光学内镜在耳鼻喉领域的应用

光学内镜在耳鼻喉领域的应用

一、耳内镜的应用

（一）耳内镜手术的发展与分类

耳鼻咽喉部解剖结构复杂，孔小洞深，手术难度大。最早的具有现代意义的内镜是由Bozzini研制的，由一个花瓶状光源、蜡烛和一系列镜片组成，主要用于膀胱和尿道检查。1967年，Mer首次应用纤维耳内镜通过已有鼓膜穿孔检查中耳。1982年，Nomura提出在完整鼓膜上行鼓膜切开术通过耳内镜观察中耳结构。1989年，Kimura借助于纤维耳内镜经鼻腔入路观察了咽鼓管内腔及鼓室腔。通过多年的探索，耳内镜的应用已较为成熟。

耳内镜总体分为硬性耳内镜和纤维耳内镜两大类。硬性耳内镜：根据镜头角度分为0度、30度、70度三种；根据镜体直径分为1.9mm、2.7mm和4mm三种；根据镜体长度分为6cm、11cm两种。纤维耳内镜：直径从0.5mm到1.2mm不等，镜长从200cm到650cm不等，镜头角度也有多种。利用耳内镜进行检查或手术时创伤微小或无创，能探及难以暴露的窦腔，并可以辅助显微镜或独立进行手术治疗。另外，耳内镜可连接照相机和电视摄像系统，以供临床资料记录、教学、科研之用。

（二）耳内镜的临床应用范围

（1）颅内检查研究的应用

由于人的听力与脑部神经有关，而这些神经又与相关血管等纠缠在一起，因此耳内镜在颅内相关检查中得到广泛应用。将内镜用于颅内手术始于20世纪初，随着60年代光导纤维技术出现，1988年，Auer提出“内镜神经外科”(Endoscopic Neurosurgery)的概念。内镜神经外科分类：

a.内镜神经外科：单纯应用内镜手术，经颅骨钻孔，使内镜达到病变部位，直接处理病变，操作是经内镜工作腔来施行。

b.内镜辅助的显微神经外科：在显微神经外科手术中，应用内镜辅助处理显微镜难以达到部位的病变。

c.内镜控制的显微神经外科：在内镜及其显示系统的导引下，应用常规的显微手术器械进行手术操作，手术操作是在内镜外进行。

对这些解剖结构的准确辨认使耳内镜在各种后颅窝手术中能对手术显微镜发挥重要的辅助作用，如三叉神经切断术、前庭神经切断术、听神经瘤手术、血管交叉压迫减压术、半面痉挛等。

（2）应用于颅内肿瘤手术

内镜手术常与导航系统相结合，可准确定位并直接到达病灶，避开大血管等重要结构来选择最佳手术入路。必要时可以舍近求远，以减少神经功能的损伤。

（3）应用于听觉神经瘤手术

在进行听觉神经瘤保听手术时，经乙状窦后或经迷路后径路极易损伤迷路。侵入内听道外侧壁的听神经瘤的切除往往是在盲视下或借助小反光镜的帮助行钝性剥离，这样极易导致病变切除不彻底或损伤迷路、面神经、耳蜗、前庭神经等重要结构。使用耳内镜大大增加了手术的安全性并减少了肿瘤的复发率，同时也能减少术后脑脊液漏的发生率。耳内镜较显微镜更易发现颞骨的开放气房，尤其是岩骨后上部、内听道后壁、乙状窦后区的开放气房，从而可以及时用骨蜡或筋膜填塞以防止脑脊液漏。

（4）应用于CPA手术

使用耳内镜的CPA手术在国外已有报道，包括面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛等。由于篇幅所限，在此不再详述。

二、鼻内镜的应用

（一）鼻内镜手术的发展

1901年，Hirshman对Nitze的膀胱镜进行改良后，首次经齿槽对鼻腔和鼻窦行检查；1925年，Maltz成功地应用Wolf公司的内镜，经下鼻道和犬齿窝对上颌窦进行了观察，并创造了鼻窦检查(Sinuscopy)一词；1951年，Hopkin用玻璃光导纤维传递冷光源进行前端照明，同时发明了固体柱状镜系统；这一发明极大地增强了照明的亮度，为现代硬性内镜技术的发展奠定了良好基础。德国Storz公司采用Hopkins光学系统，生产出了性能优良的硬性光学内镜。德国Wolf公司采用Lumina光学系统，同样生产出了优质硬性内镜。同时，日本Olympus公司也生产出硬性内镜。进入20世纪70年代，适应耳鼻咽喉科各专业用的各种类型的内镜相继研制成功，欧洲、日本等耳鼻咽喉科界纷纷强调使用内镜的必要性。

Messeklinger被认为是首倡针对鼻腔外侧壁内镜检查的人；1982年，德国Storz公司为Messeklinger和Stammberger提供了完整的鼻内镜设备，包括各种角度的内镜和监视、照相设备；1985年6月，由Stammberger 和Zinreich共同主持，Kennedy在美国的巴尔的摩(Baltimore)组织了首次鼻内镜外科技术讲座，获得成功，使之在美国普及并迅速在世界范围内推广；1986年，Kennedy在文献中提出了功能性内镜鼻窦手术的概念(Functional Endoscopic Sinus Surgery，FESS)。与此同时，以山下公一为代表的日本学者也开始在临床诊断和治疗过程中广泛应用鼻内镜。

我国的鼻内镜外科创立于20世纪80年代，1997年11月在海口召开的全国鼻科学术会议上，在入选会议的286篇论文中，与鼻内镜手术直接相关的有80余篇。这从一个侧面反应了鼻内镜手术技术在全国范围内迅速推广并蓬勃发展的现状。1995年，全国20余位鼻科学者汇集广州，制订我国第一部慢性鼻窦炎的诊断、分期和疗效评定标准，即“广州标准”。1997年，在海口全国鼻科会议上，在“广州标准”的基础上，经与会者充分讨论、修订，形成“海口标准”，并于1998年6月由中华医学会耳鼻咽喉科分会正式公布。（二）关于鼻内镜应用的“功能性”和“根治性”争论

Messerklinger是第一个系统地阐述内镜鼻窦外科(Endoscopic Sinus Surgery，ESS)的基本原理和方法的人。为阐明鼻内镜手术治疗局部慢性炎症对局部病理生理过程的影响，以美国学者Kennedy为代表，创造了功能性内镜鼻窦外科(FESS)的概念。这一技术的实质是通过改善鼻窦的通气引流和粘液纤毛清除功能，达到恢复病变鼻窦正常功能的目的。

基于慢性鼻窦炎病理生理学的研究结果，提出的FESS的概念和手术方式，对慢性鼻窦炎的治疗具有划时代的意义。但产生了一些问题：首先粘膜可逆性恢复的依据和标准不明确，单纯依靠手术不能保证“可逆性恢复”；其次手术中对病变粘膜有无功能的判定和取舍有困难；第三再生粘膜可能已失去正常功能。故“功能性”的概念应贯穿于疾病的诊疗过程中，而不宜做为外科技术本身的分类依据。随着鼻内镜外科技术的日