恶心与呕吐

㈠反射性呕吐
4、泌尿系统疾病 急性肾炎的高血压脑病，呕吐常突然发生。 肾绞痛发作，呕吐多与绞痛同时出现。
㈠反射性呕吐
5、循环系统疾病 急性心肌梗死 早期，可伴有恶心、呕吐，可被误诊为急腹症。 充血性心力衰竭 可有恶心、呕吐。 低血压或休克 早期，可有恶心、呕吐，伴有皮肤苍白、出冷 汗、心悸等症状。
三、临床表现
2、呕吐与进食的关系
⑴餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物 中毒所致; ⑵餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐; ⑶餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张
力下降或胃排空延迟;
⑷餐后较久后呕吐，见于幽门梗阻。
三、临床表现
3、呕吐的特点
中枢神经系统疾病所致的呕吐，以喷射性呕吐 为其特点。 消化系统疾病所致的呕吐，多为非喷射性呕吐。
㈣神经官能症性呕吐
呕吐可为胃神经官能症或癔病症状之一。 其特点是：
⑴呕吐发作和精神刺激有关。进食后可立即发生
呕吐。
⑵患者嗅到不愉快的气味、见到厌恶的食物而出
现的呕吐，称条件反射性呕吐。
三、临床表现
1、呕吐的时间
2、呕吐与进食的关系 3、呕吐的特点 4、呕吐物的性质
三、临床表现
1、呕吐的时间
⑴育龄期妇女，晨起呕吐可见于早期妊娠。 ⑵鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部， 可引起恶心、呕吐。 ⑶夜间呕吐见于幽门梗阻。
五、问诊要点
⑤呕吐物的特征、性状及臭味
由此可以推测是否中毒、严重的消化道器质性病 变或梗阻等; 根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓症; 是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之
梗阻等;
五、问诊要点
⑵发作的诱因 如体位、进食、咽部刺激等诱因。
⑶伴随的症状 如发热、头痛、腹泻等。 ⑷诊治情况 如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B超 血糖、肾功能等检查。
1、消化系统疾病
⑴咽刺激：
以压舌板刺激咽部，可刺激舌咽神经诱发反射性 呕吐。 ⑵胃、十二指肠疾病 胃、十二指肠疾病所致的呕吐较为多见，常有恶
心的先兆。
⑵胃、十二指肠疾病
①胃粘膜刺激ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ炎症 胃粘膜受刺激或急性胃肠炎时，均可引起恶心、呕吐。 病因： A：细菌性：如细菌性食物中毒； B：化学性：如某些化学物质（如烈酒）、药物 （如阿司匹林等）的刺激； C：物理性：如胃过度充盈时对胃粘膜的直接刺激。
⑵胃、十二指肠疾病
②各种原因的幽门梗阻
幽门梗阻所致的呕吐常呈周期性发作，于进食 后一段时间出现，多呈喷射性。 病因为消化性溃疡、胃癌等。
幽门梗阻梗阻可能由于： A：幽门括约肌痉挛： 呕吐通常在进食后几小时内发生，痉挛可在阿托品 注射之后缓解。 这种情况可见于消化性溃疡活动期、慢性胃炎急性 发作时。 B：幽门管瘢痕性狭窄： 常在进食后6-12小时发生，多呈喷射性，呕吐量 大。发病多在中年，常由消化性溃疡引起。 C：幽门管被肿瘤梗阻： 可引起间歇性上腹部疼痛、恶心、呕吐。
一、发生机制
呕吐是人体的一种本能，可将食入胃内的有害物 质排出，从而起有利的保护作用。 频繁而剧烈的呕吐，可导致失水、电解质紊乱、酸 碱平衡失调、营养障碍等并发症。 呕吐多伴有恶心的先兆，伴咽部或上腹部的不适
感，并常有迷走神经兴奋的症状。
一、发生机制
呕吐首先须与食管性反流相区别。
食管性反流发生于进食后一段时间，而无恶心 的先兆。 吐出物是潴留于食管狭窄近端的食物，不含胃 酸与胃蛋白酶。
⑵胃、十二指肠疾病
⑤十二指肠梗阻
十二指肠梗阻可因肠外病变压迫引起，最常见的 症状是间歇性呕吐与腹痛。 病因以结核病最多见。 临床特点：
A：女性多见；
B：青年病人较多，年龄在35岁以下；
C：梗阻症状间歇性出现；
D：可伴有低热、盗汗等结核中毒症状，血沉增快。
⑶其他消化系统疾病
①腹腔脏器急性炎症 急性腹膜炎 早期轻微呕吐，病情发展时呕吐为持续性。 急性阑尾炎 早期有脐周或中上腹痛，伴有恶心、呕吐。 急性胆囊炎 可有恶心、呕吐。
⑵晕动病
㈢前庭障碍性呕吐
⑴梅尼尔病
本病以男性多见，发病多在中年。 典型表现为突然发作的旋转性眩晕、耳聋及耳鸣， 可伴有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、血压下降 等反射性迷走神经兴奋症状。
㈢前庭障碍性呕吐
⑵晕动病
本病症状发生于航空、乘车时，以面色苍白、出汗、 恶心、呕吐为主要表现。 可能由于反复的颠簸所致的迷路刺激所致。
⑷妊娠呕吐
妊娠期5-6周，孕妇于清晨起床后呕吐。
⑸急性全身感染 急性全身感染性疾病（如中枢神经系统急性感染、 胃肠道急性感染等），由于发热、毒血症时，胃肠道 蠕动减少，消化功能减退，患者可发生恶心、呕吐。
⑹放射性损害
在进行放疗后，由于神经系统的过度反应，患者可 出现恶心、呕吐。
㈢前庭障碍性呕吐
⑴梅尼尔病
恶心与呕吐
（Nausea and vomiting）
概述
恶心（nausea）、呕吐(vomiting)是临床常见的症 状。 恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走 神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低 及心动过缓等，常为呕吐的前奏。
呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排
出体外的现象。
动，然后引起呕吐动作。
多种药物如吗啡、洋地黄等可兴奋化学感受器触
发带。
二、病因
引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制 可归纳为下列几类: ㈠反射性呕吐 ㈡中枢性呕吐 ㈢前庭障碍性呕吐 ㈣神经官能症性呕吐
㈠反射性呕吐
1、消化系统疾病 2、急性中毒 3、呼吸系统疾病 4、泌尿系统疾病 5、循环系统疾病
呕吐中枢位于延髓
延髓有两个功能不同的机构：
⒈神经反射中枢--呕吐中枢(vomiting center)， 位于延髓外侧网状结构的背部; ⒉化学感受器触发带(chemoreceptor trigger cone)， 位于延髓第四脑室的底面，接受引起呕吐的各种化 学性刺激。
呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮层、前庭器官以 及化学感受器触发带的传入冲动。
脑膜刺激征，脑脊液呈血性者，可诊断为蛛网膜下
腔出血。
⑴脑血管病变
椎基底动脉供血不足
大多发生于中年以上，男性发病高于女性。 临床表现为眩晕、恶心、呕吐。
⑵中枢神经感染
颅内感染 因炎症性渗出导致颅内压升高，临床表现有头痛、 恶心、呕吐。 乙型脑炎 大多累及小儿，常有恶心、呕吐。
⑵中枢神经感染
流行性脑膜炎 常以高热、寒战、头痛、恶心、呕吐急性起病。 由于颅内压增高，呕吐中枢受刺激而出现呕吐。
引起呕吐的大多数冲动，直接经由内脏传入神经至
呕吐中枢。
主要传出神经为：
迷走神经（支配咽肌） 脊神经（支配膈肌、肋间肌、腹肌） 内脏传出神经（支配胃与食管） 通过一系列复杂而协调的神经肌肉活动而引起呕吐。
化学感受器触发带(chemoreceptor trigger cone) 本身不能直接引起呕吐的动作。 此机构受兴奋时，发出对延髓呕吐中枢的传入冲
三、临床表现
4、呕吐物的性质
⑴带发酸、腐败气味提示胃潴留;
⑵带粪臭味提示低位小肠梗阻;
⑶不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上， 含多量胆汁则提示在此平面以下; ⑷含有大量酸性液体者多有胃、十二指肠溃疡； ⑸无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。
四、伴随症状
①伴腹痛、腹泻
多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒等。 ②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸 应考虑胆囊炎或胆石症。 ③伴头痛及喷射性呕吐
十二指肠球部溃疡
溃疡，表面可见黄厚苔，周围粘膜光滑，
红润，并见粘液
胃角溃疡
溃疡，表面可见黄厚苔，周围胃粘膜光滑，红润
胃体溃疡
多发性溃疡，周围胃粘膜光滑，红润
幽门管溃疡
溃疡疤痕收缩、浆膜层与周围组织粘连→
病变部位畸形和幽门狭窄→幽门梗阻（反复溃疡所致）。
胃角溃疡癌变
胃角巨大溃疡，表面覆盖污秽苔，周边 粘膜呈结节样肿胀，堤样隆起，粗糙不 平，质脆，轻触易出血
胃窦溃疡伴活动性出血
胃窦溃疡，可见活动性出血
胃体溃疡
胃体溃疡，表面可见血痂覆盖
⑵胃、十二指肠疾病
③非溃疡性消化不良 主要表现为慢性或复发性中上腹疼痛，可伴有恶心、
呕吐。
④肠系膜上动脉综合征
先天性血管位臵畸形，血管压迫十二指肠，食物排
空不畅。 发病以体型瘦长的女性多见，发病年龄在20-40岁。 主要表现为逐渐发生的上腹部疼痛、恶心、呕吐， 于进食后数小时发作，采取卧位可减轻症状。
脑脓肿
常为继发性，大多由于邻近化脓性病灶的直接蔓延，
例如耳源性脑脓肿，起源于慢性化脓性中耳炎或乳
突炎。
⑶脑肿瘤
脑肿瘤
常有三种主要症状：恶心呕吐、头痛、视力障 碍。 由于颅内压升高、肿瘤直接压迫和刺激呕吐中 枢，引起呕吐。
⑷头部外伤
脑震荡
由于呕吐中枢受刺激，可出现头痛、恶心、呕吐、 眩晕。
㈡中枢性呕吐
常见于中枢神经系统疾病。
四、伴随症状
④伴眩晕、眼球震颤
见于前庭器官疾病。 ⑤应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等 呕吐可能与药物副作用有关。 ⑥已婚育龄妇女
呕吐在早晨者应注意早孕。
五、问诊要点
⑴呕吐有无明确的病因或诱因
①发病的急缓 ②过去腹部手术史 ③女性患者的月经史等; ④呕吐的时间，晨起还是夜间，间歇或持续， 与饮食、活动等有无关系;
㈡中枢性呕吐
⒈中枢神经系统疾病
⒉药物毒性作用
⒊代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害
⑴脑血管病变
高血压脑病
由于血压急剧升高，大脑血循环急剧障碍，导 致脑水肿与颅内压升高，出现剧烈头痛、恶心、 呕吐，甚至昏迷等症状。 高血压动脉硬化症
发生脑出血时，病人突然发生剧烈头痛与呕吐。
⑴脑血管病变
小脑出血
常出现剧烈的头痛、呕吐。呕吐是由于出血穿 透第四脑室，或血肿压迫第四脑室、直接刺激呕吐 中枢所致。 以突发性枕部疼痛、呕吐为前驱症状，继而出现
思考题
1、恶心与呕吐的病因有哪些？
2、恶心与呕吐的伴随症状有哪些？
⑶其他消化系统疾病
②急性病毒性肝炎
早期可有恶心、呕吐，食欲不振、腹痛。 ③肠梗阻 本病的主要症状是呕吐、肠绞痛与停止排便排气。 呕吐剧烈，伴有恶心。（胀、痛、吐、闭）
㈠反射性呕吐
2、急性中毒
如有机磷农药中毒，患者可有恶心、呕吐、瞳孔 缩小等症状。
㈠反射性呕吐
3、呼吸系统疾病
急性肺炎在发病初期，可有呕吐，小儿尤多。 百日咳，在痉挛性咳嗽发作之后，常有反射性呕吐。
⒈中枢神经系统疾病
⒉药物毒性作用 ⒊代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害
㈡中枢性呕吐
⒉药物毒性作用
吗啡、甲基睾丸素、抗癌药等，均可兴奋化学感 受器触发带，引起呕吐。
㈡中枢性呕吐
⒈中枢神经系统疾病
⒉药物毒性作用 ⒊代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害
⑴低钠血症 重度低钠血症，患者常有乏力、恶心、呕吐等症 状。 ⑵尿毒症 患者常出现恶心、呕吐。 ⑶糖尿病酮症酸中毒 患者表现为厌食、恶心、呕吐。