减压尚存

争议，但对滑脱严重者多数作者主张神经减压，以缓解症状，恢复功能［6］。由于峡部裂性腰椎滑脱多伴有峡部和小关节的骨质

增生，腰椎管狭窄和神经根管狭窄是常见合并症，也是导致临床症状的主要原因，是否减压彻底，是决定手术成败的关键因素之一，所以应把减压作为手术操作的首要任务。而

且椎管和神经根管减压，手术操作并不复杂，因此本研究在所有的病例中都进行了椎管

和神经根管减压，打开椎管后，切除增生的黄韧带，骨刀潜行扩大椎管和侧隐窝，尽可能切除椎体后缘增生的骨赘，切除椎间盘。如此减压除了可以解除神经根的压迫，也为后续的复位和植骨融合创造了条件。

有学者认为原位融合对腰椎滑脱会产生满

意的结果，相反复位会带来许多并发症［7］，近年来，随着椎弓根螺钉在脊柱外科中的应用，滑脱复位变得更加容易，本研究在手术操作中主张尽可能复位，因为对滑脱进行复位可恢复腰骶部正常的生物力学，重建脊柱稳定性，有助于融合，预防腰椎滑脱加重和复发。手术中除尽可能完成矢状位复位，还要进行椎间高度复位和生理前凸复位。复位方法主要有：①撑开复位，对于大多数I、Ⅱ度滑脱病例撑开足以完成复位，这也是我们术中最常用的复位方法；②依靠提拉钉，钛棒预弯后，先上远侧端，然后提拉加压上棒，逐渐复位，上紧近侧端；③撬拨复位，刮匙插入椎间隙，以远侧椎为支点，撬拨近

侧椎，完成复位。但并不是所有的病例必须完全复位，复位应以彻底减压为基础。对于椎体后缘有增生骨赘的病例，如果完全复位则增生的骨质会因为复位使椎管狭窄，压迫马尾神经或者神经根，症状不能缓解，如果术中对椎体后缘骨赘切除则会延长手术时间，增加出血量和损伤神经根、硬膜囊的可能，应在尽可能切除骨赘并彻底减压的同时，大部分复位即可。所有患者术后滑脱率较术前明显减少，且术后临床效果改善显着。

植骨融合是保持腰椎长期稳定的关键，内

固定器械的应用是滑脱椎体复位并维持稳

定的必要手段，但其对腰椎的稳定作用只是暂时的，腰椎稳定最终要依靠良好的植骨融合，若植骨不融合，即使再坚强的内固定，也会随着时间的推移出现松动、脱出或断裂等而致手术失败。

单纯后外侧植骨并非腰椎承重轴上的植骨，且植骨床不理想，不融合率和假关节的发生率比较高［8］。本组随访病例均采用了椎体间植骨联合后外侧植骨。椎体间植骨可以对椎间盘进行很好的处理和椎管减压，并恢复