《事故致因理论》PPT课件
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低标准的行为：
.
在设备和装备上工作空间不足
.错用个人防护用品
.穿不安全的服装
.开玩笑、打闹 .手或身体其他部位使用不当
.防护和警告不当
.操作设备不正确 .站立位置不安全
.跨越安全装置（有，不用）
.位置、姿势不安全 .不安全的操作行为
.不安全的速度
.驱动错误 使用不安全或失效的设备
事故致因理论
低标准条件： .失效的工具和设备 .失效的设计 .不安全的外套 .不安全场所 .不安全布置和存储 .不安全的防护 .不安全的外部环境 .公共危害
事故致因理论
2、按事故伤害程度分： 有轻伤事故、重伤事故、死亡事故、 重大死亡事故和特别重大事故。 轻伤事故： 一般只伤害不太严重，损
失在1个工作日以上的事故。
事故致因理论
重伤事故（下列之一）： 1）经医生诊断为残废或可能成为残废 的。 2）伤势严重，需进行较大手术才能挽 救的。 3）人体要害部位严重灼伤、烫伤或非 要害部位的灼伤、烫伤占全身面积1/3以上 的。 4）严重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、 锁骨、肩胛骨、腕骨和脚骨等因受伤引起 的骨折）、严重脑震荡等。
事故。
事故致因理论
由此，我们有理由设定人们可以对自 身及他人表现出安全行为，我们必须花时 间来用我们的技能去向事故学习，并且把 我们所学到的经验告诉那些应该掌握这些 知识的人。这样我们才能迅速和大幅度地 改进我们的安全表现。
事故致因理论
事故极少由单一原因引起。常见的原 因到是我们通常失去了从事故或未遂事故 中我们应该学习的东西，这里重要的是我 们只看到了多数的表面现象和直接原因而 忽视了围绕事故的背景因素。通常事故是 由一连串的事件而引发的（注：多米诺骨 牌理论），如果这一链的哪一个环节断开， 就可以避免事故发生。要确保这一个导致 事故发生的原因链不会形成，责任就归结 到管理者和监督们了。
（相当于分类2中的重伤事故）
事故致因理论
重大事故：（下列之一） 1）一次轻伤11人及11人以上。
2）一次重伤3至10人。
3）一次死亡1人至2人（含伤后一个月 内死亡）。 4 ）一次直接经济损失 30 万元至 100 万 元以下。
事故致因理论
特大事故：（下列之一） 1）一次重伤11人及11人以上。 2）一次死亡3人以上。
事故致因理论
5）眼部受伤较重，有可能失明的。 6 ）手部伤害：大拇指扎断一节，食指、中指、无 名指、小拇指任何一只扎断两节或任何两只各断一节的， 局部肌腱受伤严重，引起机能障碍，不能自由伸屈、残 废的。 7 ）脚部伤害：脚趾断二只以上的局部肌腱受伤严 重，引起机能障碍，不能行走自如，可能残废的。 8）内部伤害：内脏损伤、内出血或伤及腹膜等。 9 ）凡不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认 为受伤较重，可根据实际情况参考上述各点，由企业行 政部门会同工会提出初步意见，报当地劳动部门审查确 定。
事故
加害物
伤害
接 触
人
第二种简单模型
5、系统安全理论
• 该理论是二十世纪五十到六十年代在美 国研制洲际导弹的过程中产生的。
• 系统安全指在系统寿命周期内应用系统 安全管理及系统安全工程原理，识别危 险源（Hazard）,并使其危险性（Risk） 减至最小，从而使系统在规定的性能、 时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
• 机器运转时加油、检修、调 整、焊接、拆卸、清扫等工 作 • 相互打闹、注意力不集中 • 未使用合适的个人防护用品 • 未戴安全帽、穿工作鞋等 • 易燃、易爆等危险品物品处 理不当 • 设备、车辆超速运行
物的不安全状态的形成
设计、制造缺陷
Байду номын сангаас
使用、维修保养不善
物的不安全状态
直接原因--不安全条件
• 防护、保险、信号等 装置缺乏或有缺陷 • 设备、设施、工具、 附件有缺陷 • 个人防护用品--PPE 缺乏或有缺陷 • 生产场地不安全 • 现场管理混乱 • 环境影响（噪音、气 候） • 照明不足 • 通道堵塞 • 设计不安全 • 安全距离不足 • 制动失灵 • 公共危害
坠落（Fall to lower level）跌倒（Fall on the same level）
事故致因理论
直接原因
事故的直接原因是这些关联的事物短时间内
发生了接触，他们是容易被发现的，但主要是问
题的征兆。和‘不安全’相反，‘低标准’
（sub-standard）一词指需要健全和强化的标准。
事故致因理论
发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的
感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、
做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故 和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认 识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事 故和伤亡。
系统安全理论研究的问题
• 机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；
• 人的特性如何，是否正常；
资源不必要的浪费也可以描述为对下 列造成损失：
人员（People）
设备（Plant） 工艺（Process） 利润（Profit）
事故致因理论
事件（incident） 事件是一种可导致损失的事故。因 此，不希望有导致损失的事件而发生，
当然也不希望发生未遂事件，因为外部
条件稍有不同就会造成损失。
4、、轨迹交叉理论
• 人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外 交叉。即人的不安全因素和物 的不安全 状态发生在同一时间、同一空间，或者
说相遇时，则将在此时间和空间发生事
故。
事故致因模型
物、包括环境
不安全状态
起因物
加害物
伤害
管理缺陷
接 触
包括第三者
不安全行为
人
第一种简单模型—基本模型
事故致因模型
起因物
1、 因人的不安全行为而引发的事故:
这是一个事实（举例） 通过分析，表明所有事故中 90% 以上 的事故是由人引起的。
事故致因理论
同样，统计表明，相同比率的事故也 是可以预见的，因为事故的苗头，无论是 环境、状态还是行为上的，都已出现过， 即：如果已发生过事故的条件一旦重现，
我们就有经验判断，很可能就会再次发生
事故致因理论
机械检修队 孙伟祥
事故致因理论
第一节 概述 一、概念 1 、事故 (accident) 的定义：已经引 起或可能引起伤害、疾病和（或）对财产、 环境或第三方造成损害的一件或一系列事 件。
事故致因理论
2 、事故调查：对发生的事故（包括未遂事 故），在采取有效措施防止事态扩大的同时，为 了防止类似事故再次发生，要及时按照规定的程 序（或制度）采取有组织的勘察、取证、分析和 技术鉴定等工作，就称为事故调查。 事故调查的目的是寻找和分析事故发生的一 切原因，并以报告的形式提交有关部门。事故调 查一定要遵循客观、公正、全面、科学和真实的 原则。
系统安全理论的研究对象
• 系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统
（整体），研系统安全理论把人、机械、环境
作为一个系统（整体），研究人、机械和环境
之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故
的致因，揭示出预防事故的途径。
事故是由系统内部若干相互影响的因素引起
系统安全理论的原理
• 系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的概念
3）一次直接经济损100万元以上。
事故致因理论
4 、 按 伤 害 方 式 分 （ 国 标 GB6411-86 《企业职工伤亡事故分类》）
1、物体打击 4、起重伤害 7、灼烫 10、 坍塌 13、 放炮 16、 锅炉爆炸 19、 中毒和窒息 2、车辆伤害 5、触电 8、火灾 11、 冒顶片帮 14、 火药爆炸 17、 压力容器爆炸 20、 其他伤害 3、 机械伤害 6、 淹溺 9、 高处坠落 12、 透水 15、 瓦斯爆炸 18、 其他爆炸
事故致因理论
5、按事故类型分： 生产事故（一般指除交通以外的人身伤亡事故）
交通事故
火灾事故
泄露、污染事故
事故致因理论
三、事故报告程序 1 、国务院 34 号令《特别重大事故调查程序 暂行规定》 2 、国务院 75 号令《企业职工伤亡事故报告 和处理规定》 3 、中国石油天然气集团公司文件“关于印 发《中国石油天然气集团公司安全生产管理规定》 等5项安全制度的通知（中油质字[1999]194号文 件）
事故致因理论
2、事故链的组成: [附录6-3 事件及后果] 损失 事故或事件的影响 直接原因 间接原因 根本原因
事故致因理论
隐 患 根 本 原 因 间 接 原 因 损失 直 接 原 因
多米诺骨牌理论——事故链
事故致因理论
1） 损失（损失原因模式） 损失可被定义为资源的不必要的浪费，包括：
直接原因
一是由人引发的事故（即不安全行为） 二是由作业带来的危害（即不安全条件），
造成不安全行为和状态的主要原因
• 不正确的态度 • 技术、知识不足 • 身体不适 • 不良的工作环境
直接原因
危害 不安全行为 会导致什么不安全条件？ 不安全条件 是由不安全行为造成的吗？
是由监督或管理者负责范围内的情况引起的吗？ 会发生什么类型的事故？ 控制危险应该采取那些步骤？ 避免这种事故发生采取的行动？ 谁来采取这些行动？
第二节
事故致因理论
1、事故因果连锁理论：
1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故 的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因
果的原因事件相继发生的结果。
事故因果连锁
2、 事故金字塔
3、能量意外释放理论
• 1961年由Gibson和Haddon提出，
认为事故是一种不正常的或不希
望的能量释放。
事故致因理论
3、按照事故等级分 （见中油质字[1999]194号文件）：
小事故（下列之一）： 1）一次轻伤1至2人。 2 ）一次直接经济损失 5 万元以下（含， 下同）。 （相当于分类2中的轻伤事故）
事故致因理论
一般事故（下列之一）：
1）一次轻伤3至10人。 2）一次重伤1至2人。 3）一次直接经济损失5万元至30万元以下。
事故致因理论
3、“四不放过”原则：事故原因查不 清不放过；不制定防范措施不放过；事故 责任者的不到处理不放过；群众得不到教 育不放过。
事故致因理论
二、事故分类 1、按事故性质分 2、按事故伤害程度分 3、按照事故等级分 4、按伤害方式分 5、按照事故类型分
事故致因理论
1、按事故性质分 责任事故 ：可以预见、防止和避免， 但由于人的不安全行为或管理疏漏而没有 采取预防措施而造成的事故。98%以上的事 故为责任事故。 非责任事故 ：自然灾害事故和技术事 故。是由于人们的认识水平或科学技术水 平达不到应有的能力，由不可抗力等原因 造成的无法避免的事故。
• 人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；
• 机械的特性与人的特性是否容配；
• 人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。
系统安全理论认为事故的发生原因
• 系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机
械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的 结果。 • 因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而 是注意对事故深层次原因的研究。
人的不安全行为的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
事故直接原因--不安全行为
• 操作失误、忽视安全、 警告 • 导致安全装置失效 • 使用不安全的设施 • 用手代替工具操作 • 物体存放不当 • 违规进入危险场所 • 攀、乘坐在不安全的位 置 • 在起吊物体下作业、走 动、停留
事故致因理论
事故的发生是上述事件和能量源接触，超 过了人体或结构的承受极限。通常的例子 如：
挤压（Caught between） 碰撞（Caught on） 超载（Overload） 撞击（Struck against） 夹住（Caught in） 接触（Contact with） 超承受力（overstress） 冲撞（Struck by）
人力的，例如人员的伤害、疾病或因工至残属于 该范畴；财政的，例如，事故造成的费用赔偿和 人员的更换等等 设备损失，包括轻微的需要修理的破坏到达到全 部报废的损坏 材料，包括工程材料和手段用料，不管哪一个损 失都会造成第三方财务的浪费，而往往在估算事 故成本时对这一损失给予忽略了
事故致因理论
现代安全管理、监督系统
安全系统
监督 管理
人
机
环
能量
信息
6、体系管理
• HSE管理体系 • 职业安全健康管理体系
事故致因理论
第二节 事故、事件的原因分析
一、事故原因和性质
事故主要是由人们连续的不安全行为和疲劳 引起的； 事故对人、设备、生产和环境造成影响；
可导致死亡、受伤、危害和损失。
事故致因理论
.
在设备和装备上工作空间不足
.错用个人防护用品
.穿不安全的服装
.开玩笑、打闹 .手或身体其他部位使用不当
.防护和警告不当
.操作设备不正确 .站立位置不安全
.跨越安全装置（有，不用）
.位置、姿势不安全 .不安全的操作行为
.不安全的速度
.驱动错误 使用不安全或失效的设备
事故致因理论
低标准条件： .失效的工具和设备 .失效的设计 .不安全的外套 .不安全场所 .不安全布置和存储 .不安全的防护 .不安全的外部环境 .公共危害
事故致因理论
2、按事故伤害程度分： 有轻伤事故、重伤事故、死亡事故、 重大死亡事故和特别重大事故。 轻伤事故： 一般只伤害不太严重，损
失在1个工作日以上的事故。
事故致因理论
重伤事故（下列之一）： 1）经医生诊断为残废或可能成为残废 的。 2）伤势严重，需进行较大手术才能挽 救的。 3）人体要害部位严重灼伤、烫伤或非 要害部位的灼伤、烫伤占全身面积1/3以上 的。 4）严重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、 锁骨、肩胛骨、腕骨和脚骨等因受伤引起 的骨折）、严重脑震荡等。
事故。
事故致因理论
由此，我们有理由设定人们可以对自 身及他人表现出安全行为，我们必须花时 间来用我们的技能去向事故学习，并且把 我们所学到的经验告诉那些应该掌握这些 知识的人。这样我们才能迅速和大幅度地 改进我们的安全表现。
事故致因理论
事故极少由单一原因引起。常见的原 因到是我们通常失去了从事故或未遂事故 中我们应该学习的东西，这里重要的是我 们只看到了多数的表面现象和直接原因而 忽视了围绕事故的背景因素。通常事故是 由一连串的事件而引发的（注：多米诺骨 牌理论），如果这一链的哪一个环节断开， 就可以避免事故发生。要确保这一个导致 事故发生的原因链不会形成，责任就归结 到管理者和监督们了。
（相当于分类2中的重伤事故）
事故致因理论
重大事故：（下列之一） 1）一次轻伤11人及11人以上。
2）一次重伤3至10人。
3）一次死亡1人至2人（含伤后一个月 内死亡）。 4 ）一次直接经济损失 30 万元至 100 万 元以下。
事故致因理论
特大事故：（下列之一） 1）一次重伤11人及11人以上。 2）一次死亡3人以上。
事故致因理论
5）眼部受伤较重，有可能失明的。 6 ）手部伤害：大拇指扎断一节，食指、中指、无 名指、小拇指任何一只扎断两节或任何两只各断一节的， 局部肌腱受伤严重，引起机能障碍，不能自由伸屈、残 废的。 7 ）脚部伤害：脚趾断二只以上的局部肌腱受伤严 重，引起机能障碍，不能行走自如，可能残废的。 8）内部伤害：内脏损伤、内出血或伤及腹膜等。 9 ）凡不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认 为受伤较重，可根据实际情况参考上述各点，由企业行 政部门会同工会提出初步意见，报当地劳动部门审查确 定。
事故
加害物
伤害
接 触
人
第二种简单模型
5、系统安全理论
• 该理论是二十世纪五十到六十年代在美 国研制洲际导弹的过程中产生的。
• 系统安全指在系统寿命周期内应用系统 安全管理及系统安全工程原理，识别危 险源（Hazard）,并使其危险性（Risk） 减至最小，从而使系统在规定的性能、 时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
• 机器运转时加油、检修、调 整、焊接、拆卸、清扫等工 作 • 相互打闹、注意力不集中 • 未使用合适的个人防护用品 • 未戴安全帽、穿工作鞋等 • 易燃、易爆等危险品物品处 理不当 • 设备、车辆超速运行
物的不安全状态的形成
设计、制造缺陷
Байду номын сангаас
使用、维修保养不善
物的不安全状态
直接原因--不安全条件
• 防护、保险、信号等 装置缺乏或有缺陷 • 设备、设施、工具、 附件有缺陷 • 个人防护用品--PPE 缺乏或有缺陷 • 生产场地不安全 • 现场管理混乱 • 环境影响（噪音、气 候） • 照明不足 • 通道堵塞 • 设计不安全 • 安全距离不足 • 制动失灵 • 公共危害
坠落（Fall to lower level）跌倒（Fall on the same level）
事故致因理论
直接原因
事故的直接原因是这些关联的事物短时间内
发生了接触，他们是容易被发现的，但主要是问
题的征兆。和‘不安全’相反，‘低标准’
（sub-standard）一词指需要健全和强化的标准。
事故致因理论
发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的
感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、
做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故 和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认 识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事 故和伤亡。
系统安全理论研究的问题
• 机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；
• 人的特性如何，是否正常；
资源不必要的浪费也可以描述为对下 列造成损失：
人员（People）
设备（Plant） 工艺（Process） 利润（Profit）
事故致因理论
事件（incident） 事件是一种可导致损失的事故。因 此，不希望有导致损失的事件而发生，
当然也不希望发生未遂事件，因为外部
条件稍有不同就会造成损失。
4、、轨迹交叉理论
• 人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外 交叉。即人的不安全因素和物 的不安全 状态发生在同一时间、同一空间，或者
说相遇时，则将在此时间和空间发生事
故。
事故致因模型
物、包括环境
不安全状态
起因物
加害物
伤害
管理缺陷
接 触
包括第三者
不安全行为
人
第一种简单模型—基本模型
事故致因模型
起因物
1、 因人的不安全行为而引发的事故:
这是一个事实（举例） 通过分析，表明所有事故中 90% 以上 的事故是由人引起的。
事故致因理论
同样，统计表明，相同比率的事故也 是可以预见的，因为事故的苗头，无论是 环境、状态还是行为上的，都已出现过， 即：如果已发生过事故的条件一旦重现，
我们就有经验判断，很可能就会再次发生
事故致因理论
机械检修队 孙伟祥
事故致因理论
第一节 概述 一、概念 1 、事故 (accident) 的定义：已经引 起或可能引起伤害、疾病和（或）对财产、 环境或第三方造成损害的一件或一系列事 件。
事故致因理论
2 、事故调查：对发生的事故（包括未遂事 故），在采取有效措施防止事态扩大的同时，为 了防止类似事故再次发生，要及时按照规定的程 序（或制度）采取有组织的勘察、取证、分析和 技术鉴定等工作，就称为事故调查。 事故调查的目的是寻找和分析事故发生的一 切原因，并以报告的形式提交有关部门。事故调 查一定要遵循客观、公正、全面、科学和真实的 原则。
系统安全理论的研究对象
• 系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统
（整体），研系统安全理论把人、机械、环境
作为一个系统（整体），研究人、机械和环境
之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故
的致因，揭示出预防事故的途径。
事故是由系统内部若干相互影响的因素引起
系统安全理论的原理
• 系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的概念
3）一次直接经济损100万元以上。
事故致因理论
4 、 按 伤 害 方 式 分 （ 国 标 GB6411-86 《企业职工伤亡事故分类》）
1、物体打击 4、起重伤害 7、灼烫 10、 坍塌 13、 放炮 16、 锅炉爆炸 19、 中毒和窒息 2、车辆伤害 5、触电 8、火灾 11、 冒顶片帮 14、 火药爆炸 17、 压力容器爆炸 20、 其他伤害 3、 机械伤害 6、 淹溺 9、 高处坠落 12、 透水 15、 瓦斯爆炸 18、 其他爆炸
事故致因理论
5、按事故类型分： 生产事故（一般指除交通以外的人身伤亡事故）
交通事故
火灾事故
泄露、污染事故
事故致因理论
三、事故报告程序 1 、国务院 34 号令《特别重大事故调查程序 暂行规定》 2 、国务院 75 号令《企业职工伤亡事故报告 和处理规定》 3 、中国石油天然气集团公司文件“关于印 发《中国石油天然气集团公司安全生产管理规定》 等5项安全制度的通知（中油质字[1999]194号文 件）
事故致因理论
2、事故链的组成: [附录6-3 事件及后果] 损失 事故或事件的影响 直接原因 间接原因 根本原因
事故致因理论
隐 患 根 本 原 因 间 接 原 因 损失 直 接 原 因
多米诺骨牌理论——事故链
事故致因理论
1） 损失（损失原因模式） 损失可被定义为资源的不必要的浪费，包括：
直接原因
一是由人引发的事故（即不安全行为） 二是由作业带来的危害（即不安全条件），
造成不安全行为和状态的主要原因
• 不正确的态度 • 技术、知识不足 • 身体不适 • 不良的工作环境
直接原因
危害 不安全行为 会导致什么不安全条件？ 不安全条件 是由不安全行为造成的吗？
是由监督或管理者负责范围内的情况引起的吗？ 会发生什么类型的事故？ 控制危险应该采取那些步骤？ 避免这种事故发生采取的行动？ 谁来采取这些行动？
第二节
事故致因理论
1、事故因果连锁理论：
1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故 的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因
果的原因事件相继发生的结果。
事故因果连锁
2、 事故金字塔
3、能量意外释放理论
• 1961年由Gibson和Haddon提出，
认为事故是一种不正常的或不希
望的能量释放。
事故致因理论
3、按照事故等级分 （见中油质字[1999]194号文件）：
小事故（下列之一）： 1）一次轻伤1至2人。 2 ）一次直接经济损失 5 万元以下（含， 下同）。 （相当于分类2中的轻伤事故）
事故致因理论
一般事故（下列之一）：
1）一次轻伤3至10人。 2）一次重伤1至2人。 3）一次直接经济损失5万元至30万元以下。
事故致因理论
3、“四不放过”原则：事故原因查不 清不放过；不制定防范措施不放过；事故 责任者的不到处理不放过；群众得不到教 育不放过。
事故致因理论
二、事故分类 1、按事故性质分 2、按事故伤害程度分 3、按照事故等级分 4、按伤害方式分 5、按照事故类型分
事故致因理论
1、按事故性质分 责任事故 ：可以预见、防止和避免， 但由于人的不安全行为或管理疏漏而没有 采取预防措施而造成的事故。98%以上的事 故为责任事故。 非责任事故 ：自然灾害事故和技术事 故。是由于人们的认识水平或科学技术水 平达不到应有的能力，由不可抗力等原因 造成的无法避免的事故。
• 人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；
• 机械的特性与人的特性是否容配；
• 人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。
系统安全理论认为事故的发生原因
• 系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机
械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的 结果。 • 因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而 是注意对事故深层次原因的研究。
人的不安全行为的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
事故直接原因--不安全行为
• 操作失误、忽视安全、 警告 • 导致安全装置失效 • 使用不安全的设施 • 用手代替工具操作 • 物体存放不当 • 违规进入危险场所 • 攀、乘坐在不安全的位 置 • 在起吊物体下作业、走 动、停留
事故致因理论
事故的发生是上述事件和能量源接触，超 过了人体或结构的承受极限。通常的例子 如：
挤压（Caught between） 碰撞（Caught on） 超载（Overload） 撞击（Struck against） 夹住（Caught in） 接触（Contact with） 超承受力（overstress） 冲撞（Struck by）
人力的，例如人员的伤害、疾病或因工至残属于 该范畴；财政的，例如，事故造成的费用赔偿和 人员的更换等等 设备损失，包括轻微的需要修理的破坏到达到全 部报废的损坏 材料，包括工程材料和手段用料，不管哪一个损 失都会造成第三方财务的浪费，而往往在估算事 故成本时对这一损失给予忽略了
事故致因理论
现代安全管理、监督系统
安全系统
监督 管理
人
机
环
能量
信息
6、体系管理
• HSE管理体系 • 职业安全健康管理体系
事故致因理论
第二节 事故、事件的原因分析
一、事故原因和性质
事故主要是由人们连续的不安全行为和疲劳 引起的； 事故对人、设备、生产和环境造成影响；
可导致死亡、受伤、危害和损失。
事故致因理论