近年国内医院感染案例启示及暴发报告.pptx
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• 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射 交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感 染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚 至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗 器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊 疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌 。
• 【法院判决】 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。
温州15人因针灸感染分支杆菌
• 【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续 收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解 到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥 中医针灸诊所”进行过针灸治疗。
• 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意 识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液 等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度 不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄 ，缺乏相关感染知识培训。
• 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长 行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗 质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记 过；护理部主任行政记过处分。
• 【事件追踪】医院血液透析室停业整顿，撤销医院主持工作 的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；撤销医 院主管副院长的职务并给予警告处分；血透室主任、护士长 等相关责任人被免职。
其他血透感染事件：
• 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名 患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
Fra Baidu bibliotek 胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
• 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇 女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败
• 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。 （医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉 感染发生率在10%以内。
• 2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16 人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。
• 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临 川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反 复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。
• 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症 状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染 了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对 和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节 里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有 污染，我们没有察觉到。”
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。
• 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关 人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔 2681万。
安徽霍山血透感染事件
• 【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透 析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门 对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现 28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国 家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是 一起医源性感染事件。
山西省某医院血液透析感染丙肝
• 【事件回顾】2008年 山西省卫生厅2月27日接到太原公交公 司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝， 随后经调查发现，有47名患者在该医院进行血液透析后，20 名患者丙肝抗体阳性。这20名患者中有14名患者曾在山西煤 炭中心医院进行血液透析。
• 【深度分析】两所医院均违反了《医院感染管理办法》及 《血液透析器复用操作规范》，缺失有关规章制度，存在血 液透析患者感染丙肝的隐患。两医院均重复使用一次性血液 透析器，其中一所医院不仅重复使用一次性血液透析器，而 且重复使用一次性血液透析管路。另外医院对血液透析器的 处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不 正确，存在诸多交叉感染的隐患。
• 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问 题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪 刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果 ，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用 的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全 不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染 暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。
• 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是
浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
院感暴发报告及处置
主要内容
一、医院感染事件通报 二、预防医院感染的意义 三、控制措施
一、医院感染事件通报
• 一位知名的教授指出“一个严重的手术 切口感染简直就是一场严重的灾难”。
• 换言之，无数的医院感染事件说明，一 次医院感染暴发事件无疑对我们这种医 院来说，也是一场灾难！
在临川区第一人民医院10余名患者腹 腔镜胆囊切除术后感染
• 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗 过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议 。
感染后千疮百孔的手术切口
谷饶中心卫生院18名的剖官产患者发 生手术切口感染
• 【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳 区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切 口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手 术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
• 【法院判决】 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。
温州15人因针灸感染分支杆菌
• 【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续 收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解 到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥 中医针灸诊所”进行过针灸治疗。
• 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意 识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液 等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度 不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄 ，缺乏相关感染知识培训。
• 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长 行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗 质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记 过；护理部主任行政记过处分。
• 【事件追踪】医院血液透析室停业整顿，撤销医院主持工作 的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；撤销医 院主管副院长的职务并给予警告处分；血透室主任、护士长 等相关责任人被免职。
其他血透感染事件：
• 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名 患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
Fra Baidu bibliotek 胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
• 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇 女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败
• 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。 （医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉 感染发生率在10%以内。
• 2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16 人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。
• 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临 川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反 复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。
• 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症 状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染 了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对 和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节 里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有 污染，我们没有察觉到。”
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。
• 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关 人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔 2681万。
安徽霍山血透感染事件
• 【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透 析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门 对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现 28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国 家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是 一起医源性感染事件。
山西省某医院血液透析感染丙肝
• 【事件回顾】2008年 山西省卫生厅2月27日接到太原公交公 司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝， 随后经调查发现，有47名患者在该医院进行血液透析后，20 名患者丙肝抗体阳性。这20名患者中有14名患者曾在山西煤 炭中心医院进行血液透析。
• 【深度分析】两所医院均违反了《医院感染管理办法》及 《血液透析器复用操作规范》，缺失有关规章制度，存在血 液透析患者感染丙肝的隐患。两医院均重复使用一次性血液 透析器，其中一所医院不仅重复使用一次性血液透析器，而 且重复使用一次性血液透析管路。另外医院对血液透析器的 处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不 正确，存在诸多交叉感染的隐患。
• 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问 题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪 刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果 ，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用 的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全 不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染 暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。
• 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是
浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
院感暴发报告及处置
主要内容
一、医院感染事件通报 二、预防医院感染的意义 三、控制措施
一、医院感染事件通报
• 一位知名的教授指出“一个严重的手术 切口感染简直就是一场严重的灾难”。
• 换言之，无数的医院感染事件说明，一 次医院感染暴发事件无疑对我们这种医 院来说，也是一场灾难！
在临川区第一人民医院10余名患者腹 腔镜胆囊切除术后感染
• 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗 过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议 。
感染后千疮百孔的手术切口
谷饶中心卫生院18名的剖官产患者发 生手术切口感染
• 【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳 区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切 口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手 术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。