住院医师规范化培训基地申报表
住培示范基地申请书
您好！我单位为XX医院，具有独立法人资格，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合医院。
为了更好地推进住院医师规范化培训工作，加强师资队伍建设，提高师资带教能力及教学水平，确保培训质量和效果，我们特申请成为贵委员会的住培示范基地。
一、医院简介XX医院始建于XX年，占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米。
医院设有临床、医技、行政等科室XX个，开放床位XX张。
医院拥有一支高素质的医护团队，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人，初级职称人员XX人。
医院注重人才培养，已与多所高等医学院校建立了良好的合作关系。
二、申请理由1. 具备完善的住培制度。
我单位自开展住院医师规范化培训工作以来，始终严格按照国家相关政策和标准，建立了完善的住培制度，包括培训计划、培训内容、考核评价、师资管理等。
2. 优秀的师资力量。
我单位拥有一支高水平的师资队伍，其中包括多位省级、市级医学专家。
这些专家在临床、教学、科研等方面均有丰富经验，能够为住培医师提供优质的教学资源。
3. 先进的培训设施。
我单位拥有现代化的住培基地，配备了先进的医疗设备、图书资料、网络资源等，为住培医师提供良好的学习环境。
4. 完善的培训体系。
我单位建立了完善的住培体系，包括临床技能培训、理论教学、科研训练、社会实践等，确保住培医师在多个方面得到全面发展。
5. 广泛的合作交流。
我单位与国内外多家知名医疗机构、高校建立了合作关系，为住培医师提供丰富的实践机会和学术交流平台。
三、申请目标1. 提高住培医师的诊疗水平，培养一批具有较高临床技能和综合素质的医学人才。
2. 加强师资队伍建设，提升带教能力及教学水平。
3. 推动住院医师规范化培训工作的发展，为我国医学事业做出贡献。
四、保障措施1. 保障住培医师的待遇，确保其生活和工作稳定。
2. 加强师资培训，提高师资队伍的整体素质。
3. 加大投入，完善住培基地建设，提升培训质量。
4. 加强与国内外医疗机构、高校的合作交流，拓展住培医师的实践机会。
广东省中医药局中医住院医师规范化培训基地申报表
附件9广东省中医药局中医住院医师规范化培训基地申报表医疗机构名称医疗机构执业许可证号医疗机构地址机构等级床位总数法人代表联系电话是否同时申报中医类别全科医生规范化培养基地（临床培养基地）是否2012年诊疗量门诊人次急诊人次中医专科门诊数省级以上中医重点专科（专病）数中医诊疗技术项目人力资源状况卫生技术人员总数：医师总数：中医师总数高级职称医师数：中医高级职称医师数：副高职称医师数：中医副高职称医师数：中级职称医师数：中医中级职称医师数：全科医学教学师资情况：中医全科医学教学师资情况：本单位基地分管领导姓名性别出生年月学历/学位职务职称联系电话E-mail基地负责人姓名性别出生年月学历/学位职务职称联系电话E-mail一、临床培训科室情况科室有无床位数师资人数年收治病人（人次）年门诊量（人次）正高副高中级中医内科呼吸内科心血管内科消化科内科急诊内分泌科中医肿瘤科肾病科神经内科血液科风湿科中医外科皮肤科肛肠科疮疡、乳腺及其它中医妇科中医儿科针灸科推拿科康复科中医骨伤科中医耳鼻喉科中医眼科急诊科普外科感染科心身科二、中药房情况中药房总面积平方米中药饮片库面积周转库面积中药饮片调剂室面积中成药调剂室面积中成药库面积中药煎药室面积临床药学室面积中药制剂室面积中药专业技术人员数：正高级职称人数副高级职称人数中级职称人数初级职称人数无职称人员数三、教学设施及相关培训情况教学面积（含教室、示教室、教学诊室等）平方米图书种类（种）藏书数量（册）医学信息检索条件（具体说明）其他现代化教学设施（列举）近三年培养中医全科医生情况四、主要师资情况姓名性别年龄专业学历/学位职称电话五、组织管理组织管理机构的成员及职责姓名性别年龄专业学历/学位职务专职/兼职联系电话相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（列出具体名称）六、申报理由及基地特色申报单位意见法人代表（签字）单位盖章年月日地市卫生行政部门意见盖章年月日省级中医药管理部门意见盖章年月日。
住院医师规范化培训自评表(模板)
四川省住院医师规范化培训基地自评表（试行）精神科医院名称：联合医院名称：填表日期：年月日主管部门：联系人: 联系电话：四川省卫生厅毕业后医学教育委员会办公室2018年1月四川省住院医师规范化培训基地自评责任承诺书为了保证住院医师培训工作的顺利开展,真实反映申报基地的客观状况，本住院医师培训指导委员会特作如下承诺：一、本住院医师指导委员会组织相关专家，对该住院医师培训基地进行了认真细致地评审。
二、在自评表及附表中填写的数据真实可靠，在自评情况中所填写的情况符合医院和该住院医师培训基地的实际情况。
三、指导医师的学历证书、职称证书、聘用证书及相关证明材料真实有效。
四、本住院医师培训指导委员会愿意自觉接受省卫生厅、省毕教委及社会各界的监督。
五、本住院医师培训指导委员会对自评表中所填写的数据和自评情况负责，愿为自评结果承担一切责任。
住院医师指导委员会主任：公章：年月日四川省精神科住院医师培训基地自评表填表说明一、本表由住院医师规范化培训指导委员会组织自评后填写。
二、本表分两个方面：“四川省住院医师规范化培训基地自评表一（基本条件）”和“四川省住院医师规范化培训基地自评表二（师资条件）”。
（一）四川省住院医师规范化培训基地自评表一“科室规模”“诊疗疾病范围”“医疗设备”“相关科室或实验室”“医疗工作量”完全符合标准为达标。
（二）四川省住院医师规范化培训基地自评表二根据人员配备、指导医师条件、专业基地负责人条件对基地师资条件进行综合评定。
三、统计数据为近三年的平均数。
四、在“达标/不达标”栏中达标划√，不达标划×。
四川省住院医师规范化培训基地自评表一（基本条件）四川省住院医师规范化培训基地自评表二（师资条件）附表1：疾病种类及例数共7项，达标______项，达标率______%。
附表2：临床诊断和治疗技术操作种类和例数共5项，达标______项，达标率______%。
附表3：精神病专科医院基地应配备设备共8项，达标______项，达标率______%。
住院医师规范化培训基地申报
竭诚为您提供优质文档/双击可除住院医师规范化培训基地申报篇一：住院医师规范化培训基地申报表江苏省住院医师规范化培训基地申报表医院名称：申报日期：江苏省卫生厅二○○八年一月填表说明1.培训基地的申报和认定以医院为单位。
申报表内容应详尽、真实，不漏填。
2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。
3.请申报单位在规定的时间内提交申报表，一式4份。
4.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。
5.江苏省住院医师规范化培训在培训内容、培训要求和培训计划上与卫生部专科医师培训并轨，即统一使用卫生部《专科医师培训标准》、《专科医师培训登记手册》，培训科目参照卫生部专科医师培训科目。
但在培训模式上，江苏省住院医师规范化培训仍延用“3+2”的模式，即第一阶段3年，第二阶段2年。
表1:医院基本情况表篇二：国家卫生计生委住院医师规范化培训基地认定标准总则国家卫生计生委住院医师规范化培训基地认定标准总则(试行)根据《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》和《住院医师规范化培训管理办法(试行)》的有关要求,为加强住院医师规范化培训工作,制订本标准。
一、基地设置(住院医师规范化培训基地申报)(一)基地分类基地分为培训基地和专业基地。
培训基地是承担住院医师规范化培训的医疗卫生机构。
培训基地下设专业基地,专业基地由符合条件的专业科室承担。
(二)专业基地类别本标准的培训专业基地类别共30个:内科、儿科、急诊科、皮肤科、精神科、神经内科、全科、康复医学科、外科(包括神经外科、胸心外科、泌尿外科、整形外科4个专业方向)、骨科、儿外科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、临床病理科、检验医学科、放射影像科、放射肿瘤科、核医学科、超声医学科、医学遗传科、预防医学科、口腔全科、口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔病理科、口腔颌面医学影像科。
(三)设置原则培训基地原则上设置在三级甲等医院。
培训基地间可建立协同协作机制,共同承担培训任务。
医师参加住院医师规范化培训申请表
姓 名
性别
年龄
科室
政治面貌
文化程度
毕业学校
毕业时间
拟规培பைடு நூலகம்院
拟规培专业
拟规培时间
年度
执业类别
执业范围
身份证号
联系电话/邮箱
参加住院医师规范化培训的目的、计划、目标及承诺
目的：
计划（年度学习计划、专项技术学习计划等）：
目标（达到的技术水平、掌握的技术等）：
承诺：遵守医院及培训医院的相关规章制度，认真学习，按计划完成学习任务，掌握相应技术，学成回院后，积极开展新技术，促进医院学科发展，更好地为伤病员服务。
承诺人：
年月日
科室意见
负责人签名： 年 月 日
职能部门意见
负责人签名： 年 月 日
分管
院长意见
分管院长签名：年 月 日
科教科备案
年月日
市级三级甲等综合医院住院医师规范化培训报名申请表
学校或医院名称
专业
职称/职务
所获奖励
个人特长及爱好
所在学
校或单
位意见
签名（盖章）
年月日
报名申请人签名
签名日期
附件
XX市人民医院住院医师规范化培训报名申请表
姓名
性别
贴
一
寸
彩
照
年龄
民族
婚姻状况
籍贯
政治面貌
户口所在地
健康状况
身高
最高学历
学位
所学专业
英语等级
医师资格证
医师执业证
申请培训专业类别
专业类别第一志愿：第二志愿：
是否服从调剂专业：是否
毕业学校
毕业时间
身份证号
通讯邮箱
学习及工作经历（从高中写起）
住院医师规范化培训基地申报表
培训基地（医院）名称:
培训基地（医院）负责人:
职能部门负责人:
联系电话：
电子邮箱：
申请日期：
国家卫生计生委监制
填表说明
1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。
2.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。
3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
全科（全科医疗科）
0700
核医学科
2400
康复医学科
0800
放射肿瘤科（放疗科）
2500
外科
0900
医学遗传科（无）
2600
外科-神经外科方向（神经外科）
1000
预防医学科（预防保健科）
2700
外科-胸心外科方向（胸外科）
1100
口腔全科（口腔科）
2800
外科-泌尿外科方向（泌尿外科）
1200
口腔内科
预防医学科
2800
口腔全科
2900
口腔内科
3000
口腔颌面外科
3100
口腔修复科
3200
口腔正畸科
3300
口腔病理科
3400
口腔颌面影像科
表3-1专业基地（科室）基本情况表
专业基地名称：
住院医师规培申请表
联系电话： 联 系 人： □是 □ 否 起止时间
身份证号 电子邮箱：
联系电话：
是否有执业医师证 □有，执业范围
□无
所在学校或单位
学历/工作岗位
何时何地因何原
因受过何种奖励
或惩罚
培训 专科
第一：
第二：
Байду номын сангаас
第三：
志愿
是否服从调剂
是□
否□
个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。
附件 4-3
编号：
江西省住院医师规范化培训
（普通专科）
申 请 表
姓名 毕业学校 申请时间 规培医院
江西省卫生厅制
- 16 -
个人情况
姓名 身高 学历 毕业院校 健康状况
性别 体重 学位
血型
出生日期 民族 英语水平 毕业时间 既往病史
年月日
一寸 彩色 近照
政治面貌
婚姻状况
家庭住址
有何特长
本人联系 方式 家庭联系 方式 是否应届 毕业生
7.发表文章 □有（ 篇）/□无（对上述资料如不详实，培训基地有权拒收）
- 17 -
审核情况
培
训
该同志参加培训的普通专科：
基
地
所
在
单
位
审
核
单位负责人：
意
见
单
位
主
管
部
门
意
见
负责人：
单位盖章： 年月日
盖章 年月日
省 卫 生 厅 意 见
盖章 年月日
- 18 -
本人亲笔签名：
2019年住院医师规范化培训申请表【模板】
姓名
性别
年龄
二寸照片
（白色背景免冠）
身份证号
毕业院校
毕业年份
学历
毕业专业
学位
学位类型
学员类型
政治面貌
身高（CM）
体重（KG）
特长、级别
简历
从初中起始，包括担任的职务、获得奖励及奖学金情况（如果有）
初中：
高中：
大学：
硕士：
工作：
申报培训
基地
牡**市第二人民医院
申报专业
是否服从专业调剂
工作单位
家庭住址
是否执业
执业医师
资格证号
联系电话
邮箱
委派
单位
意见
院长签字：
单位公章
市（行署）
卫健委意见负责人签来自：单位公章培训
基地
意见
基地负责人签字：
单位公章
备注：社会生无需填写委派单位意见及市（行署）卫健委意见。
2016年西藏藏医住院医师规范化培训申请表
藏医住院医师规范化培训
申 请 表
姓 名： _______________ 所在单位：_______________ 申请时间：_______________
西藏⾃治区藏医药管理局
2016年10⽉ 申请⼈个⼈信息
姓 名 性 别 （2⼨免冠照⽚)
出⽣⽇期 政治⾯貌 民 族 ⾝份证号 学历/学位 专 业
毕业院校 毕业时间 有何特长 健康状况
联系电话（⼿机号)
电⼦邮箱
学习和⼯作经历
（从⾼中开始
填写)
所在单位意见
单位负责⼈： 单位签章 年 ⽉ ⽇地市卫⽣局审核
意见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇培训基地审核意
见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇⾃治区藏医药管
理局意见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇
备注：此申请表由申请⼈本⼈填写，并所在单位签署意见后上报地市卫⽣局（含电⼦版)，地市审核后报培训基地。
医院住院医师规范化培训基地年度考核表
医院住院医师规范化培训基地年度考核表
培训医院：培训基地：
2.以总分100分计。
其中等级分为优秀（>90分）合格（71-90分）基本合格（60-69分）不合格（＜60 分）
3.年度考核结果为优秀的基地，医院根据分数从高到低评选出优秀住院医师规范化培训基地3个/年（奖励2000元/基地）。
年度考核为不合格，处罚基地管理与考核小组1500元/基地。
连续2年年度考核为基本合格基地，处罚基地管理与考核小组1000元/基地。
连续2年年度考核为不合格或连续3年年度考核为基本合格基地，取消基地规培资格。
住院医师培训基地自评表模板
医院名称：__________________ 填表日期：年月联系人：____________________住院医师培训基地自评表（模板）皮肤性病科联合医院名称：__________________________________ B 主管部门：______________________________________________ __________ 联系电话：______________________________________ 医师培训基地自评责任承诺书为了保证住院医师培训工作的顺利开展，真实反映申报基地的客观状况，本住院医师培训指导委员会特作如下承诺：一、本住院医师指导委员会组织相关专家，对该住院医师培训基地进行了认真细致地评审。
二、在自评表及附表中填写的数据真实可靠，在自评情况中所填写的情况符合医院和该住院医师培训基地的实际情况。
三、指导医师的学历证书、职称证书、聘用证书及相关证明材料真实有效。
四、本住院医师培训指导委员会愿意自觉接受省卫生厅、省毕教委及社会各界的监督。
五、本住院医师培训指导委员会对自评表中所填写的数据和自评情况负责，愿为自评结果承担一切责任。
住院医师指导委员会主任：公章：年月日皮肤性病科住院医师培训基地自评表填表说明一、本表由医院住院培训指导委员会组织自评后填写。
二、本表分两个方面：“皮肤性病科住院医师培训基地自评表一（必备条件）”和“皮肤性病科住院医师培训基地自评表二（招生规模核定）”。
（一）皮肤性病科住院医师培训基地自评表一“疾病种类”“医疗设备”“科室规模”“相关科室”“人员配备”“检查种类”完全符合标准为达标。
（二）皮肤性病科住院医师培训基地自评表二根据日门诊量、收治病人数、指导医师数和总床位数等对招生规模进行综合评定。
三、统计数据为近三年的平均数。
四、在“达标/不达标”栏中达标划J,不达标划X。
皮肤性病科住院医师培训基地自评表一（必备条件）房、学术报告等业务活动的能力并坚持执行;2.医师系列中具有中级专业技术职务以上人员不少于6人，专业技术职务的临床医师不少于3名。
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住院医师规范化培训基地申报表
医院名称（盖章）
医院负责人
职能部门负责人
联系电话
E-mail：
申请日期
国家卫生计生委监制
填表说明
1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。
2.培训基地申报专业目录详见表1。
3.申请表填写要求
（1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。
（3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表2-3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。
（6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。
并经过医院审核、盖章后有效。
（8）表格填写不够的均可另附页。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
5.协同医院基本情况：请填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。
6.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，附页填写相关内容。
表1 申报专业目录
表2-1 培训基地基本情况表
表2-2 培训基地基本情况表
表2-3 培训基地基本情况表
表2-3 培训基地基本情况表续表
注：1.该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
2.培训总容量是指该专业一个培训周期（3年）内最大的培训承载能力。
表3-1 专业基地基本条件
注：该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
表3-2 专业基地基本情况表
表3-3 专业基地基本情况表
表4-1 专业基地师资基本情况表1.指导医师情况
表4-2 专业基地师资基本情况表
表5 住院医师规范化培训专业基地自评报告（可另附页）
表6 主管部门审查、认定与审核意见。