《事故致因理论》PPT课件
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事故致因理论ppt课件
事故致因理论
广大项目周一安全学习
目录
CONCENTS
1 简介
2
几种典型的
事故致因理论
3 事故致因理 论的应用
定义
也叫事故成因理论，事故模式 理论
探索事故发生、发展规律，研 究事故始末过程，揭示事故本 质的理论
目的：指导事故预防和防止同
几种典型的事故致因理论
海因里希因果连锁论
轨迹交叉论
综合原因论
事故频发倾向论
1919 年 英 国 的 格 林 伍 德 （ M. Greenwood ） 和 伍 兹 （ H. H. Woods ） 对 许 多 工 厂 里 事 故 发 生 次数资料进行了统计分析，结果 发现，工厂中存在着事故频发倾 向者。
事故频发倾向（Accident Proneness）：是指个别人容易
• 在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了 反映现代安全观点的事故因果连锁。
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
• 博德认为，尽管“人的不安全行为”和“物的不安全状态” 是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因： 缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的 问题等。
• 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
事故现象
事故要素关系类型
连锁型：任何一种可预防的事故的发生都
是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。
A1
A2
A3
事故
• 多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致 事故的发生。
B
A
E
事故
C
D
广大项目周一安全学习
目录
CONCENTS
1 简介
2
几种典型的
事故致因理论
3 事故致因理 论的应用
定义
也叫事故成因理论，事故模式 理论
探索事故发生、发展规律，研 究事故始末过程，揭示事故本 质的理论
目的：指导事故预防和防止同
几种典型的事故致因理论
海因里希因果连锁论
轨迹交叉论
综合原因论
事故频发倾向论
1919 年 英 国 的 格 林 伍 德 （ M. Greenwood ） 和 伍 兹 （ H. H. Woods ） 对 许 多 工 厂 里 事 故 发 生 次数资料进行了统计分析，结果 发现，工厂中存在着事故频发倾 向者。
事故频发倾向（Accident Proneness）：是指个别人容易
• 在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了 反映现代安全观点的事故因果连锁。
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
• 博德认为，尽管“人的不安全行为”和“物的不安全状态” 是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因： 缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的 问题等。
• 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
事故现象
事故要素关系类型
连锁型：任何一种可预防的事故的发生都
是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。
A1
A2
A3
事故
• 多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致 事故的发生。
B
A
E
事故
C
D
事故的致因理论概述(ppt 20页)
也就是造成主管上不希望看到的结果的意外事件，其发生所造成的损失分为五大类。 从宏观上看，工伤事故的产生可分为由于自然界的因素（如地震、山崩、海啸、台风等）影响以及非自然界的因素影响两类。
方面的缺陷。 我国辞海对事故的定义为：“意外的变故或灾祸。
管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。
方面都有发生事故的可能性。
15.02.2022
安全系统工4 程
二、事故的概念
我国辞海对事故的定义为：“意外的变故或 灾祸。今用以称工程建设、生产活动与交通运 输中发生的意外损害或破坏。事故有的是由于 自然灾害或其他原因，而当前人力所不能全部 预防的；有的由于设计、管理、施工或操作时 人的过失引起的，这称为“责任事故”，这些 事故可造成物质上的损失或人身的伤害。
一、事故的背景
人在活动过程中经常会遇到各种各样大大小小的意外事件，
如火灾、交通事故、高空作业时人从脚手架上坠落，搬运重
物不慎扭伤手脚，使用电器时触电，使用冲床、车床等机械
时发生手指伤残等。此外，还有如洪涝、台风、地震、海啸
等不可抗拒的自然灾害。这些对人类的安全构成严重的威胁，
危险始终存在于人类的生产、生活之中，在人类活动的各个
15.02.2022
12
（三）环境的原因
不安全地环境是引起事故的物质基础。它是事
疾病指职业病及与工作有关的疾病。
故的直接原因，通常指的是（1）自然环境的异 物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时就会转化为事故。
（2）危险作业或高速操作； 劳伦斯对事故的定义为干扰一个有计划活动的意外或不希望有的事件，事故可能或不一定导致人身伤害或财产损失，但往往有造成人 身伤害或财产损失的潜在可能。
方面的缺陷。 我国辞海对事故的定义为：“意外的变故或灾祸。
管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。
方面都有发生事故的可能性。
15.02.2022
安全系统工4 程
二、事故的概念
我国辞海对事故的定义为：“意外的变故或 灾祸。今用以称工程建设、生产活动与交通运 输中发生的意外损害或破坏。事故有的是由于 自然灾害或其他原因，而当前人力所不能全部 预防的；有的由于设计、管理、施工或操作时 人的过失引起的，这称为“责任事故”，这些 事故可造成物质上的损失或人身的伤害。
一、事故的背景
人在活动过程中经常会遇到各种各样大大小小的意外事件，
如火灾、交通事故、高空作业时人从脚手架上坠落，搬运重
物不慎扭伤手脚，使用电器时触电，使用冲床、车床等机械
时发生手指伤残等。此外，还有如洪涝、台风、地震、海啸
等不可抗拒的自然灾害。这些对人类的安全构成严重的威胁，
危险始终存在于人类的生产、生活之中，在人类活动的各个
15.02.2022
12
（三）环境的原因
不安全地环境是引起事故的物质基础。它是事
疾病指职业病及与工作有关的疾病。
故的直接原因，通常指的是（1）自然环境的异 物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时就会转化为事故。
（2）危险作业或高速操作； 劳伦斯对事故的定义为干扰一个有计划活动的意外或不希望有的事件，事故可能或不一定导致人身伤害或财产损失，但往往有造成人 身伤害或财产损失的潜在可能。
事故致因原理 PPT课件
定量分析，为事故的预测预防，为改
进安全管理工作，从理论上提供科学
的、完整的依据。
事故致因理论的发展
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹
(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所 提出的事故因果连锁理论。
1949年，葛登(Gorden)提出了“用于事故的流
所有的事故和危险都
是管理失败的征兆。
假设
在对任何时间的调查中，总能发现一些原本
可以制止事故发生的管理因素。因此管理层 应当对所有事故和存在的危险承担责任。
深入研 究表明
通过管理手段避免或者降低危险 地可能性是完全存在的。
管理层可能出现的失误
1. 没能严格执行工序程序 2. 使用工具不足 3. 没有正确意识到危险 4. 安全激励措施失效 5. 设计和选择承包商不严格 6. 维护失效 7. 对工人进行指导不足 8. 不认真地态度 9. 计划和布置不周全 10.没有足够强调安全 11.对工人的训练不足 12.作业协调不足 13.操作程序不规范 14.危险警告做得不好 15.供给不足 16.缺乏对整体的把握 17.士气低下 18.管理层缺乏足够的经验 19.工人工作条件恶劣
西方民谣
丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；
坏了一只蹄铁，折了一匹战马；
折了一匹战马，伤了一位骑士；
伤了一位骑士，输了一场战斗；
输了一场战斗，亡了一个帝国。
多米诺骨牌效应
楚国有个边境城邑叫卑梁，那里的姑娘和吴国边境城邑的姑娘同在边境上采
桑叶，她们在做游戏时，吴国的姑娘不小心踩伤了卑梁的姑娘。卑梁的人带着受 伤的姑娘去责备吴国人。吴国人出言不恭，卑梁人十分恼火，杀死吴人走了。吴
【安全课件】第二部分事故致因理论
48
危害； ❖ 后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）
和由此产生的人员伤亡的事件。 ❖ 这五因素连锁反应构成了事故。
10
❖ 核心：安全管理工作的中心是防止人的不安 全行为，消除机械或物质的危害，
❖ 这就必须加强探测技术和控制技术的研究。
11
2.3 管理失误论
❖ 这一事故致因模型侧重研究管理上的责任， 强调管理失误是构成事故的主要原因。
7
2.2.2 多米诺骨牌原理
❖ 海因里希提出，并经一些专家多年的改进认 同，
8
构成事故因果顺序的五因素是：
❖ 1、社会环境和管理； ❖ 2、人为失误（或过失）； ❖ 3、不安全行为和不安全状态； ❖ 4、意外事件； ❖ 5、伤亡（后果）。
9
❖ 解释： ❖ 社会环境和管理欠缺促成了人为失误； ❖ 人为失误又造成了不安全行为或机械、物质
40
2.7.3 海尔模型 。
❖ 当人们对事件的真实情况不能做出响应时， 事故就会发生，但不一定造成伤害后果
41
❖ 该模型集中于操作者与运行系统的相互作用。 该模型是一个闭环反馈系统，清楚显示出以 下四大方面的相互关系：
❖ 1、察觉情况，接受信息； ❖ 2、处理信息； ❖ 3、用运动改变形势； ❖ 4、新的察觉、处理、响应。
44
❖ 意外（偶然）事件之所以触发，是由于生产 中环境条件存在着危险因素即不安全状态， 不安全状态和人的不安全行为共同构成事故 的直接原因。这些物质的、环境的以及人的 原因是由于管理上的失误、缺陷、管理责任 所导致，是造成直接原因的间接原因。
45
❖ 形成间接原因的因素，包括社会经济、文化、 教育、社会历史、法律等基础原因，统称为 社会因素。
16
2.4 扰动起源论
危害； ❖ 后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）
和由此产生的人员伤亡的事件。 ❖ 这五因素连锁反应构成了事故。
10
❖ 核心：安全管理工作的中心是防止人的不安 全行为，消除机械或物质的危害，
❖ 这就必须加强探测技术和控制技术的研究。
11
2.3 管理失误论
❖ 这一事故致因模型侧重研究管理上的责任， 强调管理失误是构成事故的主要原因。
7
2.2.2 多米诺骨牌原理
❖ 海因里希提出，并经一些专家多年的改进认 同，
8
构成事故因果顺序的五因素是：
❖ 1、社会环境和管理； ❖ 2、人为失误（或过失）； ❖ 3、不安全行为和不安全状态； ❖ 4、意外事件； ❖ 5、伤亡（后果）。
9
❖ 解释： ❖ 社会环境和管理欠缺促成了人为失误； ❖ 人为失误又造成了不安全行为或机械、物质
40
2.7.3 海尔模型 。
❖ 当人们对事件的真实情况不能做出响应时， 事故就会发生，但不一定造成伤害后果
41
❖ 该模型集中于操作者与运行系统的相互作用。 该模型是一个闭环反馈系统，清楚显示出以 下四大方面的相互关系：
❖ 1、察觉情况，接受信息； ❖ 2、处理信息； ❖ 3、用运动改变形势； ❖ 4、新的察觉、处理、响应。
44
❖ 意外（偶然）事件之所以触发，是由于生产 中环境条件存在着危险因素即不安全状态， 不安全状态和人的不安全行为共同构成事故 的直接原因。这些物质的、环境的以及人的 原因是由于管理上的失误、缺陷、管理责任 所导致，是造成直接原因的间接原因。
45
❖ 形成间接原因的因素，包括社会经济、文化、 教育、社会历史、法律等基础原因，统称为 社会因素。
16
2.4 扰动起源论
事故致因理论简介ppt课件
下面介绍几种主要事故致因理论，通过 下述理论可以了解人类对事故的认识以及对 其控制的发展过程。
精选ppt
3
一、事故频发倾向理论
精选ppt
4
事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定
的个人的内在倾向。事故频发倾的工人是事故频发倾向者，他们
的存在是工业事故发生的原因。如果企业
精选ppt
18
（3）不可能根除一切危险源和危 害，但可以减少来自现有危险源的危险 性，宁可减少总的危险性而不是只彻底 去消除几种选定的危险。
（4）由于人的认识能力有限，有 时不能完全认识危险源和危险，即使认 识了现有的危险源，随着生产技术的发 展，新技术、新工艺、新材料和新能源 的出现，又会产生新的危险源。
精选ppt
9
（三）海因里希因果连锁理论 海因里希把工业伤害事故的发生、发展
过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁， 即：
( 1 )人员伤亡的发生是事故的结果。 ( 2 )事故的发生原因是人的不安全行为 或物的不安全状态。 ( 3 )人的不安全行为或物的不安全状态 是由于人的缺点造成的。 ( 4 )人的缺点是由于不良环境诱发或者 是由先天的遗传因素造成的。
精选ppt
10
海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五 个因素：
（1）遗传及社会环境。遗传因素及社 会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传 因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会 环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发 展。
（2）人的缺点。人的缺点是使人产生 不安全行为或造成机械、物质不安全状态的 原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、 轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生 产知识和技术等后天的缺点。
精选ppt
19
由于受技术、资金、劳动力等因素的 限制，对于认识了的危险源也不可能完全 根除。由于不能全部根除危险源，只能把 危险降低到可接受的程度，即可接受的危 险。
精选ppt
3
一、事故频发倾向理论
精选ppt
4
事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定
的个人的内在倾向。事故频发倾的工人是事故频发倾向者，他们
的存在是工业事故发生的原因。如果企业
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（3）不可能根除一切危险源和危 害，但可以减少来自现有危险源的危险 性，宁可减少总的危险性而不是只彻底 去消除几种选定的危险。
（4）由于人的认识能力有限，有 时不能完全认识危险源和危险，即使认 识了现有的危险源，随着生产技术的发 展，新技术、新工艺、新材料和新能源 的出现，又会产生新的危险源。
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（三）海因里希因果连锁理论 海因里希把工业伤害事故的发生、发展
过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁， 即：
( 1 )人员伤亡的发生是事故的结果。 ( 2 )事故的发生原因是人的不安全行为 或物的不安全状态。 ( 3 )人的不安全行为或物的不安全状态 是由于人的缺点造成的。 ( 4 )人的缺点是由于不良环境诱发或者 是由先天的遗传因素造成的。
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10
海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五 个因素：
（1）遗传及社会环境。遗传因素及社 会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传 因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会 环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发 展。
（2）人的缺点。人的缺点是使人产生 不安全行为或造成机械、物质不安全状态的 原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、 轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生 产知识和技术等后天的缺点。
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19
由于受技术、资金、劳动力等因素的 限制，对于认识了的危险源也不可能完全 根除。由于不能全部根除危险源，只能把 危险降低到可接受的程度，即可接受的危 险。
《事故的致因理论》PPT课件
二是机组人员操作失误；三是天气条件不佳，飞 机失事时当地浓雾弥漫，能见度很低。
2020/11/18
8
• （四）按事故经济损失程度分类
• 根据国际《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，将事故分为4类 • （1）一般损失事故——经济损失小于1万元的事故。 • （2）较大损失事故——经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • （3）重大损失事故——经济损失大于等于10万元，但小于100万元的事故。 • （4）特大损失事故——经济损失大于等于100万元的事故。
2020/11/18
9
பைடு நூலகம்
五、事故法则
• 事故法则即事故的统计规律，又称1：29：300的法则。即在每330次事故中， 会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。这一法则 是美国安全工程师海因里希统计分析了55万起事故提出的，得到安全界的普 遍承认。人们经常根据事故法则的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角 形。
（4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直 接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、 航天器科研过程中发生的事故除外）
（5）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中 毒事故。
（6）其他性质特别严重，产生重大影响的事故。
2020/11/18
4
• 8月24日21时35分许一架载客机在伊春失事 客
11
五、事故法则
• 上述事故法则是从一般事故系统中得出的规律， 其绝对数字不一定适用于行业事故。因此，为 了进行行业事故的预测和评价工作，有必要对 行业事故的事故法则进行研究。有关学者曾对 这一问题做过一些初步研究，得到煤矿事故的 结论是：对于采煤工作面所发生的顶板事故， 其事故法则为：
• 死亡：重伤：轻伤：无伤=1：12：200：400 • 对于全部煤矿事故，事故法则为： • 死亡：重伤：轻伤=1：10：300
2020/11/18
8
• （四）按事故经济损失程度分类
• 根据国际《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，将事故分为4类 • （1）一般损失事故——经济损失小于1万元的事故。 • （2）较大损失事故——经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • （3）重大损失事故——经济损失大于等于10万元，但小于100万元的事故。 • （4）特大损失事故——经济损失大于等于100万元的事故。
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பைடு நூலகம்
五、事故法则
• 事故法则即事故的统计规律，又称1：29：300的法则。即在每330次事故中， 会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。这一法则 是美国安全工程师海因里希统计分析了55万起事故提出的，得到安全界的普 遍承认。人们经常根据事故法则的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角 形。
（4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直 接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、 航天器科研过程中发生的事故除外）
（5）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中 毒事故。
（6）其他性质特别严重，产生重大影响的事故。
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4
• 8月24日21时35分许一架载客机在伊春失事 客
11
五、事故法则
• 上述事故法则是从一般事故系统中得出的规律， 其绝对数字不一定适用于行业事故。因此，为 了进行行业事故的预测和评价工作，有必要对 行业事故的事故法则进行研究。有关学者曾对 这一问题做过一些初步研究，得到煤矿事故的 结论是：对于采煤工作面所发生的顶板事故， 其事故法则为：
• 死亡：重伤：轻伤：无伤=1：12：200：400 • 对于全部煤矿事故，事故法则为： • 死亡：重伤：轻伤=1：10：300
事故致因理论PPT课件
2.4 人失误的事故模型
一、概述 1.人的行为原理： 包括生物学原理、心理学原理、文化原理及社会学原理等许多 原理。在安全工程研究中，主要从人的生物学原理、心理学原 理来研究人的行为。
德国心里学家莱文的行为模式
2.人的信息处理过程 人的信息处理过程可以简单的表示为：输入
处理
输出
黑 田 模 型
3.人失误
➢研究表明，人体对每一种形式能量的作用都有一定的抵抗能力， 当人体与某种形式的能量接触时，能否产生伤害及伤害的严重程 度如何，主要取决于作用于人体的能量的大小。这也指明了防止 伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量
二、能量观点的事故因果连锁论
三、能量屏蔽的方法
➢用安全的能源代替不安全的能源。 ➢限制能量 ➢防止能量蓄积。 ➢缓慢地释放能量。 ➢设置屏蔽没施 ➢在时间或空间上把能量与人隔离。 ➢信息形式的屏蔽
约翰逊 变化一失误理论
变化一失误连锁理论
2.7 根据事故致因理论如何预防事故
隔离 利用隔离措施可以把不能共存 物质分开防止产生新的能量或 危险物质，有时采用连锁措施
故障——安全设计
在系统、设备的一部分发生故 障或破坏的情况下，在一定时 间内也能保证安全防事故
警告
•视觉警告 •听觉警告 •气味警告 •触觉警告
人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限， 并产生了不良的影响。关于人失误的性质，许多专家进行了研究。
（1）约翰逊关于人失误论述：
➢人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以测定失误 率。
➢工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对 人员进行说服教育、训练更有效。 ➢关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。 ➢某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。 ➢人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题， 或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。 ➢惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。
第二章-事故致因理论PPT课件
.
15
第一节 概述
5、事故处理情况 （1）对事故钱的异常征兆是否能做出正确的判断和反 应； （2）一旦翻身事故，是否能迅速地采取有效措施，防 止事态恶化和扩大事故； （3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。
.
16
第一节 概述
（1）伤害部位
头、脸、眼、鼻、口、耳、牙、上肢、手、中枢 神经等
（2）伤害种类
.
37
第二节 海因里希工业安全理论
三、海因里希因果连锁理论
海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤 亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤 亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按 一定顺序互为因果依次发生的结果。
A1
A2
A3
A4
事故
.
38
第二节 海因里希工业安全理论
多米诺骨牌理论
包括：可见损失、不可见损失
.
33
第二节 海因里希工业安全理论
海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海 因里希事故法则”，提出的300∶29∶1法则。这 个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违 章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤 事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或 重大事故。
（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管 理及质量管理的方法类似。
（8）企业领导者有进行安全工作的能力，并且 能把握进行安全工作的时机，因而应该承担预防 事故工作的责任。
（9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防 事故的关键，他们工作得好坏对能否做好预防事 故工作有重要影响。
.
28
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第二节 海因里希工业安全理论
.
4
第二章事故致因理论 ppt课件
事故预测所要做的工作： ➢ 在认识事故发生规律的基础上，充分了解、掌握各种
可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系； ➢ 推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。 事故预测的目的：
在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减 少事故发生的可能性。
第三节、事故模式理论
1. 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻 辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过 和后果的理论，是研究人、物、环境、管理 及事故处理这些基本因素如何作用而形成事 故、造成损失的理论。
派的各种劳动，发生交通事故或意外事故的； ➢ 企业以临时工棚作为集体宿舍而发生倒塌的；
第一节 事故及其主要影响因素
比照工伤类（10条）：
❖ 因公出差期间或调动工作往返途中发生意外事故的； ❖ 在工作中负伤而当时并未感觉或确诊，事后伤痛发作不能正常工作，
这种情况下应有当时的就诊记录或第三者的旁证； ❖ 工伤医疗终结后调到另一个企业工作，由于旧病复发的； ❖ 由于加班至深夜不能回家，在工作地点睡眠发生意外事故； ❖ 伤残军人转入企业工作后，因旧病复发的； ❖ 在政治运动和日常工作中，由于坚持原则，向敌对分子或错误行为进
➢ 1919年，英国的格林伍德（M．Greenwood）和伍兹 （H．Woods） 经统计分析发现工人中的某些人较其他 人更容易发生事故。进而，在1939年，法默（Farmer） 等人据此提出了事故频发倾向的概念。
第三节、事故模式理论
➢ 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、 的人的内在倾向。－工厂中少数工人具有事故频发倾 向，他们的存在是工业事故发生的主要原因。
行斗争而遭受伤害的； ❖ 在本单位集体食堂就餐发生非本人责任的食物中毒的； ❖ 参加本企业组织或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的； ❖ 参加企业组织或受企业指派参加展览会、政治运动期间发生事故的； ❖ 到医院就医发生严重医疗事故的。
可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系； ➢ 推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。 事故预测的目的：
在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减 少事故发生的可能性。
第三节、事故模式理论
1. 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻 辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过 和后果的理论，是研究人、物、环境、管理 及事故处理这些基本因素如何作用而形成事 故、造成损失的理论。
派的各种劳动，发生交通事故或意外事故的； ➢ 企业以临时工棚作为集体宿舍而发生倒塌的；
第一节 事故及其主要影响因素
比照工伤类（10条）：
❖ 因公出差期间或调动工作往返途中发生意外事故的； ❖ 在工作中负伤而当时并未感觉或确诊，事后伤痛发作不能正常工作，
这种情况下应有当时的就诊记录或第三者的旁证； ❖ 工伤医疗终结后调到另一个企业工作，由于旧病复发的； ❖ 由于加班至深夜不能回家，在工作地点睡眠发生意外事故； ❖ 伤残军人转入企业工作后，因旧病复发的； ❖ 在政治运动和日常工作中，由于坚持原则，向敌对分子或错误行为进
➢ 1919年，英国的格林伍德（M．Greenwood）和伍兹 （H．Woods） 经统计分析发现工人中的某些人较其他 人更容易发生事故。进而，在1939年，法默（Farmer） 等人据此提出了事故频发倾向的概念。
第三节、事故模式理论
➢ 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、 的人的内在倾向。－工厂中少数工人具有事故频发倾 向，他们的存在是工业事故发生的主要原因。
行斗争而遭受伤害的； ❖ 在本单位集体食堂就餐发生非本人责任的食物中毒的； ❖ 参加本企业组织或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的； ❖ 参加企业组织或受企业指派参加展览会、政治运动期间发生事故的； ❖ 到医院就医发生严重医疗事故的。
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事故
加害物
伤害ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
接 触
人
第二种简单模型
5、系统安全理论
• 该理论是二十世纪五十到六十年代在美 国研制洲际导弹的过程中产生的。
• 系统安全指在系统寿命周期内应用系统 安全管理及系统安全工程原理，识别危 险源（Hazard）,并使其危险性（Risk） 减至最小，从而使系统在规定的性能、 时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
事故致因理论
5）眼部受伤较重，有可能失明的。 6 ）手部伤害：大拇指扎断一节，食指、中指、无 名指、小拇指任何一只扎断两节或任何两只各断一节的， 局部肌腱受伤严重，引起机能障碍，不能自由伸屈、残 废的。 7 ）脚部伤害：脚趾断二只以上的局部肌腱受伤严 重，引起机能障碍，不能行走自如，可能残废的。 8）内部伤害：内脏损伤、内出血或伤及腹膜等。 9 ）凡不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认 为受伤较重，可根据实际情况参考上述各点，由企业行 政部门会同工会提出初步意见，报当地劳动部门审查确 定。
事故致因理论
2、事故链的组成: [附录6-3 事件及后果] 损失 事故或事件的影响 直接原因 间接原因 根本原因
事故致因理论
隐 患 根 本 原 因 间 接 原 因 损失 直 接 原 因
多米诺骨牌理论——事故链
事故致因理论
1） 损失（损失原因模式） 损失可被定义为资源的不必要的浪费，包括：
4、、轨迹交叉理论
• 人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外 交叉。即人的不安全因素和物 的不安全 状态发生在同一时间、同一空间，或者
说相遇时，则将在此时间和空间发生事
故。
事故致因模型
物、包括环境
不安全状态
起因物
加害物
伤害
管理缺陷
接 触
包括第三者
不安全行为
人
第一种简单模型—基本模型
事故致因模型
起因物
人力的，例如人员的伤害、疾病或因工至残属于 该范畴；财政的，例如，事故造成的费用赔偿和 人员的更换等等 设备损失，包括轻微的需要修理的破坏到达到全 部报废的损坏 材料，包括工程材料和手段用料，不管哪一个损 失都会造成第三方财务的浪费，而往往在估算事 故成本时对这一损失给予忽略了
事故致因理论
人的不安全行为的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
事故直接原因--不安全行为
• 操作失误、忽视安全、 警告 • 导致安全装置失效 • 使用不安全的设施 • 用手代替工具操作 • 物体存放不当 • 违规进入危险场所 • 攀、乘坐在不安全的位 置 • 在起吊物体下作业、走 动、停留
3）一次直接经济损100万元以上。
事故致因理论
4 、 按 伤 害 方 式 分 （ 国 标 GB6411-86 《企业职工伤亡事故分类》）
1、物体打击 4、起重伤害 7、灼烫 10、 坍塌 13、 放炮 16、 锅炉爆炸 19、 中毒和窒息 2、车辆伤害 5、触电 8、火灾 11、 冒顶片帮 14、 火药爆炸 17、 压力容器爆炸 20、 其他伤害 3、 机械伤害 6、 淹溺 9、 高处坠落 12、 透水 15、 瓦斯爆炸 18、 其他爆炸
系统安全理论的研究对象
• 系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统
（整体），研系统安全理论把人、机械、环境
作为一个系统（整体），研究人、机械和环境
之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故
的致因，揭示出预防事故的途径。
事故是由系统内部若干相互影响的因素引起
系统安全理论的原理
• 系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的概念
事故致因理论
事故的发生是上述事件和能量源接触，超 过了人体或结构的承受极限。通常的例子 如：
挤压（Caught between） 碰撞（Caught on） 超载（Overload） 撞击（Struck against） 夹住（Caught in） 接触（Contact with） 超承受力（overstress） 冲撞（Struck by）
事故。
事故致因理论
由此，我们有理由设定人们可以对自 身及他人表现出安全行为，我们必须花时 间来用我们的技能去向事故学习，并且把 我们所学到的经验告诉那些应该掌握这些 知识的人。这样我们才能迅速和大幅度地 改进我们的安全表现。
事故致因理论
事故极少由单一原因引起。常见的原 因到是我们通常失去了从事故或未遂事故 中我们应该学习的东西，这里重要的是我 们只看到了多数的表面现象和直接原因而 忽视了围绕事故的背景因素。通常事故是 由一连串的事件而引发的（注：多米诺骨 牌理论），如果这一链的哪一个环节断开， 就可以避免事故发生。要确保这一个导致 事故发生的原因链不会形成，责任就归结 到管理者和监督们了。
直接原因
一是由人引发的事故（即不安全行为） 二是由作业带来的危害（即不安全条件），
造成不安全行为和状态的主要原因
• 不正确的态度 • 技术、知识不足 • 身体不适 • 不良的工作环境
直接原因
危害 不安全行为 会导致什么不安全条件？ 不安全条件 是由不安全行为造成的吗？
是由监督或管理者负责范围内的情况引起的吗？ 会发生什么类型的事故？ 控制危险应该采取那些步骤？ 避免这种事故发生采取的行动？ 谁来采取这些行动？
现代安全管理、监督系统
安全系统
监督 管理
人
机
环
能量
信息
6、体系管理
• HSE管理体系 • 职业安全健康管理体系
事故致因理论
第二节 事故、事件的原因分析
一、事故原因和性质
事故主要是由人们连续的不安全行为和疲劳 引起的； 事故对人、设备、生产和环境造成影响；
可导致死亡、受伤、危害和损失。
事故致因理论
第二节
事故致因理论
1、事故因果连锁理论：
1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故 的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因
果的原因事件相继发生的结果。
事故因果连锁
2、 事故金字塔
3、能量意外释放理论
• 1961年由Gibson和Haddon提出，
认为事故是一种不正常的或不希
望的能量释放。
资源不必要的浪费也可以描述为对下 列造成损失：
人员（People）
设备（Plant） 工艺（Process） 利润（Profit）
事故致因理论
事件（incident） 事件是一种可导致损失的事故。因 此，不希望有导致损失的事件而发生，
当然也不希望发生未遂事件，因为外部
条件稍有不同就会造成损失。
坠落（Fall to lower level）跌倒（Fall on the same level）
事故致因理论
直接原因
事故的直接原因是这些关联的事物短时间内
发生了接触，他们是容易被发现的，但主要是问
题的征兆。和‘不安全’相反，‘低标准’
（sub-standard）一词指需要健全和强化的标准。
事故致因理论
• 人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；
• 机械的特性与人的特性是否容配；
• 人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。
系统安全理论认为事故的发生原因
• 系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机
械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的 结果。 • 因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而 是注意对事故深层次原因的研究。
（相当于分类2中的重伤事故）
事故致因理论
重大事故：（下列之一） 1）一次轻伤11人及11人以上。
2）一次重伤3至10人。
3）一次死亡1人至2人（含伤后一个月 内死亡）。 4 ）一次直接经济损失 30 万元至 100 万 元以下。
事故致因理论
特大事故：（下列之一） 1）一次重伤11人及11人以上。 2）一次死亡3人以上。
事故致因理论
2、按事故伤害程度分： 有轻伤事故、重伤事故、死亡事故、 重大死亡事故和特别重大事故。 轻伤事故： 一般只伤害不太严重，损
失在1个工作日以上的事故。
事故致因理论
重伤事故（下列之一）： 1）经医生诊断为残废或可能成为残废 的。 2）伤势严重，需进行较大手术才能挽 救的。 3）人体要害部位严重灼伤、烫伤或非 要害部位的灼伤、烫伤占全身面积1/3以上 的。 4）严重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、 锁骨、肩胛骨、腕骨和脚骨等因受伤引起 的骨折）、严重脑震荡等。
事故致因理论
5、按事故类型分： 生产事故（一般指除交通以外的人身伤亡事故）
交通事故
火灾事故
泄露、污染事故
事故致因理论
三、事故报告程序 1 、国务院 34 号令《特别重大事故调查程序 暂行规定》 2 、国务院 75 号令《企业职工伤亡事故报告 和处理规定》 3 、中国石油天然气集团公司文件“关于印 发《中国石油天然气集团公司安全生产管理规定》 等5项安全制度的通知（中油质字[1999]194号文 件）
1、 因人的不安全行为而引发的事故:
这是一个事实（举例） 通过分析，表明所有事故中 90% 以上 的事故是由人引起的。
事故致因理论
同样，统计表明，相同比率的事故也 是可以预见的，因为事故的苗头，无论是 环境、状态还是行为上的，都已出现过， 即：如果已发生过事故的条件一旦重现，
我们就有经验判断，很可能就会再次发生
发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的
感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、
做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故 和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认 识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事 故和伤亡。
系统安全理论研究的问题
• 机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；
• 人的特性如何，是否正常；