社区获得性肺炎临床路径(2016)
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径住院流程（一）概述社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
（二）诊断标准根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。
4.白细胞数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病,可建立临床诊断。
（三）纳入标准1.社区获得性肺炎（非重症）。
符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以纳入路径。
（四）退出路径标准1.痰中查出抗酸杆菌、肿瘤细胞。
2.常规治疗无效或加重。
3.血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。
4.出现并发症或合并症需要治疗。
5.尿、粪常规，肝、肾功能和电解质出现明显异常改变，心电图和心肌酶学异常，不能用社区获得性肺炎解释。
（五）治疗常规根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.吸氧和对症支持治疗，经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、补液等。
2.抗炎药物治疗，使用敏感抗生素，符合2006年中华医学会制定的治疗原则。
（六）出院标准1.体温正常3天以上，症状好转。
2.影像学提示肺部病灶明显吸收。
（七）质量标准1．平均住院日：10±2天。
最新社区获得性肺炎临床路径
最新社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
社区获得性肺炎ICU治疗临床路径
社区获得性肺炎ICU治疗临床路径
社区获得性肺炎ICU治疗临床路径说明
1.本临床路径适用于收入ICU的社区获得性肺炎患者。
2.机械通气的相关说明
（1）使用机械通气的主要生理指标：面罩纯氧吸入时PaO2<60mmHg，PaCO2>55mmHg；自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3。
（2）机械通气方式的选择：
①符合以下条件之一者选择有创通气：氧合指数低于200mmHg；
血流动力学不稳定；神志不清醒；胸片显示肺部大片渗出；痰
量多；配合不好。
②有机械通气指针但未达到有创通气条件者可先选择无创通
气。
（3）无创通气改有创通气的指针：无创通气患者出现以上有创通气指针、无创通气下仍PaO2<60mmHg，PaCO2>55mmHg或应用无创
通气较长时间患者氧合仍无明显改善者。
（4）撤机的最低标准：临床情况稳定或改善；FiO2<0.4，PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg；自主潮气量>5ml/kg；最大吸气
压<25cmH2O。
3.此临床路径每半年评价一次，每一年作一次修订。
4.此临床路径自2008年11月1日起开始执行。
社区获得性肺炎临床路径.
社区获得性肺炎临床路径（2016年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）肺炎严重程度评估。
入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。
重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。
当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。
(6) 胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
肺炎临床路径
社区获得性肺炎诊疗方案肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的炎症。
肺炎根据病因分类可分为：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。
细菌性肺炎又分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。
一、路径入选标准：纳入标准：1、符合肺炎诊断标准。
2、年龄≥18周岁。
排除标准：1、合并肿瘤或其它可能影响治疗的其他疾病的患者；2、妊娠及哺乳期妇女；3、符合重症肺炎诊断标准的患者；4、严重肝肾功能障碍。
二、中医诊断：（一）诊断标准细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。
1、病一年四季均可见到，但以春季及冬季为多的外感热病。
2、病急骤，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。
3、病变过程中，由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候等表现。
（二）辩证分型：1、邪袭肺卫：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
或发热，畏寒，少汗，无口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，舌淡红，苔薄白，脉浮。
或夏日起病，发热，汗出热不解，头昏重胀痛，身重疲倦，胸闷，舌红，苔黄腻，脉濡数。
2、痰热壅肺：身热，汗出，咳嗽，咳痰黄稠，或痰呈铁锈色，或伴有胸闷痛，口干欲饮，舌红苔黄，脉滑数。
3、痰浊阻肺：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，常伴有疲倦，纳呆，腹胀，大便溏。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
4、正虚邪恋：疲倦乏力，少许咳嗽，少痰，纳呆，腹胀。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
三、西医诊断标准（一）肺炎诊断标准1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2、发热。
3、肺实变体征和（或）湿性啰音。
4、血常规：WBC>10×109/L或<4×109/L。
伴或不伴核左移。
5、胸部X线检查显示片状、班片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
讲稿社区获得性肺炎临床路径流程文档
（2）非典型肺炎诊断标准
• 目前 、欧洲和中国尚没有制定专门的针对非典型 肺炎的诊断标准，
• 2006年 呼吸协会制定的CAP诊治指南提出的非典 型肺炎诊断标准为：
• 年龄小于60岁；
• 没有或仅有轻微的基础疾病；
• 顽固性咳嗽；
• 胸部体格检查无明显异常；
• 无痰或快速诊断试验未发现病原体；
• 外周血白细胞计数<10×109/L。
• 社区获得性肺炎根据临床表现不同分为典 型肺炎和非典型肺炎。典型肺炎（typical pneumonias）通常又称为大叶性肺炎，而 非典型肺炎（atypical pneumonias）一般 用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明 显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的 肺炎。两者鉴别要点见表1。
表1 典型起病急，发热、咳嗽、脓痰、有时 隐匿性起病（10～20天潜伏期），多
床表现 伴有胸痛
为阵发性刺激性干咳
肺外表 不常见 现
发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等肺 外表现常见
X线表现 早期见肺纹理增粗或受累的肺段、 影像学表现不典型，肺部多种形态的 肺叶模糊。随病情进展表现为大片 浸润影，节段性分布，以肺下野多 炎症浸润阴影或实变影，有时可见 见，有时从肺门附近向外伸展，部分 支气管充气征，伴有少量胸腔积液 患者出现少量胸腔积液
三、社区获得性肺炎临床路径流程
• （一）适用对象 • 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）
（二）诊断依据
• （1）CAP的诊断依据： 2006年中华医学会呼吸病 学分会制订的CAP诊断和治疗指南（草案）规定的 CAP的诊断标准为：
• ①新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；
讲稿社区获得性肺炎临床路径流程
2016社区获得性肺炎诊断治疗指南
十、CAP致病原的主要检测方 法及其诊断意义
十一、CAP经验性抗感染治疗
选择抗菌药物要参考其药代／药效学点
对于门诊轻症CAP患者
尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议 口服阿莫西林或阿莫西彬克拉维酸治疗； 青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者 可口服多西环素或米诺环素； 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药 率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗’； 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物 过敏或不耐受患者的替代治疗
六、CAP病情严重程度评估
CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼 吸频率，B：血压，65：年龄) 肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分 低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指 数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎 死亡风险优于CURB_65和PSI
社区获得性肺炎指南2016
呼吸内科 闫瑞华
一 定义
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含 肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜 伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率
随着年龄增加而逐渐升高。 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人 CAP的发病率数据 住院的CAP患者中≤5岁(37．3％)及>65岁(28．7％)人 群的构成比远高于26～45岁青壮年
预防
戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持 口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保 持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼 吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物 遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体 播散。 预防接种肺炎链球菌疫苗
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)第五、第六部分
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）第五部分---CAP的辅助治疗第六部分---CAP治疗后的评价、处理和出院标准河北医科大学第二医院呼吸一科祝你平安第五部分：CAP的辅助治疗•CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，中、重度患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的（ⅡB）；•合并低血压的CAP患者早起液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施（ⅡB）；•低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要手段，此外雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP治疗（ⅡB）；•重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射用丙种球蛋白、他丁类药物，但到目前为止无确切证据证明其有疗效（ⅡB）。
•1、住院CAP患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上。
但对于有高碳酸血症风险的患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88~92%（ⅢA）。
最近研究结果表明：经鼻导管加温湿化的高流量吸氧（40~60L/min）也可用于临床（ⅡB）；•2、与高浓度氧疗相比，无创通气（NIV，包括双水平正压通气或持续正压通气）能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。
但对于并发成人呼吸窘迫综合症（ARDS）的CAP患者，使用NIV的失败率高，且不能改善预后，重度低氧CAP患者（氧合指数＜150mmHg）也不适宜采用NIV（ⅡA）•另外，需要及时识别NIV失败。
在使用NIV的最初1~2h不能改善患者的呼吸频率和氧合状态，或不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平，均提示NIV失败，应立即改为气管插管呼吸机辅助通气（ⅡA）。
•3、存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/Kg理想体重）（ⅠA)。
临床路径工作总结
心内科2016年度临床路径工作总结我科于2013年1月在科室开展了临床路径工作，社区获得性肺炎临床路径通过6个月实践，取得了一些成绩和经验，总结汇报如下：一、工作开展情况及成效2016年共入临床路径患者98例，退出1例。
病种为高血压病和急性ST段抬高型心肌梗死。
平均住院天数9.3天，高血压病住院费用4062元，急性ST段抬高型心肌梗死均次费用22367元。
心内科对实施临床路径的病例相关指标进行收集、整理，对入径人数、入径率，科室组织病例讨论，分析原因及存在问题。
对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。
心内科每季度将分析和评价情况形成书面报告上报医务处和临床路径指导评价小组。
并于每季度组织心内科临床路径管理小组对前期临床路径实践工作进行小结、评价，详细分析临床路径工作开展情况，总结问题和经验，并对下一步临床路径工作提出了质量改进建议。
通过临床路径工作的开展，科室进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，提高了科室工作效率。
进一步增强了医患沟通，医务人员医患沟通能力有了明显提高，密切了医患关系，减少了医疗投诉和纠纷，临床路径病例未发生一起医疗事故及纠纷。
二、存在问题与改进：1.我科将陆续开展其他病种的临床路径管理工作。
2.加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。
临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关，接诊医师要及时和经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。
3.要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。
4.要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。
5.是要重视和患者的沟通解释工作，提高患者满意度。
社区获得性肺炎临床路径
济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（医师篇）适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.903) 患者姓名：性别：年龄：住院号：罗湖区中医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）社区获得性肺炎临床路径（护理篇）社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名性别年龄住院号济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（病友篇）尊敬的______：欢迎您来到我院就诊，为了更加优质、高效、安全的完成您的治疗过程，使您对治疗的具体环节充分享有知情同意权，根据卫生部有关规定，特制订本临床路径。
请认真阅读理解，个别内容需要您填写，感谢您的配合。
适用对象：社区获得性肺炎患者姓名性别年龄住院号住院日（第一天）年月日今天住院，要注意的事情挺多！医生要为您做的工作：1.核对您的身份，全面询问您的病情，为您检查身体并书写病历2.确定诊断及治疗方案，下达医嘱护士要为您做的工作：1.核对您的身份，带腕带及卫生处置2.建立入院病历，测量体温、脉搏、呼吸频率、血压3.向您介绍病区环境，饮食指导，通知化验检查及注意事项等4.指导正确用氧及心脏监护的目的患者注意事项：1.如实诉说病情2.填写入院协议书、授权委托书，请认真阅读入院记录内容以及首次医患沟通内容，请您本人或您授权的代理人签字确认3. 熟悉住院环境，了解化验及各项检查的注意事项，配合医生，护士查体4.了解目前的药物治疗方案及注意事项5.了解用氧的目的及注意事项6.了解肺炎饮食治疗的知识7.了解降温的方法8严格遵守护士交待的禁食水时间，以免影响次日早晨抽血检查项目。
尽量不要离开病区，如有要事需要离开，一定告诉值班护士您的去向及联系方式贴心话今天给您讲解的内容您都听懂了吗？□听懂了□部分听懂□还是不懂您对今天的工作：□满意□较满意，还需要改进□不满意社区获得性肺炎临床路径表单（卫生部）适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
社区获得性肺炎路径
重症肺炎（需住ICU）
意识障碍 呼吸增速≥30次/min PaO2＜60mmHg, PaO2/FiO2＜250, 需行机械通气治疗 双侧或多叶肺炎，或入院48h内病变扩大50%以上 收缩压BP≤90mmHg 并发脓毒性休克，少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性肾衰需透析
（1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲 松静脉注射；（2）具有抗假单胞菌活性 的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢 菌素，或二者之一联合大环内酯类（3） 碳青霉烯类；（3）青霉素过敏者选用新 喹诺酮联合氨基糖苷类
说明(1)
青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐 药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但 需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴 注，1次/4～6h。高水平耐药或存在耐药 高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲 松、新喹诺酮菌素单用或联 用静脉注射大环内酯类；（2）头孢噻肟、 头孢曲松单用或联用注射大环内酯类（3） 新喹诺酮类或新大环内酯类；（4）青霉 素或一代头孢菌素联用喹诺酮类或氨基 糖苷类
CAP常见病原菌(4)
重症患者 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团 菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆 菌等
CAP常见病原菌(2)
老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性 杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
第二代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰 胺酶抑制剂或联用大环内酯类、新喹诺 酮
CAP常见病原菌(3)
需入院治疗
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧
菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎 支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等
WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN < 1x109/L；PaO2<60mmHg; PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg; 肾功不全; Hb<90g/L；Alb<25g/L；血 培养阳性或DIC证据；X片显示大于2叶，出现空洞，扩散或胸水。
2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
我国常见病原体的耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高， 对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺 炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素， 但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。
2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
前言
提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典的“大 叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见的社区获得 性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、 临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性，今天我们就来 一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。
符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
3 三、如何评估CAP严重程度？
如何评估CAP 严重程度？
1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构， 推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否 超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸 频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。 评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建 议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应 住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而 较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l， 其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危， 原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访 下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。 3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP 评分。
最新社区获得性肺炎临床路径()
社区获得性肺炎临床路径（2016）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）肺炎严重程度评估。
入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。
重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。
当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。
(6) 胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
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社区获得性肺炎临床路径（2016）
一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)
（二）诊断依据。
诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质
性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）肺炎严重程度评估。
入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。
重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指
南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。
当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。
(6) 胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾
功能衰竭需要透析治疗。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的
临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
1.建议必须检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）等。
（3）胸部正侧位X线片、心电图。
（4）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验（在医院实验室条件允许且患者可配
合的情况下）。
2.根据患者情况进行：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血气分析、胸部CT、D-二聚体、B超、支气管镜、肺穿刺等有创性检查等。
（六）治疗方案与药物选择。
评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8h内）给予抗菌药物。
药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
1．轻、中度肺炎患者：
①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内酯类。
②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。
2．重症肺炎患者：
（1）当无铜绿假单胞菌感染危险因素时：
①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴
坦）或头孢曲松、头孢噻肟或厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。
（2）当有铜绿假单胞菌感染危险因素时：
①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类。
②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类。
③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。
3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。
4.对症支持治疗：退热、止咳、化痰、吸氧。
（七）出院标准。
1.症状好转，体温正常超过72h。
2.影像学提示肺部病灶明显吸收。
（八）变异及原因分析。
1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
3. 病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。
（九）标准住院日。
住院时间7-14天。
但社区获得性肺炎病情往往复杂多变，如出现并发症或合并症加重住院时间可至14-28天。
二、社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。