第十一章心血管系统的处理

70-100mmHg 800-1200dynes-s/cm5 50-250dynes-s/cm5 45－75mg-M/beat/ m 2
正常心脏能较好估计左心充盈压 （ 3，4）。通常， CVP 超过 15－ 18mmHg 时需要使用正性肌力
药物。如果有其他低心输出量综合症迹象，放置
Swan-Ganz 导管可以对此作更客观的评估。
2． 后负荷 是指收缩期左室壁的张力， 它取决于前负荷 （ Laplace,s 定律： 直径与室壁张
力相关）和体循环阻力（ SVR ）。心脏在等容收缩期后必须克服 SVR 才能射血。 SVR 可以
通过 Swan-Ganz 导管测量数据而计算出来（表 11.1）。应当记住，计算 SVR 的公式是以心
输出量而不是心脏指数为基础的，因此，心脏指数相同情况下，个子小者
SBiblioteka BaiduR 大。使用血
管扩张剂可降低 SVR，增加搏出量，通常需要同时补充容量和使用正性肌力药物。
3． 心肌收缩力 是在前后负荷一定的情况下心肌内在的收缩力量。增加前负荷或心率、
I 、 基本原则
心脏手术后处理的重要概念包括心输出量、组织氧耗和心肌供氧和耗氧的比例等。应 当设法使心排指数大于 2.2L/min/m 2，保持理想的混合静脉血氧饱和度，同时保持理想的氧
供需比例。
A ． 心输出量 取决于搏出量和心率（心输出量＝搏出量
x 心率）。搏出量等于左室舒张
末期容积（ LVEDV ）减去收缩末期容积（ LVESV ）。搏出量决定于前负荷、后负荷和心肌收
缩力。
1． 前负荷 是指左室舒张末期心肌纤维长度或舒张末期容积， 最准确的评估方法是二维
超声， 可以提供实时的心室大小图像和心动周期中的功能状况。
但是， 评估左室容量状况更
常用的方法是测量左心的充盈压力，包括肺动脉舒张压（
PAD）、肺毛细动脉楔压（ PCWP）
和左房压（ LAP ）。PCWP 通过 Swan-Ganz 导管或肺动脉导管测量， LAP 通过直接放置于左
PAD 有可能会过高估计左室的实际容量。 b. 术后早期应当慎重解释充盈压 （1，2 ）。术后早期 PAD 和 PCWP 与 LVEDV 的相关性
较差，这是因为体外循环术后和使用心脏停搏液心肌存在水肿，
其顺应性发生了改变。 另外，
体外循环术中炎症介质的释放和血液制品的使用可导致肺血管阻力（
PVR ）增加。
性。因为电流主要经血流和细胞外液传导， 因此， 身体阻抗的时间变化与血液动力学改变相 关，从而反映搏出量 （11）。脉搏心输出量仪是通过动脉压力波形的能量计算出心输出量的装 置（ 12，13）。动脉血流过一个锂感受器， 仪器可计算出搏出量和心输出量。上述各种技术可提
供心输出量数据，与 Swan-Ganz 技术采用的热稀释法所得结果相近。
心房内的导管测量。充盈压与容量之间的关系决定于心室的顺应性。
a. 一般来讲，测量的位置离左室越近，与 LVEDP 相关性越好，因此，相关程度依次 为 LAP 、PCWP 和 PAD。PAD 总体上与 PCWP 相关，但既往有肺动脉高压或肺部本身有病 变时， PAD 显得更高，这类病人跨肺动脉压力增加（ PA 减去 PCWP），在这种情况下，用
c. 高血压病或主动脉瓣狭窄导致心肌肥厚和僵硬， 这类患者术后为了保持充分的心室 充盈，需要较高的充盈压力。相反，扩张的、容量负荷过重的心脏顺应性高，较低的压力即 可使 LVEDV 保持较高水平。
d. 对于心脏功能相对正常的患者，许多中心不使用
Swan-Ganz 导管，而是根据中心
静脉压（ CVP ）评估前负荷。尽管在有病变的心脏使用这种方法评估前负荷不够精确，但对
头可测量到温度变化的情况， 据此计算出心输出量。 持续心输出量导管常用于非体外循环手
术，能够对心输出量提供实时评估 （6 ）。
b. 其他可用于测量心输出量的方法包括食道多普勒、
（7
经胸生理阻抗和脉搏波形分析
－13）。食道多普勒提供多普勒流量速度波形，包含了血流时间和峰速度，用这些指标可对左
心室收缩力、 充盈压力和体循环阻力进行分析 （图 7.2）。生理阻抗法测量人体对电流的阻抗
正常值
CO=SV × HR CI=CO/BSA 每搏量（ SV） SV=CO(L/min) × 1000(mL/L)/ HR
4－8 L/min 2.2-4.0 L/min/m 2
60－100 mL/beat (1 mL/kg/beat)
每搏指数（ SVI ） SVI=SV/BSA 平均动脉压（ MAP ）
第十一章 心血管系统的处理
心脏手术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态。
理想的心功能可保证其他脏
器的充分灌注和供氧， 有助于术后顺利恢复。 即便是暂时性的心功能不全也可能引起其他器
官功能障碍， 导致潜在的致命性并发症。 本章阐述了心血管系统处理的基本知识， 综述了对
低心输出量综合症、高血压和导致心功能损害的心律紊乱等各方面的评估和处理方法。
降低后负荷、或使用正性肌力药物可增加心肌收缩力
（ 5）。通常用射血分数来评估心肌收缩
力，最好的方法是用心脏超声。 但是， 通常根据分析心输出量和充盈压力才能充分评价心脏
功能状态。
a. 实施心脏手术的患者，用 Swan-Ganz 导管和床旁计算机，采用热稀释法得到心输 出量指标。其方法是经 Swan-Ganz 导管的 CVP 开口注入一定量的容量，导管尖端的温度探
33－47 mL/beat/m 2
MAP=DP+ （SP-DP） /3 体血管阻力（ SVR ） SVR=(MAP-CVP)/CO × 80 肺血管阻力（ PVR ） PVR=(PAP-PCWP)/CO × 80 左心室每搏功率指数（ LVSWI ） LVSWI ＝ SVI ×（ MAP － PCWP）× 0.0136
4． 心输出量低并不一定表明心脏功能受损，这种状况可能与心率缓慢、血容量不足、
心腔小而僵硬等因素有关。 相反， 满意的心输出量可能伴随有显著的心室功能障碍，
见于左
室扩大， 特别是存在明显的心动过速的情况。 因此， 处理低心排时应当对前述诸多方面加以
考虑，并据此作出正确的处理。
表 11.1 血流动力学公式 公式 心输出量（ CO）和心指数（ CI ）