中山大学医学院解剖学考博专业课神经系统病例分析

中山大学医学院解剖学考博专业课神经系统病例分析
人体解剖学课程学习中, 神经解剖学部分是一个难点, 但同时又是一个重点。

我们必须了解神经系统的结构和机能，才能解释其疾病出现的最简单现象。

以下通过对一些神经系统实病例的讨论，从症状来了解其可能损伤的细胞核团及纤维束等结构, 反过来解释实例中可能出现的症状，将会使我们加深对神经系统结构和机能的认识, 从而掌握神经解剖学的基本知识。

【病例1】女孩，5岁，2个月前突然高热39.5℃，3天后发现左下肢不能活动，经治疗后体温虽降至正常，但左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细，需持杖行走。

检查发现：头、颈、两上肢及右腿无运动障碍；左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射(膝和跟腱)消失，足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛，肌肉明显萎缩，无病理反射和其他任何感觉障碍。

试分析病变发生的部位。

【病例2】青年女子，25岁，主诉近数月来，自觉两上肢内侧感觉异常，曾两次吸烟时烟头烫伤手指，而无痛觉。

检查发现患者两上肢(包括臂、前臂和手)前、后面内侧半的皮肤痛、温觉缺失，而触觉和深感觉保留。

双手肌肉明显萎缩，手指不能作收、展运动及拇指的内收、对掌运动；前臂肌有些萎缩，双侧腕关节的屈伸运动乏力。

患者双眼上脸下垂，瞳孔缩小。

【病例3】男，60岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。

检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。

令其双足并拢直立，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒(Romberg征阳性)。

两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。

脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，但触觉仅减弱。

【病例4】患者男性，46岁，背部被人戳了一刀，1年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪依然存在。

检查发现：左下肢随意运动消失，肌张力增高，腱反射亢进，肌无明显萎缩，Babinski征阳性。

右侧躯干肋弓以下和右下肢的痛、温度觉丧失，但本体觉和触觉基本正常；左侧躯干剑突平面下和左下肢的意识性本体感觉（位置觉）消失，左半身自乳头以下精细触觉（两点辨别觉）消失，触觉减弱。

其它未发现异常。

试分析病变的部位发生在哪一侧，损伤了哪些结构?并解释产生上述症状的原因。

【病例5】男，61岁，在数周前，突然昏迷不醒。

意识恢复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活。

检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩。

②伸舌时舌尖偏向左侧，左侧半舌肌明显萎缩。

③身体右侧(除了面部外)本体感觉和两点辨别觉完全丧失。

全身痛、温觉正常。

试分析此病变的部位。

【病例6】患者，男，45岁，在2个月前突然头晕倒地，但神志还清醒。

随后出现语言不清，右手运动不协调。

检查发现：患者右侧上、下肢运动失调，但肌张力和反射正常。

右侧软腭和声带瘫痪，腭垂偏向左侧。

两足靠拢站立并闭目时，身体倾向右侧。

右侧面部和左侧躯干和四肢痛、温感觉丧失。

其他感觉正常。

【病例7】男，64岁，突然昏迷，意识恢复后感到左侧上、下肢运动不协调，检查发现：左侧肢体共济失调，动作时手震颤，静止时消失，指鼻不准。

半身感觉障碍，深、浅感觉消失。

左侧面部深、浅感觉也丧失，咀嚼肌瘫痪。

【病例8】患者，女性， 45岁，几个月前，初觉右侧四肢无力，动作不灵。

随后，说话也困难，视物出现重影。

检查发现：左眼外斜视，上睑下垂，瞳孔比右侧大，直接对光反射和调节反射消失。

向前平视时，左眼转向外下方。

右侧眼裂以下面肌瘫痪，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧。

伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。

右侧上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，Babinski阳性。

试分析此患者病变的部位。

【病例9】患者，男性，65岁，在一次情绪激动时突然晕倒，不省人事，急诊入院。

2天后意识恢复，但右侧肢体瘫痪，数周后入院检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进；②整个右半身的浅、深等各种感觉丧失，但痛觉仍存在；③瞳孔对光反射正常，但两眼视野右侧同向性偏盲；④右侧眼裂以下面肌瘫痪，鼻唇沟变浅，发笑时口角歪向左侧。

右侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无舌
【病例10】年青女子，18岁，一天忽然晕倒，不省人事达几小时。

意识恢复后，不能说话。

检查发现：右上肢痉挛性瘫痪，随意运动丧失，肌张力增强，腱反射亢进。

右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无肌萎缩。

唇、舌能够运动，发音无障碍，但不能说出规则的言语。

其它无异常。

【病例11】患者，女性，35岁。

医生检查发现其左眼上睑下垂，眼球转向外侧，视近物模糊，瞳孔散大，对光反射消失。

请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因。

【病例12】患者，男性，45岁，检查发现：左眼内斜视，左侧面部表情肌瘫痪，听觉过敏，舌前2/3味觉障碍，左眼眨眼反射消失，泪液分泌障碍，同时伴有右半身痉挛性瘫痪。

试分析此患者病变的部位。

【病例13】患者，男性，25岁。

夜间头面部靠近车窗，睡着后受凉，1天后感到右侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。

检查发现右侧额纹消失，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧舌前2/3味觉障碍，无听觉过敏。

请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因。

【病例14】有甲、乙两位患者，检查后对他们的症状对比如下：甲睁开眼睛时，走路、站立看来都还好，但闭眼走几步就会摇晃不稳，闭眼站一会身体就开始晃动，得赶快睁开眼睛。

叫他用手指接触自己鼻尖，睁开眼睛时指得又快又准，闭上眼睛就指不准，手晃动。

乙无论睁眼闭眼都站立不稳，醉汉步态，指鼻不准。

试分析甲、乙两位患者病变的部位。

【病例15】患者，男性，35岁，检查发现：患者从肚脐平面开始，右侧下半身痛、温觉丧失，左下肢本体觉丧失。

医生需要对患者进一步做临床检查或手术，请你根据所学神经解剖学知识为其提供定位依据（分析该患者病变位于脊髓何侧、何平面?该平面相当于何椎体平面?）
【病例16】老太太68岁从香港回内地观光，因呕吐腹泻就医。

在静脉输液时，护士见患者总不说话而嗜睡，引起注意，欲详问病情，受患者家属阻扰，乃测血压，为170／110，脉搏慢而有力。

患者表情淡漠，应答半句又睡着了。

护士立即减慢输液速度，将情况报告医生，并做好必要准备。

腰椎穿刺抽出血性脑脊液，证实脑出血诊断。

第3天症状更加明显，左侧上下肢不会动，口角歪向右侧，左眼睑不能闭，仲舌
舌尖偏左，左半身痛温觉丧失，左上、下肢本体感觉丧失。

请问神经系统损伤在什么地方?并作解释。

【病例17】患者，男性，36岁，头部外伤，入院时神志清醒。

第1、2天下床活动，第3天早晨护十推理床铺时发现枕头和床单皱乱，患者却很安静地睡在那里。

问同室患者，得知患者昨晚辗转不眠，头痛小安。

护士向他问话，发现迟迟不应，闭眼而睡。

急忙检查患者瞳孔，发现左侧比右侧大近一倍且对光反应迟钝。

乃通知负责医生。

1个多小时后医生才到，检查角膜反射减弱，患者已处于昏睡状态。

给重刺激右侧上下肢仍能活动避让，左侧上下肢活动减弱，乃急送手术室。

手术证实左侧硬膜外血肿形成，推左颢叶的海马旁回钩疝入小脑幕切迹，形成了小脑幕切迹疝。

请解释瞳孔症状和左侧肢体活动减弱的解剖学原因。

【病例18】患者，女性，24岁，18岁时曾患过亚急性细菌性心内膜炎，用大量青霉素治疗6周痊愈。

8天前，在工作中，忽然晕倒，神智不清约1小时，当意识恢复后，仍神智模糊，不能说话。

检查发现：(1)右上肢痉挛性瘫痪，随意运动消失，无肌萎缩；(2)右眼裂以下面肌麻痹；(3)吐舌时舌尖伸向右侧，舌肌无萎缩；(4)右下肢和左上、下肢无改变，无视、听觉和躯体感觉障碍；(5)唇、舌能够运动，但吐字不清，不能说出完整的句子，问话时只能回答简单的几个字，如“行”或“不行”。

试分析患者的病变部位，并解释出现上述症状的原因。

【病例19】在急诊室，有一位左手重度烧伤的女性患者。

当她看到烧伤部位后，才意识到烧伤。

神经病学检查发现在两上肢的大部分和胸部第1胸神经分布的皮节有两侧分离性感觉丧失(触觉和位觉几乎正常，而痛温觉消失或减弱)，在肩关节周围的一方形巾区上下的所有感觉正常。

试回答以下问题: (1)该患者损伤很可能损伤什么结构？
(2)患者的病情不幸进展到一定时候，出现左前臂肌变弱和左手内肌弛缓性萎缩性瘫痪，这些体征是由于损伤扩展至哪个结构？(3)后来，患者发生左眼球陷没，左眼睑假性下垂和左侧瞳孔缩小。

左手皮肤和指甲出现营养不良性变化，这些发现表示脊髓空洞形成已累及什么结构？ (4) 该病例的损伤部位可能局限于什么部位？
【病例20】一位患者下肢感觉丧失并有位置觉和振动觉损害。

此外，患者患神经根痛和感觉异常，存在明显的共济失调和伴深趾反射减弱的行走困难，下肢尤为明显。

该病变很可能的位置在哪里？为什么？
【病例21】一患者出现左半身痛、温觉丧失(左面部除外)，右侧面部痛温觉丧失而触觉正常。

由于腭拉向左侧，出现吞咽困难和发音障碍，右侧咽壁的咽反射消失，还有右侧声带麻痹而引起的声音嘶哑。

试回答以下问题: (1)因腭偏向左侧出现的吞咽困难和发音障碍，右侧声带内收出现的声音嘶哑，这综合症状是由于病变累及哪条脑神经？(2)该患者左半身痛温觉丧失，最好的解释为病变涉及哪条传导束？(3)右侧面部触觉正常，最好的解释是触觉纤维经过不同的径路。

这些触觉纤维联系脑干的什么核团？(4)在该患者中，脑的损害肯定位于什么部位？
【病例22】一位老年患者出现左眼肌瘫痪、外斜视、眼睑下垂和瞳孔散大。

此外有咀嚼肌、舌和右上半面部肌减弱的假性延髓病瘫痪和右下半面部肌肉瘫痪，还存在右半身瘫痪。

试回答以下问题: (1)该患者左眼睑下垂是由于病变累及了什么结构？ (2)该患者左眼瞳孔散大是由于病变累及了什么神经纤维？(3)由于面神经核上、下两半的神经分布形式不同，产生下半面部完全性瘫痪和上半面部假性延髓病瘫痪。

皮质延髓束在面神经核确切的分布形式是什么？(4)患者出现左眼交叉性动眼神经麻痹，并有咀嚼肌、舌、上半部面肌减弱的假性延髓瘫痪，右侧下半部面肌完全性瘫痪和右半身交叉性瘫痪。

指出该病变位于脑的部位, 为什么？
【病例23】患者,男，60岁，主诉近4年两下肢锐痛。

最近疼痛发作频繁，有时很重，需要服止痛片。

近1年来行走困难。

医生检查时发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立；Romberg征阳性(令患者闭眼两脚靠拢直立时，患者左右摇摆，几乎跌倒，这是因为失去下肢本体感觉)。

两瞳孔大小不一，无瞳孔对光反射，但视近物时(调视反射)瞳孔收缩(这是典型的Argyll-Robertson瞳孔，出现于梅毒性脊髓病患者)。

无其它脑神经症状。

肌力正常，两下肢髌腱和跟腱反射消失。

两下肢位置觉和振动觉消失。

两上肢稍有缺陷。

试分析患者的病变很可能的位置在哪里？为什么？
【病例24】男孩，5岁，早晨起床后呕吐，站立不稳，走路时常向后跌倒。

检查时发现：患儿站立时两脚叉开，眼底镜检查发现两眼严重视神经盘(乳头)水肿，表明颅压过高。

可能有颅内肿物存在。

上、下肢肌张力有些下降，无眼球震颤和感觉缺陷。

患儿行走时，未发现向侧方倾跌。

试分析患者的病变位置,为什么？
【病例25】女孩，13岁，出生时正常，婴儿期未患过严重疾病，几岁时生长发育正常。

近来身高、体重均较同龄者低。

智力发育正常。

8岁时发生过顽固性多尿，伴有烦渴。

当时给予垂体后叶加压素(vasopressin)治疗，有显著疗效。

检查时发现：身
高、体重都比同龄者低下，营养不良，无色素沉着和皮下肿物。

外生殖器婴儿型。

视神经盘(乳头)稍微苍白，完全双颞侧偏盲。

颅侧位X线像表示蝶鞍增大，鞍背有侵蚀。

试分析患者的病变位置,为什么？
【病例26】患者,男，68岁，右手震颤已有半年。

睡熟时震颤即消失，最近逐渐加重。

自觉四肢肌有时不灵活。

检查时发现患者谈话时很少笑，很少眨眼，发音低而无力。

行走时步态姿势还正常，只是右上肢肘关节屈曲。

坐下时，右手交替收缩和放松，安静时加重。

以右手拿住病历，震颤暂时停止，但将病历放在桌上后，震颤又重新出现。

患者右肘、腕关节在被动运动时肌张力增强。

浅、深感觉无异常，反射正常。

试分析患者的病变位置,为什么？。